PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Jl.RADJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com
Kode Pos 21184
CLINICAL PATHWAY
PENYAKIT MEMBRAN HYALIN / HYALINE MEMBRANE DISEASE (HMD)
Rumah Sakit Kelas C
………
No. RM : …
Nama
Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis
Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal
Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Tgl.Kelua
Masuk RS : ………………………. r : …………. Jam : ………..
Penyakit
Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit
Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling
and Surveillance Kode ICD :

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama PENYAKIT MEMBRAN HYALIN
 Penyakit Penyerta:
 …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Komplikasi:
 Atelektasis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gagal Napas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pneumothorax + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Radiologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Bedah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Mata + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 THT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Foto Thorax + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Shake test + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 BGA + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Kultur darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Tindakan:
 Intubasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Pemberian + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Surfactan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Oksigenasi sesuai + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
kondisi

Obat Obatan::
 Surfactan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ampicilin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Gentamicin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………


Pembiusan Umum Gas: ……………

 …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 ……………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
 ……………………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 ……………………
 ……………………

Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Kejang + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Demam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Tetanus D  Intubasi ……………….
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Pemberian surfaktan ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Oksigenasi ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal Napas ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Pneumonia aspirasi ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator Sepsis ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Tanggal

_____- -_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)