FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Ns.Dewi Kristina Simaga,S.Kep Waktu :
Kode Unit : Tempat :

Judul Unit :

NO Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*

Elemen Kriteria Unjuk
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
7 Mengukur 7.1 Pasien dan - V - -
tanda vital alat disiapkan 7.1.1 meyebutkan
pasien yang akan
dilakukan
pengukuran tanda
vital dan persiapan
alat mengukur
tanda -tanda vital
( P)

V - - -
7.1.2 menyiapkan
persiapan alat
pengukuran tanda-
tanda vital (K)

V - - -
7.1.3 menunjukkan
perilaku dalam
daftar persiapan
alat mengukur
tanda –tanda vital
(S)

7.2.1 Menjelaskan - - V -
7.2 Pengukuran prosedur
tanda-tanda vital pelaksanaan
dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital
(P)
. 7.2.2.Melakukan V - - V
pengukuran tanda
vital (K)

V
7.2.3 menunjukkan
perilaku dalam
melakukan
pengukuran tanda-
tanda vital (S
 NO Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*
Elemen Kriteria Unjuk
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK

7.3 Tindakan 7.3.1 menganalisa - V - -

dievaluasi hasil
pengukuran
tanda-tanda
vital (P)

7.3.2.melakukan V - - -
evaluasi
terhadap hasil
pengukuran
tanda vital sign
yang
menyimpang
(K)
7.3.3. menunjukkan V - - -
perilaku dalam
pengukuran
tanda-tanda
vital (s)

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _________________________ _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________