INFORMED CONSENT TINDAKAN SWAB PCR

Hari/Tanggal:
Swab Ke :
Nama Perusahaan :

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui syarat-syarat di bawah ini,
Nama / Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir:
Nomor Hp :
Alamat di Jambi :

1. Selama menunggu hasil swab PCR, pasien diwajibkan melakukan isolasi mandiri
dirumah
2. Seluruh hasil swab PCR akan di laporkan ke Dinas Kesehatan Kota Jambi
3. Bila pasien di daftarkan melalui perusahaan, hasil swab PCR akan kami laporkan
keperusahaan yang bersangkutan
4. Apabila hasil swab positive, pasien bersedia mengikuti protocol Kesehatan yang
dikeluarkan instansi terkait
5. Pasien yang melakukan PCR di atas jam 16:00 akan menerima hasil 1x24 jam
6. Hasil PCR dapat di akses melalui aplikasi “Peduli Lindungi” atau Whatsapp
(085208697290) Senin s/d Sabtu dengan cara mengirimkan bukti kwitansi
pembayaran sebelum jam 15:00

Jambi, 2022

(_________________)

*Note: Harap mengisi kolom KELUHAN dan RIWAYAT PERJALANAN

 Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease
(COVID-19)
Nama Fasyankes : RS Baiturrahim Tanggal Wawancara :
Swabber : Waktu Wawancara :
Asistant Swabber :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Alamat di JAMBI

Tempat Tanggal Lahir Jalan :

Rt :
No Identitas
(KTP / PASPOR) Desa/ kel :

Jalan : Kec. :

Rt :
Kab / kota :
Desa/ kel :
Alamat KTP Kec. :
Provinsi :
Kab / kota :

Provinsi :

Ibu Ayah Jenis Kelamin

Nama Orang Tua ( ) Laki-Laki ( ) Perempuan
Jumlah keluarga
Serumah
1. 5.
2. 6.
Nama Kelurga Serumah 3. 7.
4. 8.

No. Hp
TUJUAN
No. Hp Alternatif ( ) Pekerjaan ( ) Perjalanan

Berat Badan
Tinggi Badan
Golongan Darah
 C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Nasofaring Swab
2. Orofaring Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

Dalam 14 hari sebelum pemeriksaan, apakah YA TIDAK TIDAK TAHU

memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Tgl Tiba di
Negara Kota Tgl Perjalanan
Indonesia

Dalam 14 hari sebelum pemeriksaan apakah YA TIDAK TIDAK TAHU

memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal
Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di
Indonesia

YA TIDAK TIDAK TAHU

Dalam 14 hari sebelum pemeriksaan, apakah
memiliki riwayat tanggal ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki YA TIDAK TIDAK TAHU

kontak dengan kasus pasien konfirmasi covid-19
Hubungan Tgl Kontak Pertama
Alamat Tgl Kontak
Terakhir