UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA (UNU) PURWOKERTO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jl. Sultan Agung No 42, Karangklesem, Purwokerto Selatan, Purwokerto, Jawa Tengah, 53144
Telp/Faks. (0281) 6841836; e-mail: unupurwokerto@gmail.com; website: http://www.unupurwokerto.ac.id

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Warsono
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 9 Mei 1962
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dk. Ciawi RT.5/RW.3 Cibentang, Bantarkawung

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : Wulan
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 6 Juli 2000
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Program Studi/ Fakultas : Manajemen
Alamat : Dk. Ciawi RT.5/RW.3 Cibentang, Bantarkawung

Menyatakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan ijin untuk mengikuti KKN Reguler
(Posdaya) UNU Purwokerto Tahun 2022.

Demikian surat ijin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cibentang, 13 Juni 2022

Saya yang membuat pernyataan

(WARSONO)