PROPOSAL KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

LEMBAGA TK/PP/KB/SPS….
KOTA TEGAL TAHUN 2021

LEMBAGA TK/PP/KB/SPS……….
ALAMAT: ……….
TELP: ………..
EMAIL: …………
 DAFTAR ISI

1. Surat Permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal
2. Daftar Periksa Online
3. Pernyataan Kepala Lembaga
4. SK Pembentukan Tim Satgas COVID-19
5. MOU dengan Puskesmas terdekat
6. Kesepakatan dengan Komite (rapat yang membahas kesiapan sekolah untuk
melaksanakan PTM dilampiri undangan rapat, daftar hadir rapat, notulen rapat, berita
acara hasil rapat, surat kesepakatan antara lembaga dan komite untuk melaksanakan
PTM bermaterai)
7. Surat Pernyataan kesediaan orang tua murid untuk melaksanakan PTM
8. Banner Prokes dan Pencegahan Covid
9. Data Kesehatan Siswa (penyakit bawaan: asma, jantung, diabetes, hipertensi)
10. Data kesehatan Guru dan Tenaga Kependidikan
11. Data Vaksin Guru
12. Lampiran
 KOP

Tegal, ....... September 2021

Kepada
Nomor :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa
Lampiran : -
Kota Tegal
Hal : Permohonan Untuk
Di
Melaksanakan Pembelajaran
TEGAL
Tatap Muka

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
jabatan :
Lembaga :
Alamat :

Mengajukan Permohonan untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap

Muka. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Daftar periksa online
2. Surat pernyataan Kepala Lembaga
3. SK Pembentukan Tim Satgas Covid-19
4. Surat MOU dengan Puskesmas
5. Kesepakatan dengan Komite
6. Surat Pernyataan Kesediaan Orang Tua Murid untuk
melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka
7. Data Kesehatan Siswa
8. Data Kesehatan Guru dan Tenaga Kependidikan
9. Data Vaksin Guru dan Tenaga Kependidikan
10. Lampiran-lampiran lainnya

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas pertimbangan Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Kepala Lembaga PP/KB......

(.............................)
1. DAFTAR PERIKSA ONLINE
A. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan
1) Toilet atau kamar mandi bersih

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

FOTO/
DOKUMENTASI

2) Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer)

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

FOTO/
DOKUMENTASI

3) Disinfektan

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

FOTO/
DOKUMENTASI

B. Ketersediaan fasilitas kesehatan

1) Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, "seperti" "Puskesmas",
"klinik", "rumah" "sakit", dan lainnya

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN MOU TERLAMPIR

 2) Menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik disabilitas rungu

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

FOTO/
DOKUMENTASI

3) Thermogun (pengukur suhu tubuh)

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

FOTO/
DOKUMENTASI

C. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
1) Data warga satuan pendidikan yang memiliki memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN TERLAMPIR

2) Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang

memungkinkan penerapan jaga jarak

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN TERLAMPIR

3) Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA
KUNING, "ORANYE", MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN TERLAMPIR
 4) Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN TERLAMPIR

D. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan protokol

kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan

TERSEDIA √
TIDAK TERSEDIA

*DOKUMEN TERLAMPIR
 KOP LEMBAGA
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN YANG MEMILIKI KONDISI MEDIS
COMORBID YANG TIDAK TERKONTROL

NO NAMA KELAS JENIS KETERANGAN

KOMORBID

NIHIL

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
 KOP LEMBAGA
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN TIDAK MEMILIKI AKSES TRANSPORTASI
MEMUNGKINKAN PENERAPAN JAGA JARAK (YANG MENGGUNAKAN
TRANSPORTASI UMUM)

NO NAMA KELAS ALAMAT KETERANGAN

NIHIL

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
 KOP LEMBAGA
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN YANG MEMILIKI RIWAYAT PERJALANAN
DARI ZONA KUNING, "ORANYE", MERAH DAN BELUM MENYELESAIKAN
ISOLASI MANDIRI SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI

NO NAMA KELAS ALAMAT KONDISI

NIHIL

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
 KOP LEMBAGA
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN YANG MEMILIKI RIWAYAT KONTAK
DENGAN ORANG TERKONFIRMASI POSITIF COVID-19 DAN BELUM
MENYELESAIKAN ISOLASI MANDIRI SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI

NO NAMA KELAS ALAMAT KONDISI

NIHIL

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
2. PERNYATAAN KEPALA LEMBAGA

KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………………
Lembaga : …………………………………………………………………………
Alamat Lembaga : …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya SIAP MELAKSANAKAN PTM ( Pembelajaran Tatap

Muka ) tahun 2021, besar harapan kami semoga pandemi Covid-19 segera berakhir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tegal. September 2021

Kepala …………………..

(………………………….)
3. SK PEMBENTUKAN TIM SATGAS COVID-19

KOP LEMBAGA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PP/KB ……
NOMOR : ……………
Tentang
PENGANGKATAN TIM SATGAS PENANGANAN COVID-19
PP/KB ………… TAHUN 2020

KEPALA PP/KB ………

Menimbang : 1. Bahwa untuk Pelaksanaan dan Pencegahan Pandemi

Covid-19 di PP/KB …. Perlu dibentuk Tim Satgas
Penanganan Covid-19 PP/KB……. dengan Surat
Keputusan.
2. Bahwa yang namanya tercantum dalam daftar lampiran
keputusan ini, dipandang mampu untuk ditunjuk sebagai
Tim Satgas Penanganan Covid-19 di PP/KB ……..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2013 Tentang Sistem

Pendidikan Nasional
2. Permendikbud Nomor 137 Tahun 2014 Tentang Standar
Pendidikan Anak Usia Dini
3. Permendikbud Nomor 146 Tahun 2014 Tentang
Kurikulum PAUD
4. SKB 4 Menteri Nomor 01/KB/2020 Nomor 516 Tahun
2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran
Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik
2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid 19)
5. Surat Edaran Kemdikbud Nomor 15 Tahun 2020 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Belajar dari Rumah Dalam
Masa Darurat Penyebaran Coronnna Virus Covid 19
6. Surat Edaran No.850/014 Tentang Perubahan Ke Empat
atas Surat Edaran Wali Kota Tegal No. 850/003 tanggal
26 Maret TAhun 2020 Perihal Perubahan Waktu
Pelaksanaan Sistem Kerja Aparatur Sipil Negara

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Menunjuk dan mengangkat yang namanya tercantum

dalam lampiran keputusan ini sebagai TIM SATGAS
Penanganan Covid-19 PP/KB …
KEDUA : Tugas dan Kewajiban:
1. Memastikan seluruh warga sekolah dalam keadaan
suhu badan yang normal.
2. Mengawasi dan mengingatkan seluruh warga sekolah
agar mentaati protokol kesehatan.
3. Menjaga lingkungan sekolah agar tetap bersih dan
sehat.

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam keputusan ini maka akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Tegal
Pada Tanggal : ………………….2020

Kepala PP/KB………

(…………………………..)
 LAMPIRAN : SK PENGANGKATAN TIM
SATGAS PENANGANAN COVID-19 PP/KB…..
NOMOR : ……………….
TANGGAL: ……………..

TIM SATGAS PENANGANAN COVID-19 PP/KB…….

KETUA : …………………….
SEKRETARIS : …………………….
ANGGOTA : ……………………. (TERDIRI DARI GURU DAN PERWAKILAN
KOMITE)

Kepala PP/KB………

(…………………………..)
4. MOU DENGAN PUSKESMAS TERDEKAT

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

KEPALA TK/KB/PP/SPS …………….
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAS …………….)
NOMOR: ……….
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA TRANSISI DAN KEBIASAAN BARU (NEW
NORMAL)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari …… tanggal …….. bulan …. tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala …………… yang berkedudukan di Kelurahan
….. Kecamatan …………… dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas ………..
Alamat :

Dalam hal ini dan atas nama Fasilitator Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di
Puskesmas …… Kecamatan …….. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di TK/KB/PP/SPS…………. untuk pelaksanaan pembelajaran tatap muka Tahun
Pelajaran 2021/2022

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan
ketentuan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Keputusan BersamaKementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19)

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan UPTD SPF SD Negeri Kalinyamat Wetan 1 sebagai area Wajib memakai
masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih,
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Dilaksanakannya disinfektikasi;

PASAL 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal …., …….. 2021 sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut: Kewajiban PIHAK
PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang
telahdilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian
Kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tegal
Tanggal : ……….

Kepala Puskesmas…… Kepala TK/KB/PP/SPS ….

(……………………….) (………………………….)

5. KESEPAKATAN DENGAN KOMITE (RAPAT YANG MEMBAHAS KESIAPAN

SEKOLAH UNTUK MELAKSANAKAN PTM DILAMPIRI UNDANGAN
RAPAT, DAFTAR HADIR RAPAT, NOTULEN RAPAT, BERITA ACARA
HASIL RAPAT, SURAT KESEPAKATAN ANTARA LEMBAGA DAN KOMITE
UNTUK MELAKSANAKAN PTM BERMATERAI)

KOP
Tegal, ……………… 2021

Kepada
Nomor : …………… Yth. 1. Dewan Guru
Perihal : Undangan 2. Ketua Komite PP/KB

D
i
TEGAL

Mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang akan

dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : ………………….
Waktu : ………………….
Tempat : ………………….
Acara : Rapat Persiapan Pembelajaran Tatap Muka
Tahun Pelajaran 2021/2022

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala PP / KB ….
 ……………………………..

DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN PTM
PP / KB ………..

Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Jam : …………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
Dst
.

Tegal, ……September 2021

Kepala PP / KB ….

……………………………..
 NOTULEN RAPAT

Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Jam : …………………..
Pemimpin rapat :…………………
Peserta : ………. Orang

Hasil rapat :
1. …………….
2. …………….
3. Dst
Notulis,

……….
 KOP LEMBAGA
BERITA ACARA

Pada hari ………. tanggal ……….bulan ……….. Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu.
Dari pukul ….. sampai dengan ….. bertempat di …………., telah dilaksanakan Rapat
Koordinasi Guru, Staf, dan Komite Sekolah yang dihadiri oleh kepala sekolah, guru, staf, dan
komite sekolah (daftar hadir terlampir). Agenda Rapat ini adalah pembahasan persiapan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM)

Bahwa dalam rapat tersebut menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:

1. Ketua komite sekolah, menyetujui diselenggarakannya Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) di ……….. dengan tetap menjalankan protokol kesehatan dengan tertib, serta
memastikan terkait jadwal jam belajar di sekolah.
2. Pembelajaran Tatap Muka (PTM) rencananya akan dilaksanakan dengan mekanisme
jadwal kehadiran bergantian, dan hanya dihadiri oleh 50% dari jumlah siswa tiap
kelas.
3. Kesiapan fasilitas sekolah dalam persiapan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) sudah baik.
4. Himbauan kepada orang tua siswa agar menyiapkan bekal makanan dan minuman
pribadi untuk setiap siswa agar siswa tidak membeli makanan dan minuman di
lingkungan sekolah. Serta menyiapkan hand sanitizer untuk digunakan secara pribadi.

Rincian hasil rapat tersebut dapat dijadikan bukti yang sah sebagai acuan untuk
dasar pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tegal, ………………. 2021

Mengetahui, Kepala TK/KB/PP/SPS……

(………………) (………………….)
 KOP LEMBAGA

SURAT KESEPAKATAN KEPALA SEKOLAH DENGAN KOMITE

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………..
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………..

Selaku komite SDN Kalinyamat Wetan 1

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Menerangkan bahwa kami sepakat TK/KB/PP/SPS ….. melaksanakan Pembelajaran Tatap

Muka (PTM) Tahun 2021 secara bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol
kesehatan sebagaimana arahan Pemerintah dan bersedia mengikuti jadwal pembelajarar yang
sudah diatur oleh pihak lembaga.

Demikian surat kesepakatan persetujuan ini kami buat semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tegal, …………….. 2021

Komite, Kepala TK/KB/PP/SPS …..

(………………..) (…………………………)
6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA MURID UNTUK
MELAKSANAKAN PTM

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA /WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NO. KTP : ……………………………………………..
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………..
No Telepon : ……………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………..

Selaku Orang tua/Wali dari,

Nama : ……………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Kelas : ……………………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………..

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di TK/PP/KB/SPS …………. secara bertahap selama masa transisi
dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah dan bersedia
mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak lembaga. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ……. September 2021

Orang tua/Wali,

(……………………………..)
7. BANNER PROKES DAN PENCEGAHAN COVID

FOTO/ DOKUMENTASI
8. DATA KESEHATAN SISWA (PENYAKIT BAWAAN: ASMA, JANTUNG,
DIABETES, HIPERTENSI)

DAFTAR PERIKSA KESEHATAN SISWA

TK/PP/KB/SPS …….

PENYAKIT BAWAAN
NO NAMA
ASMA JANTUNG DIABETES HIPERTENSI
1 XXX ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
dst

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
9. DATA KESEHATAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DAFTAR PERIKSA KESEHATAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TK/PP/KB/SPS …….

PENYAKIT BAWAAN
NO NAMA
ASMA JANTUNG DIABETES HIPERTENSI
1 XXX ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
dst

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
 10. DATA VAKSIN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DATA VAKSINASI COVID-19 GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TK/KB/PP/SPS……………….

VAKSIN
NO NAMA LENGKAP NIP ALASAN BELUM VAKSIN
SUDAH BELUM
1 √
2 √
3 √
4 √

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH,

(……………………..)
 LAMPIRAN

A. KETERSEDIAAN LAYANAN UKS (FOTO)

B. PENATAAN TEMPAT DUDUK GURU BERJARAK (FOTO)
C. PENATAAN RUANG KELAS DAN TEMPAT DUDUK SISWA BERJARAK (FOTO)
D. PENATAAN TITIK ANTAR-JEMPUT SISWA (FOTO)
E. KETERSEDIAAN AKSES INTERNET (FOTO)
F. SOP PTM DI MASA PANDEMI COVID-19 (DOKUMEN SOP)