Nama : Khoirunnisa NIM : P1202211137 Tingkat / Semester :1/1 Agama : Islam Alamat : Lingk. Kiring RT.06/RW.14, Kel. Gedongombo, Kec. Semanding, Kab. Tuban
Nomor handphone : 083166455292
Setelah membaca Peraturaan tata tertib Asrama mahasiswa Poltekkes kemenkes Surabaya dan memahami, maka kami menyatakan bersedia untuk mematuhinya.