Formulir

BPJS BPJS
Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA

Bersama ini diajukan pembayaran Jaminan Hari Tua (JHT) dengan data sebagal berikut:
1. Nama pemohon sesuai identitas Guntur Renaldo
1810052504990005******************** **nsssnassna.Nama Wal '****"******""************************************

2. NIK (WNI) / No.Passport (WNA) nlso *.INwall *******"*********.***************************"'

3. Alamat lengkap Patoman, rUrw 001/003, Pagelaran
**isss*ouYan .snepssaasa Alamat Lengkap Wali *****''"***' ******"'*************"*"****"*****
Pringe
*******************"********************************

4. Nomor Telp/ HP 82269688474

**i*****nn************ . No. Tel pon Wali *******'**************************************

5. Hubungan dengan pekerja pekerja sendiri anak Alamat email Wali **"'****'**"'****'****''"*'"°"'******"*************

istri / suami
Uorang tua
. Data Wali perlu disi JIka penerima manfaat adalah anak di bawah umur 18 th
cucu kakek/nenek . Dokumen kelengkapan ditambah dengan surat keterangan perwalian & KTP Wali
saudara kandung mertua
penerima wasiat
6. Alamat email pemohon guntur.renaldo@gmail.com
7. NPWP 83.614.522.7-325.000
******"****""**********'"**°*******"*************""""***'***''"********
...(disikan dan dilampirkan jika ada)
8. Data pekerja
a. Nama sesuai identitas Guntur.Renald.. *****************"************* disibila pemohon adalah selain tenaga kerja)
b. NomorKartu Peserta 20083459923. . (dapat diisi lebih dari 1 jika peserta memiliki lebih dari 1 kartu)

***"******************"*********..**********************************************
C. Tempat / Tanggal lahir PalaresuK..../..4A.AP!I. ..... .....

d. Nama ibu kandung awlyah... ************.************************************************ **

e. Riwayat Pekerjaan
diisi bila pemohon adalah pekerja Penerima Upah)
No. Tahun Tahun
Nama Pemberi Kerja Alamat Pemberi Kera,
Masuk Keluar
2U19 2021 PT. TSM

f. Apakah saudara saat ini sedang bekerja atau memiliki

(dipilih bila pemohon adalah pekerja kerja sendiri)
usaha?
ya tidak
mengajukan pembayaran Jaminan Hari Tua karena (silahkan pilih salah satu)

SEBAB KLAIM
DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN
(Bukan Penerima Upah)
(Penerlma Upah)
(Pekerja Mlgran Indonesia)
Mencapai usia s6 tahun 2,3, 6, 18 1, 2, 3, 18 1, 2,3, 18
Meninggalkan wilayah RI (bagi WNA)
1,
1,2,5/7, 10, 11, 18 1,2,5/7, 10, 11, 18
Meninggalkan wilayah RI (bagi WNI) 1 , 2 , 5 / 7 , 11, 18 1.2, 5/7, 11, 18 1,2, 11, 18
Cacat total tetap |1,2,3,5, 12, 18 1, 2, 3, 5, 12, 18 3, 7, 12, 18
,2,
|Meninggal dunia 1 , 3 . 14, 15, 16, 17, 18 11,3, 14, 15, 16, 17, 181, 3, 14, 15, 16, 17, 18
Kepesertaan 10 tahun (Pengambllan Sebaglan 2,3,4/5, 18 1, 2. 3, 13 1, 2, 3, 18
10%)
IKepesertaan 10tahun (Pengambllan Sebaglan 2,3,4/5, 13, 18
30% untukPerumaham
V M e ngundurkan diri |1, 2, 3, 5, 18 , 2, 3, 5, 18 2, 3, 7, 18

Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/kontrak 1, 2, 3, 7/s/9, 18

1, 2, 3, 7, 18

|UPensiun sebelum 56th_

Dalam hal klaim JHT meninggal dunia:

Tanggal Kematian: dd-month yyyy

Dengan melampirkan dokumen pendukung sebagai berikut (mohon untuk dichecklist):
No Nama Dokumen No NamaDokumen_
K a r t u Peserta BPJS Ketenagakerjaan asli 10FC. Kartuljin Tinggal Terbatas (KITAS) WNA
1
dengan aslinya
11Surat pernyataan tidak bekerja di Indonesia lagi
2Fc. KTP (WNI) /Paspor (WNA) peserta dengan aslinya
WNA)/ingin beralih kewarganegaraan (WNI)
3Fc.Kartu Keluarga (WNI) dengan aslinya 12 |Suratketerangan cacat total tetap dari dokter
4 JFc. Keterangan masihaktif bekerja dariperusahaan dengan aslinya |13 |Dokumen kredit perumahan
Fc.Keterangan berhenti bekerja dari perusahaan dengan aslinya; Fc.KTP (WNI) / Paspor (WNA) ahli waris dengan
Jlatau pernyataantidakpunya aktivitasusaha untukBPU_ Jaslinya_
6 Fc. S.Ket. Mencapai Usia 56 Th dari perusahaan dengan aslinya 15 Fc. KK ahli waris (WNI) dengan aslinya
Fe. Perjanjian (kontrak) kerja/ Ket. Habis kontrak dengan aslinya; Fc. Akta kematian atau ket. Meninggal dari Rumah
atau Keterangan PHK dari perwaki lan pemerintah Ri/Pelaksana 16 |Sakit/Polisi/Kelurahan/instansi terkalt dengan
Jpenempatan/perusahaan TK untuk PM
Laslinya
PHK dari PHI
8 C . Penetapan 17 FC.Keterangan ahliwarisdengan aslinya
9 Fc. SK. Pensiun dengan aslinya 18 Fc. Buku rekening
Informasi Rekening Penerimaa
Nama Bank:...Mland!r.. Nama Pemilik Rek: Guntur. Renaldo. '*****************
No. Rek:.10Z0007645101..
INFORMASI DAN KETENTUAN
1. Klaim JHT tidak dipungut biaya.
2. Klaim JHT dapat diproses setelah pengisian formulir FS dan dokumen berkas diterimalengkap dan benar
3. Sesuai ketentuan perundangan,apabila saldo JHT secara akumulasi berjumlah lebih dari50Juta Rupiah akan dikenakan Pajak Final sebesar 5% dari keleblhan nya
4. Sesuai keten tu an perundangan, peserta yang sebelumnya pernah klaim JHTsebagian (10% atau 30%), maka pada saat pengambilan JHT penuh berikutinya akan dlkenakan Pajak Progres if apabila jarak pengambilan JHT ters ebut
lehih dari 74 hulan.

SPERNYATAAN
Berkaitan dengan butir3di atas,dalamhalpemohontidak mencantumkandan melampirkan NPWP makaakandikenakantarifpajak progresifyanglebihtingg 20%
e a l u i pers etuju an/pen and atan gan an formulir ini maka den gan ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya telah membaca dan memahami segala informasi yang tercan tum dalam formulir ini
2. INFORMASI DAN DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH BENAR, dan jika di kemudian hari tenyata terdapat hal-hal yang tid ak benar, maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak ters ebut di
atas serta bers edia untuk dituntut secara hukum.
Jakarta.0-Agustus.2021

Formulir dalam
bentuk fisik wajib ditandatangani Nama: Gunter.Renaldo..
Formulir elektronik cukup diberikan thickmark melalui aplikasi sebagai tanda persetujuan