Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Khoirunnisa
NIM : P1202211137
Tingkat / Semester :1/1
Agama : Islam
Alamat : Lingk. Kiring RT.06/RW.14, Kel. Gedongombo, Kec. Semanding, Kab.
Tuban

Nomor handphone : 083166455292


Setelah membaca Peraturaan tata tertib Asrama mahasiswa Poltekkes kemenkes Surabaya dan memahami, maka kami
menyatakan bersedia untuk mematuhinya.

Mengetahui / Menyetujui
Mahasiswa Orangtua/Wali

KHOIRUNNISA SUKARTINI

Anda mungkin juga menyukai