PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jalan Prof. Moh. Yamin, SH. No. 65 Telp. (0376) 21206-21208 Selong 83612

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH / MADRASAH MURNI
SD/MI TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini Senin Tanggal 14 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas
bertempat di Dinas Dikpora Kab. Lombok Timur telah dilakukan serah terima Daftar Nilai Sekolah /
Madrasah Murni Tahun Pelajaran 2014/2015, antara :

1. Nama : DRS. M. ZAINI

NIP : 19641231 199703 1 293
Jabatan : Kabid Dikpora Dinas Dikpora Kab. Lotim
Alamat : Selong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : HJ. BAIQ SARWANI, S.Pd.SD

NIP : 19631231 198403 2 175
Jabatan : Kepala SDN 2 Selaparang
Alamat : Selaparang Kec. Suela
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PPIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA Daftar Nilai Sekolah / Madrasah Murni
Tahun Pelajaran 2014/2015, sebanyak = 2 lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan saksi dengan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang Menyerahkan

HJ. BAIQ SARWANI, S.Pd.SD Drs. M. ZAINI

NIP. 19631231 198403 2 175 NIP. 19641231 199703 1 293

Saksi-saksi:

1. Tanda tangan 2. Tanda tangan

Nama : L. ZUHROQ WARDI Nama : ABDL GANI ARSYADI

NIP : 19750806 200003 1 006 NIP : 19740427 199606 1 001
Jabatan : STAF DIKDAS Jabatan : Guru