Lembar Pernyataan Orisinalitas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahi-+r :
Alamat :
NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul :

“……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………….”
Merupakan hasil karya sendiri, original milik sendiri, bukan milik orang lain, tidak
menjiplak/mencontek karya orang lain. Dan karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam
perlombaan sejenis. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh panitia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya
terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai
peserta maupun pemenang.

Jakarta, 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………..