Malang, tanggal bulan tahun

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Pindah DPC PERSAGI

Yth.

Ketua DPC Persagi Kota Malang

Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : _______________________ (isi nama lengkap dan gelar)

No. KTA : _______________________

Pindah dari DPC : DPC Kota Malang

Asal Instansi : _______________________ (sebutkan nama instansi bekerja di Kota Malang)

Ke DPC : DPC Kota/Kabupaten _______________________

Alasan : Bekerja di _______________________ (sebutkan nama instansi bekerja di Kab/Kota tujuan)

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah DPC Persagi.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Scan ttd

( Nama Lengkap )