FORM PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NIK :
Nama :
Kelas :

Riwayat PTM pada Keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Hipertensi (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Hipertensi (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Penyakit Jantung (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Penyakit jantung (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

PPOK (Ya / Tidak / Tidak Tahu) PPOK (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
*) Coret yang tidak perlu
Tahun .............
Faktor Risiko Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Merokok
Kurang makan sayur dan buah
Kurang aktivitas fisik
Konsumsi minuman beralkohol
Stres
Berat badan (kg)
Tinggi badan (cm)
Indeks massa tubuh (kg/m2)
Lingkar perut (cm)
Tekanan darah Sistolik (mmHg)
Tekanan darah Diastolik (mmHg)
Gula darah puasa (mg/dL)
Gula darah sewaktu (mg/dL)
Kolesterol total (mg/dL)
Trigliserida (mg/dL)