ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

E G2P1A0
DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DIRUANG ANGGREK II RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh :

IRVAN ADAM MALIK

222020010041

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. N G2P1A0
DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DIRUANG ANGGREK II RSUD RAA SOEWONDO PATI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 18-08-1994
Umur : 28 tahun 2 bulan 27 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Universitas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sugihan ½ winong, Pati, jawa tengah
Tanggal masuk RS : 06-11-2022 09:15:33
No RM : 308xxx
Diagnosa Medis : Post term infant, not heavy for gestational age
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E

Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sugihan ½ winong, Pati, jawa tengah
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan
No
Persalinan Kelamin Bayi Saat
Lahir
1. 2022 Spontan Dokter Perempuan 2900 hidup
kandungan
Pengalaman Menyusui : ya

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali pemeriksaan hamil
Pasien mengatakan 4 kali periksa di puskesmas sukolilo dan 1 kali USG.
2. Masalah Kehamilan
Pasien mengatakan tidak ada masalah kehamilan saat ini
D. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi
1. Jenis Persalinan
Spontan (Let.Kep) pada tanggal 18 oktober 2022 pukul 02.55
2. Jenis Kelamin Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
BB Bayi : 2900 gram
PB Bayi : 45 cm
LD Bayi : 29 cm
LK bayi : 30 cm
3. Perdarahan
Kala III : ± 100 cc
Kala IV : ± 80 cc
4. Masalah dalam persalinan
Tidak ada masalah selama persalinan
E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
a. Riwayat Mestruasi : teratur setiap bulan selama 7 hari
b. Riwayat perkawinan : 1 kali, 20 tahun
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan selama 12 tahun
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak mempunyai penyakit ahulu seperti DM, Hipertensi,Asma, Jantung
1) DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri
G: 2 P : 1 A:0
B. Keadaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis (GCS= 15, E4 M6 V5)
3. TTV : TD= 120/80 mmHg
N= 88 x/mnt
S= 36 ⁰C
RR=20x/mnt
C. Kepala & Leher
1. Kepala
Bentuk bulat, rambut hitam, permukaan rambut bersih
2. Wajah
Tidak ada pembengkakan
3. Mata
Simetris kanan kiri, sclera tidak ikterik dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
4. Hidung
Simetris kanan kiri, penciuman normal dan tidak terpasang oksigen.
5. Mulut
Tidak ada sianosis, tidak ada kelainan bibir, gigi berish dan tidak ada bau
mulut
6. Telinga
Simetris kanan kiri dan sedikit kotor, pendengaran pasien masih bagus
7. Leher
8. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada lesi
D. Dada
1. Paru – paru
I : simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak ada
 menggunakan alat bantu nafas, pergerakan rongga dada
normal

P : taktil premitus normal, tidak ada nyeri tekan

P : sonor
A : Ronchi (+)
2. Jantung
I : ikturs kordis
P : Teraba ikturs kordis teraba 4 cm di kiri
midclavikula

P : pembesaran jantung
A : garlopp
3. Payudara
Payudara terlihat membesar
4. Putting Susu
Putting susu terlihat menonjol, berwarna coklat tua
5. Pengeluaraan
ASI ASI
Keluar sedikit
6. Masalah Khusus
Tidak terdapat masalah khusus pada pasien
E. Abdomen
Inspeksi : membulat, linea terlihat, striae tampak sedikit, tidak ada
benjolan/massa.
Auskultasi : bising usus 21xm
Paslpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, diastasis retus abdominis 2 jari saat
kontraksi dan 5 jari saat rileks.
Perkusi : hypertimpani
F. Perineum dan Genitalia
1. Vagina
 Integritas Kulit : Integritas kulit pasien baik dan bersih tidak terdapat
edema
Edema : Tidak terdapat edema
Memar : Tidak terdapat memar pada genital pasien
Hematom: Tidak terdapat hematom pada pasien
2. Perineum
Perinemum pasien dalam keadaan utuh dan terdapat luka epistomi jahitan
Tanda REEDA R: kemerahan : ya
E : bengkak :
tidak

E : echimosis :
tidak

D : discharge :
tidak

A :
approximate : ya
Kebersihan : perineum dalam keadaan bersih
3. Lokia
Jumlah : ± 20 cc
Jenis/warna : warna merah (Lokia
Rubra) Konsistensi : Cair
4. Hemoroid
Pasien tidak terdapat hemoroid
5. Masalah Khusus
Pasien tidak terdpat masalah khusus
G. Ekstermitas
1. Ekstermitas
Atas : Terpasang Infus RL 20 Tpm dilengan bagian kanan
Bawah : tidak ada oedema, pergerakan terbatas akral hangat, tidak terdapat
varises
2. Masalah Khusus
Tidak terdapat masalah khusus pada pasien
H. Eliminasi
1. BAK
 Kebiasaan BAK : kebiasaan BAK pasien normal
BAK saat ini : pasien mengatakan baru 2x BAK setelah melahirkan,
BAK campur darah nifas (1000 cc), terpasang DC
2. BAB
Pasien belum BAB selama setelah persalinan
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola Tidur
Pasien mengatakan, setelah melahirkan kebiasaan tidur siang jarang.
Sehari sekitar 6-7 jam per hari
2. Keluhan ketidaknyamanan
Pasien tidak ada keluhan selama proses bersalin
J. Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat
mobilisasi
Pasien jalan
aktif
2. Latihan senam
Pasien tidak melakukan senam nifas
3. Masalah khusus
Tidak terdapat masalah khusus pada pasien
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi
Nafsu makan pasien baik. Makan 3x sehari
2. Asupan cairan
Asupan cairan pasien baik. Minum ± 1200cc /hari
3. Masalah khusus
Tidak terdapat masalah khusus pada pasien
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi Psikologi
Pasien merasa cemas karena ASI yang keluar hanya sedikit dan
belum lancar
2. Penerimaan terhadap bayi
Pasien sangat bahagia dan senang dengan kehadiran anak keduanya
 3. Masalah Khusus
Pasien tidak mempunyai masalah khusus dalam keadaan mental
M. Kemampuan Menyusui
Pasien sudah mengerti cara menyusui yang benar karena sudah pernah
menyusui pada anak pertama. Pasien cemas karena ASI yang keluar
hanya sedikit
N. Obat-obatan
Pasien tidak pernh meminum obat-obatan tanpa resep dokter, dan juga tidak
pernah mengkonsumsi jamu-jamuan.
O. Keadaan Umum Ibu
TTV = TD : 120/80 mmHg
N : 88
x/mnt S :
36 ⁰C
RR : 20 x/mnt
P. Jenis persalinan
Partus Spontan
Q. Proses Persalinan
Kala I : 6 Jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Plasenta lahir
lengkap
R. Komplikasi Persalinan Ibu
Pasien mengatakan tidak ada komplikasi selama persalinan pada ibu
maupun anak
S. Lamanya ketuban pacah
Ketuban Pecah Dini

2) KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

a. Lahir tanggal : 7 November 2022
b. Kelahiran :Tunggal
c. Tindakan Resusitasi : tidak ada tindakan resusitasi
 d. Plasenta
Berat : 2900 gram
Ukuran : 15 cm, tebal 2cm
Tali pusar : 40 cm
Kelainan :tidak terdapat kelainan pada plasenta

NILAI APGAR
TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2 1 5 10
mnt mnt mnt
Denyut Jantung Tidak ada >100 <100 2 2 2

Usaha Napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2 2

Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 2 2 2

fleksi sedikit
Reflex Tidak Gerakan sedikit Reaksi melawan 1 2 2
Bereaksi
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 1 2
kemerahan
Total 8 9 10

3) HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hema rutin 5 Diff

Haemoglobin 125 g/dl 12.0-15.0
Eritrosit 4.16 Jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit 35,0 % 36-47
Trombosit 346 10^3/ul 150-400
Leukosit 27.6 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil 80.0 % 50-70
Limfosit 7.6 % 20-40
Monosit 7.9 % 2-8
Eosinophil 0.0 % 2-4
Basophil 0.3 % 0-1
MCH 31.4 Pg 27.0-31.0
MCHC 36.7 g/Dl 33.0-37.0
MCV 85.4 fL 79.0-99.0
RDW 11.0 % 10.0-15.0
MPV 9.8 fL 6.5-11.0
PDW 10.4 fL 10.0-18.0
Netrofil absolut 23.2 10^3/ul
Limfosit absolut 2.2 10^3/ul
NLR 3.8
HbA1c 12.1 % 4.0-6.5

b. Terapi Medis

Nama Obat Dosis

Infus RL 20 tpm
Amoxilin (Oral) 3x 500 mg
Asam Mefenamat (oral) 3x 500 mg
Methylergometrin (Inj) 1x 0,2 mg

4. PERENCANAAN PULANG
- Edukasi cara breast care
- Cara memompa ASI
 5. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS (DS&DO) PROBLEM ETIOLOGI

JAM
1 Senin, 7 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen pencedera
Oktober 2022 di luka jalan lahir fisik (luka
06.00 DO : - pasien tampak episiotomi)
meringis
- P : luka jalan lahir
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : daerah perineum
S : skala 3
T : Nyeri saat
bergerak/berjalan
2 Senin 7 DS : Pasien mengatakan ASI Menyusui tidak Ketidakadekuatan
Oktober 2022 belum keluar efektif suplai ASI
Do : - ASI belum keluar
- Tidak ada
pembengkakan pada
payudara
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 88 x/m
S : 36°C
RR : 20 x/m

6. DIAGNOSA KEPERWATAN
a. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik (Luka Episiotomi)
b. Menyusui Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidakadekuatan Suplai ASI
 7. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/ Tanggal, DX Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
Jam (SLKI)
1. Senin, 7 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi
Oktober 2022 Berhubungan tindakan keperawatan skala nyeri
06.00 dengan agen selama 2x 24 jam 2. Ajarkan teknik
Pencedera Fisik diharapkan tingkat nyeri relaksasi
(Luka berkurang dengan kriteria 3. Kolaborasi
Episiotomi) hasil : pemberian
1. pasien tampak rileks analgetik
2. nyeri berkurang
3. pasien dapat
istirahat dan tidur
2. Senin, 7 Menyusui tidak Setelah dilakukan 1. Identifikasi
Oktober 2022 efektif tindakan keperawatan kesiapan dan
06.00 berbuhungan selama 2 x 24 jam kemampuan
dengan diharapkan suplai ASI menerima informasi
ketidakadekuatan meningkatkan dengan 2. Sedikan materi dan
suplai ASI kriteria hasil : media pankes
1. Pasien puas 3. Ajarkan
dengan kebutuhan perawatan payudara
menyusui postpartum
2. Kemampuan memberi (memerah ASI)
ASI meningkat
 8. IMPLEMENTASI
HARI/TGL DX IMPLEMTASI RESPON TTD
JAM KEP
Senin, 7 1. Mengidentifiksi sekala nyeri DS : pasien megatakan Renita
Oktoer 2022 nyeri pada jalan lahir
DO : P : luka jalan lahir
Q : seperti ditusuk-
Pukul 06:00 tusuk
WIB R : daerah perineum
S : skala 3
T : Nyeri saat
bergerak/berjalan
- Pasien tampak
meringis
Pukul 06:10 1 mengajarkan tehnik relaksasi DS : pasien mengatakan Renita
WIB bersedia diajarkan
Relaksasi
DO : pasien tampak
Kooperatif
.Pukul 07.00 1 Melaksankan advis dokter DS : pasien mengatakan di Renita
-Pemberian Amoxilin 500 mg beerikan obat Oral
(Oral) DO : pasien tampak
kooperatif
Senin, 7 2 Mengidentifikasi kesiapan DS : pasien mengatakan Renita
Oktober 2022 menerima informasi bersedia untuk diberikan
Pukul 09:00 Informasi
WIB DO : pasien tampak
kooperatif dan menerima
informasi dengan jelas
2 Menyediakan materi dan DS : - Renita
Pukul 09:15 media penkes DO : media siap
WIB
Pukul 10:30 2 Mengajarkan perawatan DS ; pasien menyatakan Renita
WIB payudara postpartum beredia untuk diajarkan
(memerah ASI) cara memerah ASI
dO ; pasien tampak
kooperatif

Selasa, 8 1. Mengidentifiksi sekala nyeri DS : pasien megatakan Renita

Oktoer 2022 nyeri pada jalan lahir
DO : P : luka jalan lahir
Q : seperti ditusuk-
Pukul 06:00 tusuk
WIB R : daerah perineum
S : skala 3
T : Nyeri saat
bergerak/berjalan
- Pasien tampak
meringis
Pukul 06:10 1 mengajarkan tehnik relaksasi DS : pasien mengatakan Renita
WIB bersedia diajarkan
Relaksasi
DO : pasien tampak
Kooperatif
.Pukul 07.00 1 Melaksankan advis dokter DS : pasien mengatakan di Renita
-Pemberian Amoxilin 500 mg beerikan obat Oral
(Oral) DO : pasien tampak
kooperatif
Selasa, 8 2 Mengidentifikasi kesiapan DS : pasien mengatakan Renita
Oktober 2022 menerima informasi bersedia untuk diberikan
Pukul 09:00 Informasi
WIB DO : pasien tampak
kooperatif dan menerima
informasi dengan jelas
2 Menyediakan materi dan DS : - Renita
Pukul 09:15 media penkes DO : media siap
WIB
pukul 10:30 2 Mengajarkan perawatan DS ; pasien menyatakan Renita
WIB
payudara postpartum beredia untuk diajarkan
(memerah ASI) cara memerah ASI
dO ; pasien tampak
kooperatif

9. EVALUASI
HARI/TGL DX KEP EVALUASI TTD
JAM
Selasa, 17 Nyeri Akut S: pasien mengatakan nyeri berkurang di Renita
Oktober 2022 Berhubungan jalan lahir
Pukul 06:00 Dengan Agen P : luka jalan lahir
WIB Pencedera Fisik Q : seperti ditusuk- tusuk
(Luka Episiotomi) R : daerah perineum
S : skala 2
T : Nyeri saat bergerak/berjalan
O: pasien tampak menahan nyeri saat
berjalan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Menyusui Tidak S: pasien mengatakan ASI keluar sedikit Renita
Rabu, 18 Efektif O: pasien tampak sudah menyusui
Oktober 2022 Berhubungan A: masalah teratasi
Pukul 10:00 Dengan P : hentikan intervensi
Ketidakadekuatan Pasien pulang
Suplai ASI