FORMULIR PEMBERIAN OBAT

RUMAH SAKIT Tk. IV. 16.07.01 TERNATE

Ruangan/ Kelas :
Nama Pasien : Tgl. Masuk RS : Alamat :
No. RM : Tgl. Keluar RS : Jenis Kelamin :
No. Bed : Tgl. Lahir : Cara Bayar :
       
Rute P S S P S S P S S P S S
Nama Obat Dosis Pemberian i i o M i i o M i i o M i i o M
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

NAMA PERAWAT PEMBAWA RESEP                                  

PARAF                                  
NAMA PERAWAT PENERIMA OBAT                                  
PARAF                                  
NAMA PETUGAS FARMASI                                  
PARAF