SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. SIPA :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan obat jadi prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No. Telp. :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Kandungan Bentuk & Kekuatan Jumlah (Angka & Huruf) Satuan
     
           
           
           
           
           
           
           
           
           
Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama sarana :
Alamat lengkap :
Nomor Izin :
Malang, ……………………………….. 20
Pemesan,