PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iman Ashari

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 11 September 1994

Pendidikan : DIII Radiodiagnostik dan Radioterapi

Jabatan : Radiografer

Unit Kerja : Radiologi

Alamat : Perum Bakti Praja A1 No.1 RT/RW 003/037 Nagasari,

Karawang Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya kirimkan untuk pendataan tenaga ASN tahun 2022
ini adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/informasi/dokumen tersebut
tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya siap dikenakan sanksi sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 9 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 10.000

_________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243