DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT KAMAR OPERASI

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Jalan Pahlawan no 79

Madiun

DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

1
NOMOR KEP/ / VI / 2016 TANGGAL 11-06-2016
 KATA PENGANTAR

Ur Rekam Medis Rumah sakit TK.IV Madiun meruapkan bagian penting yang

mendukung seluruh kegiatan medis di Rumah Sakit,agar dapat mencerminkan visi

dan misi rumah sakit serta tak lepas dari falsafah instalasi Rekam Medis maka

dipandang sangat perlu untuk menyusun satu PEDOMAN PELAYANAN REKAM

MEDIS Rumkit TK.IV.Madiun.

Pedoman ini dibuat sebagai pegangan bagi setiap anggota yang bekerja di Ur

Rekam Medis Rumah Sakit TK.IV Madiun dalam melaksanakan tugasnya. Pedoman

ini juga berguna bagi pihak-pihak lain yang terkait dan bermitra kerja dengan

Instalasi Rekam Medis.

Pedoman ini menerangkan tata laksana dan uraian tugas di Instalasi Rekam Medis

serta merupakan petunjuk antar unit di Rumah Sakit TK.IV Madiun yang menyangkut

tugas rekam medis.

Dalam perjalanan waktu,sesuai dengan perkembangan situasi dan kondisi Rumah

sakit,maka buku ini akan direvisi lebih lanjut sehingga akan selalu berkembang

kearah yang lebih maju.

Instalasi Rekam Medis

2
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMKIT TK.IV. MADIUN

NAMA KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

Nurul Reni Wulandari

Tur Rekam Medis
07 Juni 2016

Erna Rumdani
Paur Tuud

Lettu Ckm (K) 08 Juni 2016

dr. Setia Dewi

Karumkit
Mayor Ckm (K) NRP 11 Juni 2016
11010029520576

3
DAFTAR ISI

4
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN,

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya memberikan pendidikan pasien dan

keluarga dalam pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu
dan mengutamakan keselamatan pasien;
2. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Pedoman
Pelayanan Rekam Medis Pasien di Rumkit Tk. IV Madiun
3. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumkit Tk. IV Madiun
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor

5
 HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN DI RUMKIT
TK. IV MADIUN

Kedua : Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun

sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun
sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua wajib dijadikan
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di
Rumkit Tk. IV Madiun.
Keempat : Pedoman ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan

Ditetapkan di Madiun

Pada tanggal : 01 Juni 2016

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

BAB I

dr. Setia Dewi

6
Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam

medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada

dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal dewa Thoth Ahli

pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala

iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat- obatan penyakit mata dan kebidanan).

Imhoted adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman

piramid 3.000- 2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri

serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod

seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang

berisi 43 kasus pembedahan)

Papyrus ini selama berabad- berabad menghilang dan baru ditemukan pada

abad XIX oleh seorang berkebangsaan inggris bernama Edwin Smith, hingga

kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New

York Academy Of Medicine USA.

Lembaran Papyrus lain ditemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis

sejak tahun 1550 SM, ynag kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman

bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II Papyrus ini berada di University Of Leipzing. Di

Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasu yang cermat

mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

7
 Pada zaman Yunani dikenal Aesculaplius yang dianggap sebagai dewa

kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai

sebagai simbol ilmu kedokteran yang diseluruh dunia. Aesculapius melakukan

praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung

Pama Zeus.

Ilmu kedoteran di Yunani disebarkan oleh seluh dokter yang disebut

Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134). Selain kuil

tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secret Grove) atau disebelah Barat

Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang kini disebut sebagai Bapak Ilmu

Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara

mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulistentang

pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini

dianggap benar. Hasil pemeriksaan paiennya (rekam medis) diaarkan pada Putra

Hipocrates Thesalius, Racon dan Dexxipius yang kini masih dapat dibaca oleh para

dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya

sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma

adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri

(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa

sakit yang diakibatkan serangan malang ginjal. Di zaman ini telah mempunyai

majalah kedokteran bernama Romana Acta Diuma.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah skait (Hospital) atau

Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tami) adalah Santo Jerome. Istilah

8
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang diirikan oleh

Pabiola di Roma Tahun 390.

Pda zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya menncapai 3 abad pertama

walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada

zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu- satunya pekerjaan

rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno)

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan

Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pebcipa dari

prophylaxis. Buku Leveticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh

benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi dan

cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter- dokter yang beragama islam dan praktek di

rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazez) antara lain 665 – 925

SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan

penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama

yang membahans penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertman yang

menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudia Ibnu Sina (Avicena) hidup 980- 1037 M yang bekerja berdasarkan

tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber- sumber kedokteran lainnya

yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klini yang baik.

Rumah sakit ST Bartholomeus di London merintis hal= hal yang harus

dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai

membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada

tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah

sakit ini masiih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yng pernah diraat di

9
tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini

mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus

penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas

usaha- usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514- 1554, adalah seorang berkebangsaan

Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang

kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja khatolik.

Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat.

Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal dijumpainya. Hasil rekam

medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi

profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST

Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas

segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi

medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik

pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka kematian).

Pada abad XVII benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah

sakit Pennsylavania di Philadepia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873

dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1971 Rumah Sakit ew York dibuka, pada tahun 1793 register pasien

dikerjakan. Tahun 18662 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun

1914 istilah- istilah kepenyakitan baru apat diterangkan.

10
 Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki

rekam medis daan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai di instrusikan bahwa pasien

dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasion.

Tahun 1895- 1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari

Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record

pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat secara khusus pada beberapa

rumah saki, perkumpulan ikatan dokter/ rumah sakit i negara- negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan

diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk

perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokte

kebangsan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Asociation ke 56

membacakan naskahnya : “Aclinical Chart For The Record of Patient in Small

Hospital“ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit

23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang

lengkap isisnya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutny :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 bbuah sekolah terdapat 1000 lulusan.

c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.

d. Tahun 1941 Austalia membuat sekolah Rekam Medis oleh seorang ahli RM

dari America ynag bernama Ny. Huffman, di Syney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya

tulisan- tulisan serta catatan mengenai penyakit seseoang sehingga harus disusun

11
dengan sebaik- baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam

medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukkan

kegiatan pencatatan., hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik

atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantng pada selera pimpinan

masing- masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan No. 10 tahun 1960 kepada semua petugas

kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam

medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatann RI

No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagui rumah sakit menyangkut kewajiban untuk

menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :

a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan yang telalh ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan- peraturan tersebut adalah agar di institusi

kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan

dengan baik. Pada tahun 1972- 1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan

sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkees No. 269/MENKES/PER/III/2008

tentang rekam medis/ medical record yang merupakan semua tenaga medis dan

para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis haru

melaksanakannya.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 menyempurnakan permenkes

sebelumnya sebagai dasar Rekam Medis di RS.

12
 Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi

perkembangan akan kebutuhan mengantisipasi perkembangan pelayanan IPTEK

dilakukan penyempurnaan petunujuk tentang rekam medis rumah sakit.

1.2 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumkit TK. IV Madiun meliputi

managemen rekam medis dan admisision & registrasi.

1.3 Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh

dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan

kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobtan

sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses peayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun

perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang

akan dijadikan dasar di daam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien

yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan

dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR)

1.4 Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukanan arti

dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartukan sebgai “keterangan baik

tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,

13
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dirawat inap. Rwat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-

akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau

dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya

sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala

informasi menyangkut seeorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tibdakan medis

lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang dayang ke rumah sakit dalam

hal ini ke datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya

merupakan salh satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam meids.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses keggiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yng meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

1.5 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit TK. IV

Madiun tanpa didukung suatu sistem pengolaan rekam medis yang baik dan benar,

14
mustahil tertib administrasi Rumah Sakit TK. IV Madiun akan berhasil sebagaimana

yang diharapkan sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang

menentukan di dalam upaya peklayanan kesehatabn di rumah sakit.

1.6 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

- Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

- Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakn pengobatan/

perwatab yang harus diberikan kepada seorang pasien.

- Aspek Hukum

Pengertian dari aspek hukum adalah aturan yang diberikan berkaitan

dengan pelayan Rumah Sakit terhadap pasien berdasarkan Undang-

Undang yang mempunyai tujuan dalam mengatur agar dalam

penyelenggaran RM dapat membverikan perlindungan hukum kepada

semua pihak yang terlibat baik kepada pasien tenaga medik maupun

institusi Rumah Sakit.

Penerapan prinsip kepemilikan RM di Rumah Sakit TK. IV Madiun telah

sesuai dengan peraturan Menteri Kesehtan RI NO. 269/

15
 MENKES/PER/III/2008 diman berkas RM bersifat Rahasia yang harus dijaga

kerahasiannya oleh seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah sakit,

dokter, perat, petugas RM dan petugas terkait lainnya.

Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi

informamsiyang ada dalam RM serta bertanggung jawab atas hilangnya

informasi, pemalsuan, maupun penggunaan yang tidak bertanggungjawab

terhadap keadan RM itu sendiri baik secara fisik maupun informasi di

dalamnya.

- Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetpkan biaya pembayaran

pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelaynan,

maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat

dipertanggungjawabkan.

- Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

- Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/ informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan

16
 pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, Informasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai bahan/ refernsi di bidang profesi si pemakai.

- Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam edis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai

bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Deangan melihat beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan

pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainynya yang ikut

ambil bagian di dalam memberikakn pelayanan, pengobatan, perawatn

kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk meencanakan pengobatan/ perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan

penyakit dan pengonbtan pasien berkunjung/ dirawat di RS.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi

terhadapt kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

17
 g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

pasien.

h. Menjadi summber ingatan yang harus di dokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.7 . Batasan Operasional

1.7.1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelanggaran rekam medis di Rumkit TK. IV Madiun yang

terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,

pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

1.7.2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rwat inap, rawat

jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

1.7.3. Admission

Adalah tempat penerimaan / pendaftaraan pasien rawat inap.

1.7.4. Registrasi

Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan.

1.7.5. Tracer

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di

pinjam.

1.7.6. ICD. X

18
 Adalah kepanjangan dari International Classification Of Disease Ten Revision

ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun

rawat inap.

1.7.7. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepaa pasien dimana isi kartu tersebut adalah

nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebt digunakan untuk

mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

1.7.8 Landasan Hukum

Instalasi Rekam Medis di Rumkit TK. IV Madiun adlah merupakan bagian

yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang- Undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963

No. 78)

3. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia

kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

5. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.

6. Surat Keputusan Menkes RI No. 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis

dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah

ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-

19
 peraturan tenang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat

menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

7. Kebijakan Rumkit TK. IV Madiun

a. Setiap pasien Rumkit TK.IV Madiun memiliki satu nomor rekam medis

b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan

dalam satu tempat.

c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dan rawat jalan (bagi pasien khusu)

dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.

e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan petugas rekam

medis.

f. Setiap pasien yang masuk ke Rumkit TK. IV Madiun dientry melalui

Admission/ TPPRI & TPPRJ

g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan

pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain haruss sesuai aturan dan

peminjaman harus mengisi register dan tanda tangan peminjam pada

waktu pengembalian.

h. Petugas Rawat Inap bertanggungjawab atas dokumen rekam medis

pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam ktu tidak lebiih dari 2 x 24

jam segera mengantar dan mengembalikan ke bagian Rekam Medis.

i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada

pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar

rekam medi yang sudah ditntukan, dilengkapi dengan tanda tangan/ paraf

dan inisial nama.

20
 j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertangggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.

k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam

Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga

kesehatan yang bersangkutan

l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang

telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupuhn internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada

lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

n. Instalasi Rekam Medis bertanggiung jab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasu pada kepuasan dan

kebutuhan pelanggan.

p. Instalasi Rekam Medis Rumkit TK.IV Madiun menerima kegiatan magang

mahasiswa terkait.

q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume

atau ringkasan perawtan pasien, hasil pemeriksaan dan riayat pelayanan

yang telah diberikan.

1.7.8. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam Medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri

Kesehatan 269/Menkes/PER/III/2008 yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil

2. Tidak ada penghapusan.

3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4. Tulisan jelas, terbaca.

21
 5. Ada tanda tangan dan nama petugas.

6. Ada tanggal dan aktu pemeriksaan tindakan.

7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/ RS

UMDIK/ MU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumkit TK. IV

Madiun adalah

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter sub spesialis yang

melayani pasien di Rumkit TK. IV Madiun.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumkit TK.IV Madiun.

3. Tenaga para medis perwatan dan non perawatn yang terlibat langsung

dalam pelaynan antara lain : perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga

Laboratorium Klink, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,

Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.

4. Dalam hal dokter ke luar negerti maka yang melakukan tindakan/ konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh

kepala Rumkit TK. IVMadiun.

1.8 Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Menteri Kesehatan 269/Menkes/PER/III/2008 bahwa kepemilikan dan

pemanfaatan Rekam Medis dijelaskan bahwa :

- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya kepala Rumah Sakit

bertangggung jawab atas : Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis,

penggunaan oleh badan/ orang yang tidak berhak.

22
 - Isi Rekam Medis adalah milikb Pasien yang wajib di jaga kerahasiannya

dengan ketentuan- ketentuan sebagai berikut :

o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan

Dokumen Rekam Medis.

o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan-

badan perorangan, kevuali yang telah ditetapkan oleh peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi tanggung jaab

perawat ruangn dan menjaga kerahasiannya.

- Pemanfaatan dipakai sebagai :

o Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk

keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

o Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan

paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.

o Bukti tertlis tentang pelayanan kesehatan lainnya yang telah diberikan

pada pasien.

o Alat analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh

Rumah Sakit.

o Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan tenaga

kesehatan lainnya.

o Penelitian dan pendidikan.

o Perencanaan dan pemanfaatan suber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatiann bagi para petugas pelayanan

kesehhatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien.

23
 a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari

instalasi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan

sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis yang peraturannya digariskan

oleh Pimpinan Rumkit TK.Madiun.

b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap

kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan

oleh pasien.

c. Petugas ini harus betul- betul menjaga berkas tersebut tersimpan dan tertata

dengan baik an terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau

pembocoran isis berkas rekam medis.

d. Itulah sebabnnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para

aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara

terperinci yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam

medis dapat memberikan perlindungan hukum bag rumah sakit, petugas

pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh taupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada

rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar

informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya

pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumag sakit serta diteruskan

kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan

menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak

rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman

yang di fotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus

24
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat

pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan- badan asuransi, polisi,

pengadilan dan lain sebgainya terhada rekam medis seorang pasien maka tampak

bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini

ukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam

medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud / kepentingan berdasarkan

otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat

dipertnggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal

penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk

adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai

faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk

melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara

moral dan hukum sehingga karenaya berupaya untuk menjaga agar informasi

sampai terjadi orang yang tidak berenang dapat memperoleh informasi yang

terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien

masuk, selama pasien dirawat dan sudah pasien pulang.

1.9 . Kerahasian Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis

sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep krahasiaan ini, akan ditemui banyak

pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah “Bagi siapa rekam medis itu

dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”. Informasi

di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang

25
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai

dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kteori :

1. Informasi yang mengandung nilai erahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung niali kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai

hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.

Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,

karena menyangkut individu lansung si pasien. Walaupun begitu diketahui pula

bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kelurganya

oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak

diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi

tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini aalah perihal ientitas (nama, alamat dan

lain-lain) serta informasi yang tiak mengandung nilai medis, informasi jenis ini

terdapat dalam lembaran paling dean berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat

inap (Ringkasan Riwayat Klinnik ataupun Ringkaan Masuk dan Keluar). Namun

sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai

medis maka lembaran tersebu tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak- pihak yang

tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas

perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati- hati pada ada

kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,

26
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun

apabila pasien adaah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata- mata

dilakukan demi ketengan si pasien dan demi tertibnya Rumah Sakit dari pihak- pihak

yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimnapun petugas itu

berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan tinggi agar terhindar dari kemungkinan

ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalh kerahasiaan suatu

sumber infomasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilhat pada

Peraturan Pemerintah NO. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun

yang bkerja di rumah sakit, khusunya bagi mereka yang berhubungan dengan data

rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui

oleh orang- orang tersebut dalam 3pasal 3 pada wktu atau slama melkukan

pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :

Yang diajibkan menympan rahasia yang dimakud dalam pasal 1 ialah :

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang Undang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, muris yang betugas dalam lapangan pemeriksaan,

pengobatan dan atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan

27
1.10 . Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

Sesuai dengan PERMENKES N0. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/ Informed Consent

adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas\dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa

diagnstik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap

pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan daat diberikan secara tetulis

maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak

untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka

walilah yang mengatasnamakan hak tersebut pada pasien.

Di Rumkit TK. IV Madiun hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat

dikemukakan 2 cara. Yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

- Persetujuan Langsung.

Berarti pasien/ wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan

pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

- Persetujuan Secara Tak Langsung

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan

khusus dalam hal nama pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan pada

kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh

tim medis, resiko dan akibat yang aan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.

28
Persetujuan ini dikenal dengan isilah informed consent, hanya diperlukan bilamana

pasien akan di operasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.

Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil

tersebut menjadi bukti yng syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan- kemungkinan yang akan timbul- timbul maka

pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata

kemudian ada tindakan khusus) yaitu :

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien

mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaraan.

Penandtanganan persetujun disini adalah untuk memberi persetujuan dalam

pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan

pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu

tindakan medis di luar prosedur a. Diatas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES NO:575/Men.Kes/PER/IX1989 pada pasal 3 bahwa

setiap tindakan medik yang mengandung resiko tnggi harus dengan persetujuan

tertulis yang ditandatangani oleh ang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan nformasi tentang tindakan medik harus diberikan

kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal- hal akan dilakukannya

secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali- kali memberi garansi kesembuhan

pada paien, tetapi didiskusikan an dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga

paien dapat berpikit dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta

persetujuan kepada suami/ isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi

fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan

29
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan

kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini di rumah sakit seringmenghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk

otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/ pembedahan. Dalam hal ini rumah

sakit harus betul- betul terjamin keselamatannya melalui bukti- bukti tanda tangan

dari orang- orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran pperintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otops dpat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalmnya terdapat tanda

tangan keluarga pasien.

b. Otopsi atas permintan polis untuk pembuktiaan.

Adanya permintaan akan jenasan pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernytaan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagaina harus

senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya

saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitannya ini selain instansi

kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus di tanda tangani

oleh pihak- pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak- pihak

yang bersangkutan harus benar - benar bertanggung jawab untuk segera

menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus

melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adannya pernytaan resmi secara

tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh

keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau

badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi

yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Instalasi

30
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana

dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien

maka Kepala Instansi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan

memberi kode tertentu alam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat

adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusu yang terkunci dan aman.

1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan yang Mendapatkan Kuasa.

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi

seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi

pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini

banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti: asuransi,

perusahaan yang pegawainya mendapat perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan keluarga, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit

lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan bahan-bahan

lain juga sering meminta informasi trersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor

terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal

tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam

pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu

menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu

adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut

tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh

kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa

ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pemimpin rumah

sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-bada

31
pemerintah seringkali meminta iformasi tentang seorang pasien. Apabila tidak ada

undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima

informasi tentang pasien, mereka hanya dapat meperoleh informasi atas persetujuan

dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan

swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam

medis adalah: “surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani

oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan, untuk

setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum

adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin

banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya ada asuransi

sakit, kecelakaan, pengobatan, asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat

membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih

dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang

pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya

dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani

oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk

menggunakan jasa asuransi ehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah

sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan

perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh

petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan

harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir

surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien

tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,

menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari

32
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan

kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering

berhubungan dengan instalasi reka medis untuk meminta informasi yang berkaitan

dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoma jika ada

ketentua-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang

berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah:

1. Setiap inform yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh

disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah sakit

mengijinkan.

2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis

dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali rumah

kasit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk

melindungi dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas

berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada

hubungan dengan perkerjaan. Andaikata ada keraguan-keraguan

Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan

khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah

dengan pimpinan rumah sakit jika ada keraguan-keraguan. Tidak seorangpun

boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah

sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada

kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang

syah).

33
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi

atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis

apabila mempunyai alas an-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,

namun untuk data medisnya tetap dierlukan surat persetujuan dari pasien

yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya

diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena

cara permintaan harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut

secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada

ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani

dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan

di dalam berkas rekam medis tersebut.

9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah

sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang

bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang

ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang

menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa pasien tersebut. Tidak

boleh seorang beranggapan bahwa karena seorang pemohon seorang dokter

34
 ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang

bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala

pelayanan yang pantas kepada dokter luar tetapi selalu berusaha lebih

memperlihatkan kepentingan pasien dan rumah sakit.

12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis tetapi berlaku

bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan,

bangsal-bangsal dan lain-lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila

atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan

rumah sakit.

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa

kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam

kegiatan rumh sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa

dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk

keperluan riset diperbolehka. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,

apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari

pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis minta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar

hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam

medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tada terima harus

diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut

kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah meyetujui untuk

membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadika

35
 alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut

kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau

walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya

berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal

yang ditulis didalamnya.

1.12. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya, senantiasa

merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan

dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi

juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara

hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang

tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan

seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini

dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan

rumah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam

rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen

resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam

medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka

keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi

36
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan

menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam siding, ia meminta perintah

dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.rumah

sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keraguan-raguan isi perintah tersebut dapat diminta seorang

sanksi untuk dating dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan

kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat

fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata

Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau

mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela

bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan

dalam hal pembuktian. Tanggungjawab seorang ahli rekam medis adalah berperan

sebagai saksi yang objektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana

yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap

dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim

dipengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah

keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap

isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang

memberikan saran saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi yang

diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan. Keduduka kepala instalasi

Rekam Medis Memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,

dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-

37
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam

medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika di minta.

38
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia

yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan keluar

organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif

mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang

sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi

pengembangan konstribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Rumkit Tk.IV

Madiun adalah sebagai berikut:

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis

Rumkit Tk.IV Madiun

Kualifikasi
Nama Jabatan
Standar Tersedia

Kepala seksi pelayanan medis Pelda / S 1 Kesehatan Pelda / SPK

Kepala Urusan Administrasi Minimal D III Kesehatan SPK

Kesehatan

Anggota Administrasi Kesehatan Minimal SMA

39
Ka Instalasi Rekam Medis Minimal D III Rekam Medis D III Rekam
Medis

Koordinator bagian pendaftaran Minimal DIII Rekam Medis SMA

( TPPRI / TPPRJ)

Anggota bagian Pendaftaran D III RM atau minimal SMA SMA, Bidan

+ Pelatihan RM

Koordinator bagian pengolahan Minimal D III RM D III RM

Penanggung Jawab Assembling D III RM atau minimal SMA D III RM

+ Pelatihan RM

Anggota Assembling D III RM atau minimal SMA D III RM / Bidan

+ Pelatihan RM

Penanggung Jawab Coding & D III RM atau D III Perawat D III RM / Bidan

Index + pelatihan Coding + pelatihan RM

Koordinator Penyimpanan D III RM SMA + Pelatihan

RM

Coordinator analisa dan Minimal D III RM D III RM

pelaporan

Anggota analisa dan pelaporan D III RM + SMA Pelatihan D III RM

RM

2.2 Distribusi Ketenagaan

SDM Bagian Rekam Medis Rumkit Tk.IV Madiun berjumlah 5 orang dan

sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian

yaitu managenen Rekam Medis dan Registrasi serta admission.

40
Instalasi rekam medis Rumkit Tk. IV Madiun dikepalai oleh seorang kepala bagian

dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun,

dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai

berikut:

1. Managemen rekam medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:

o Perakitan / assembling

o Indeks kode penyakit / koding

o Penyimpanan / filling

o Pendistribusian rekam medis

o Statistik dan pelaporan

o Administrasi / pemberkasan

2. Registrasi dan admission

Tabel Ketenagaan Bagian Rekam Medis

Rumkit TK.IV Madiun

Jumlah tenaga
Nama jabatan Waktu kerja
Tersedia

Kepala Urusan pelayanan medis 1 shift 1

Ka Instalasi Rekam Medis 1 shitf 1

koordinator bagian pendaftaran pasien 2 shitf 1

Penanggung Jawab pendaftaran 2 shitf 1

pasien

41
Anggota pendaftaran pasien 2 shitf 3

Koordinator bagian pengolahan 1 shitf 1

Penanggung jawab assembling 1 shitf 1

Anggota assembling 1 shitf 5

Penanggung jawab coding & index 1 shitf 1

Anggota coding & index 1 shitf 2

koordinator filling / penyimpanan 1 shitf 1

Anggota filling / penyimpanan 1 shitf 2

koordinator analisa & pelaporan 1 shitf 1

Anggota analisa & pelaporan 1 shitf 3

Jumlah 5

42
 URAIAN TUGAS URUSAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Unit rekam medis adalah unit pelaksana pelayanan rekam medis, dimana

masing-masing masing bagian mempunyai tugas pokok, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang sebagai berikut:

I. KEPALA UNIT REKAM MEDIK

A. TUGAS POKOK

Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, pengendalian dan

evaluasi terhadap kegiatan di Unit Rekam Medis.

B. URAIAN TUGAS

1. Menyusun rencana kegiatan tahunan Unit Rekam Medis di awal

tahun.

2. Memberikan delegasi kepada setiap staf Rekam Medis untuk

melaksanakan tugas dan fungsi pada setiap bagian sesuai dengan

rencana kegiatan yang telah disusun

3. Memantau dan mengendalikan kegiatan dan pelayanan di setiap

bagian Unit rekam medis.

4. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan dan pelayanan sesuai

berdasarkan rencana kegiatan yang telah disusun.

5. Membuat laporan tahunan terhadap kegiatan dan pelayanan di

Unit Rekam Medis di akhir tahun.

C. TANGGUNG JAWAB

1. Tersusunnya program kerja tahunan Unit Rekam Medik di awal

tahun

43
 2. Tersusunnya laporan kegiatan tahunan serta evaluasi kegiatan di

akhir tahun.

3. Terlaksananya kegiatan dan pelayanan di Unit Rekam medis

dengan baik, tertib, ramah, cepat dan sesuai dengan kegiatan

yang berlaku.

4. Terselesaikanny masalah yang muncul selama pelayanan dengan

baik.

D. WEWENANG

1. Memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan bagi kelancaran

kegiatan dan pelayanan di unit rekam medis

2. Menandatangani disposisi dan surat-surat terkait.

3. Memimpin pertemuan- pertemuan yang diadakan oleh unit rekam

medis

4. Memberikan teguran dan penilaian kinerja (DP3) bagi personil di

unit rekam medis

II. BAGIAN PENDAFTARAN

A. TUGAS POKOK

Melaksanakan registrasi pasien yang menerima pelayanan, baik di

Instalasi Rawat Jalan (IRJ), Instalasi Rawat Inap(IRI) maupun Instalasi

Gawat darurat (IGD).

B. URAIAN TUGAS

1. Membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan nomor Register

bagi pasien yang baru pertama kali akan menerima pelayanan,

baik di IRJ,IRI maupun IGD

44
 2. Mencatat data identitas pasien yang akan menerima pelayanan,

baik di IRJ,IRI maupun IGD ke dalam buku register rawat jalan,

rawat inap maupun gawat darurat serta memasukan data tersebut

kedalam komputer.

3. Mengisi data sosial pasien yang akan menerima pelayanan, baik di

IRJ,IRI maupun IGD sesuai dengan ketentuan didalam status

perawatan pasien.

4. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien baru yang akan

menerima pelayanan, baik di IRJ, IRI maupun IGD sesuai dengan

ketentuan.

5. Mencarikan berkas dokumen rekam medis sebelumnya bagi

pasien lama.

6. Mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju bagi pasien rawat

jalan

7. Mendistribusikan Berkas Rekam Medis pasien yang akan

menerima pelayanan ke unit-unit terkait.

8. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh unit rekam medis

atau pertemuan lain berdasarkan perintah atasan dan

melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan.

9. Mengambil berkas rekam medis dari poliklinik setelah selesai

pelayanan di poliklinik.

C. TANGGUNG JAWAB

1. Terlaksananya kegiatan pelayanan pendaftaran pasien di TPPRJ,

TPPRI dan TPPGD dengan tertib, cepat dan ramah.

45
 2. Terekamnya data identitas pasien secara benar, akurat dan

lengkap ke dalam buku register maupun komputer.

3. Dokumen rekam medis pasien terdistribusi ke unit terkait secara

cepat dan tepat.

4. Pasien teridentifikasi dengan baik dan tidak terjadi duplikasi

dokumen rekam medis pasien.

D. WEWENANG

1. Membuatkan KIB dan nomor rekam medik bagi pasien yang baru

pertama kali menerima pelayanan.

2. Memberi penjelasan tentang syarat dan prosedur pelayanan di

admission pendaftaran pasien.

3. Menolak pelayanan jika identitas pasien tidak jelas sesuai dengan

ketentuan yang berlaku sesuai tingkat urgensi kasus dengan

memberikan penjelasan terlebih dahulu atau merujuk kepada

atasan jika masalah tidak bias diselesaikan.

III. BAGIAN PENGOLAHAN

A. TUGAS POKOK

Melaksanakan fungsi assembling, koding dan indeksing

B. URAIAN TUGAS

1. Fungsi Assembling

a. Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, rawat inap dan

gawat darurat menjadi urut atau turut sesuai dengan kronologi

penyakit.

46
 b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat sesuai dengan

penyakitnya.

c. Meneliti kebenaran pencatatan data sesuai dengan penyakitnya.

d. Mengendalikan BRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena

isi tidak lengkap.

e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.

f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam

medik.

g. Membuat laporan tingkat ketidak lengkapan BRM, data rekam medis

yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab

terhadap pengisiannya.

h. Membuat laporan BRM yang sering digunakan.

i. Membuat laporan formulir rekam medik yang jarang digunakan.

j. Membuat laporan formulir rekam medik yang tidak pernah digunakan.

2. Fungsi Koding dan Indeksing

a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter

dan kode sebab kematian.

b. Mencatat hasil pelayanan kedalam formulir indeks penyakit, indeks

penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks kematian dan

indeks dokter.

c. Menyimpan indeks sesuai dengan ketentuan.

d. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian

(mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks

sebab kematian.

47
 e. Membuat daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian yang

sudah dikonsultasikan kepada dokter yang bersangkutan untuk

digunakan oleh petugas dan dokter yang bersangkutan untuk

digunakan oleh petugas dan dokter sebagai alat bantu penulisan kode

penyakit, operasi atau sebab kematian.

f. Membuat laporan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian

berdasarkan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks, dokter

yang merawat, keadaan keluar pasien (hasil akhir pelayanan)

3. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit Rekam Medik atau

pertemuan lain berdasarkan perintah atasan dan melaksanakan tugas-

tugas khusus dari atasan.

C. TANGGUNG JAWAB

1. Berkas Rekam medik pasien tersusun secara benar dan lengkap sesuai

aturan yang berlaku.

2. Data tercantum di dalam dokumen rekam medik secara benar dan

lengkap sesuai dengan penyakitnya.

3. Dokumen rekam medik yang terdistribusi ke unit terkait tercatat dan

terkontrol dengan baik.

4. Tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medik.

5. Kode penyakit dan kode tindakan tertulis dengan jelas dan lengkap

disetiap berkas rekam medis, yang kembali ke unit rekam medis.

6. Indek penyakit, operasi, tindak medis, indek kematian dan indek dokter

dengan baik.

48
 7. Laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) tersusun

sesuai target waktu yang ditentukan.

D. KEWENANGAN

1. Mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkap dalam pengisian

untuk dilengkapi ke unit terkait sesuai ketentuan berlaku.

2. Menandatangani buku ekspedisi dalam penerimaan dan pengembalian

berkas rekam medik dari dan ke unit terkait.

3. Meminta persetujuan atau tanda tangan atas laporan penyakit dan laporan

kematian yang telah dibuat kepada kepala unit rekam medik.

4. Mengenai nomor rekam medik pasien yang mengalami duplikasi.

5. Memberikan saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi

yang diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

VI BAGIAN PENYIMPANAN (FILLING)

A. TUGAS POKOK

Menyimpan dokumen rekam medik pasien agar terjaga kerahasiaan,

terhindar dari kerusakan serta mengamankan data yang dinilai bermakna dan

menyusutkannya sesuai dengan ketentuan.

B. URAIAN TUGAS

1. Menyimpan BRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai

dengan metoda yang berlaku.

2. Menyediakan BRM yang diperlukan atau mengambil kembali BRM untuk

berbagai keperluan.

49
 3. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan BRM yang salah.

4. Melakukan retensi (menyusutkan) BRM sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

5. Memisahkan BRM inaktif dari BRM aktif dan menyimpannya di tempat

terpisah.

6. Menyimpan BRM yang dilestarikan (diabadikan) dan membantu dalam

pemusnahan formulir rekam medis.

7. Menjaga BRM terhadap bahaya perusakan fisik, kimiawi, dan biologi.

8. Menjaga kerahasiaan isi BRM.

9. Membuat berita acara pemusnahan dokumen jika akan melakukan

pemusnahan dan menyimpannya secara rapi.

10. Membuat daftar BRM yang siap diretensi.

11. Membuat daftar BRM yang siap dimusnahkan.

12. Membuat daftar BRM yang dilestarikan.

13. Membuat daftar BRM yang dimusnahkan.

14. Menghindari setiap pertemuan yang diadakan oleh unit rekam medis atau

pertemuan lain berdasarkan perintah atasan dan melakukan tugas-tugas

khusus dari atasan.

C. TANGGUNG JAWAB

1. Kerahasiaan isi dokumen rekam medis terjaga dari pihak-pihak yang tidak

berkepentingan.

2. Dokumen rekam medis tersimpan secara baik, tertata rapi sesuai

ketentuan penataan, serta terhindar dari situasi yang memungkinkan

terjadinya kerusakan pada dokumen rekam medis pasien.

3. Dokumen rekam medis inaktif terpisah dari dokumen aktif.

50
 4. Tersusunnya berita acara pemusnahan jika dilakukan pemusnahan

dokumen yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

5. Dokumen yang dilestarikan/diabadikan tersimpan dengan rapid an terjaga

dari kerusakan.

6. Tidak terdapat dokumen yang salah letak dan penyusunannya.

D. WEWENANG

1. Melakukan pemusnahan dokumen inaktif disaksikan oleh pihak-pihak

terkait berdasarkan berita acara yang telah dibuat sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

2. Melakukan pemisahan/penyusutan dokumen rekam medis sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

3. Melakukan penyisiran untuk mengetahui adanya dokumen rekam medis

yang salah letak.

4. Tidak memberikan ijin kepada pihak tertentu yang tidak berkepentingan

untuk memasuki ruang penyimpanan dokumen.

5. Memberikah saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi

yang diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

V. BAGIAN ANALISA DAN PELAPORAN

A. TUGAS POKOK

Mengumpulkan data pelayanan rumah sakit, menganalisa dan membuat

laporan kegiatan pelayanan rumah sakit.

B. URAIAN TUGAS

1. Mengumpulkan data pelayanan melalui sensus harian baik dari IRJ,IRI

maupun IGD.

51
 2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit.

3. Memberikan saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi

yang diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

IV. BAGIAN ADMINISTRASI KESEHATAN

A. TUGAS POKOK

Melaksanakan fungsi-fungsi administrasi bidang kesehatan terkaitdengan

kebutuhan surat menyurat dengan unit maupun instalasi terkait.

B. URAIAN TUGAS

1. Membuat surat keterangan kelahiran berdasarkan berita kelahiran dari

kamar bersalin.

2. Membuat surat keterangan kematian berdasarkan laporan kematian dari

tiap-tiap unit terkait.

3. Membuat visum et repertum berdasarkan permintaan resmi dari institusi

terkait.

4. Membuat resume penyakit berdasarkan permintaan resmi dari instansi

terkait.

5. Membuat laporan medis khusus berdasarkan laporan kejadian khusus

dari unit terkait.

6. Membuatkan dan melengkapi kelengkapan administrasi bagi pasien yang

akan dievakuasi.

7. Mengelolaan surat masuk maupun keluar dari dank e unit rekam medis.

8. Mengajukan dan menyediakan formulir rekam medis bagi unit terkait.

52
 9. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh unit rekam medis atau

pertemuan lain berdasarkan perintah atasan dan melaksanakan tugas-

tugas khusus dari atasan.

C. TANGGUNG JAWAB

1. Pengarsipan surat menyurat tertib dan rapi sesuai dengan ketentuan.

2. Kecepatan, kebenaran dan keakuratan data dalam surat keterangan yang

dibuat.

3. Ketersediaan formulir rekam medis dalam jumlah yang mencukupi sesuai

kebutuhan.

D. WEWENANG

1. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait dalam pembuatan surat

sesuai permintaan.

2. Mengajuakn konsep surat untuk mendapat persetujuan ke unit rekam

medis.

3. Memberikan saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi

yang diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

53
 BAB III

STANDART FASILITAS

3.1 Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung

dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Bedah,poliklinik penyakit dalam, poliklinik

obgyn, poliklinik gigi, Kasir Rawat Jalan dan Rawat Inap dan Pemasaran/Informasi

serta berdampingan langsung dengan loket BPJS Center.

KETERANGAN DENAH RUANGAN

1. TPP (tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan)

2. BPJS CENTER

3. Loket Kasir

4. meja Coding dan indeksing

5. meja Assembling

6. Ruang Filling

54
 3.2 Standart Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan Registrasi

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Meja panjang 4 buah

2 kursi 7 buah

3 Komputer 2 buah

4 Almari 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Meja kerja 2 buah

2 kursi 9 buah

3 almari 2 buah

4 Komputer 2 buah

3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETRANGAN

1 Meja kerja 1 buah

2 kursi 1 buah

3 almari 2 buah

55
4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan dan pelaporan.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Rak susun 8 buah

2 Meja pelaporan 1 buah

3 Almari 1 buah

6. Ruang filling dokumen In Aktif

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Rak berkas Rekam Medis 5 buah

7. Ruang Yanmed

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

56
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang

akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumkit TK. IV

Madiun. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh

seoran pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan

bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan

baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat

dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,

tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan

menjadi :

1. Pelayanan yang dapat menunggu

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasein yang baru pertama kali datang ke RS untuk

keperluan berobat.

2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk

keperluan berobat.

57
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS.

2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan

lainnya.

3. Datang atas kemauan sendiri.

4.1 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi);

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas

atau menunjukan kartu JKN/JKD/KTP/KTA/KPI/KU1/SIM/PASPOR guna

mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis di berkas rekam

medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomer pasien yang juga akan dicetak

pada kartu pasien atau kartu indeks berobat sebagai kartu pengenal, yang harus

dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit TK. IV Madiun, baik

sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai

dengan hyang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayan yang cukup dari

poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien boleh langsung pulang

 Pasien diberi kartu perjanjian atau kartu kembali kontrol oleh petugas

poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang ditentukan.

58
 Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke

admission/TPPRJ.

 Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.

 Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat admission

Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap,bisa berupa diagnosa, tindakan

medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam

medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

b. Pasien lama

Pasien lama datang ke admission dan akan diwawancarai petugas, guna

mendapatkan informasi nomer rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat

dibedakan :

 Pasien yang datang dengan perjanjian

 Pasien yang datang dengan tidak perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian mamupun pasien yang datang tanpa

perjanjian, akan mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju

poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnyatelah disiapkan oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), mengambil

nomer antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan

persyaratan yang dibutuhkan, menunjukan nomer rekam medis dan tujuan berobat,

pasien diperislahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam

59
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi kebagian penyimpanan berkas rekam

medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat

pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa

disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan

perjanjian. Di Rumkit TK. IV Madiun pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di

TPPRI/Front Office untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat

pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasein :

- Pasien bisa langsung pulang.

- Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.

- Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat

dapat langsung daftar rawat inap ke petugas TPP / Front Office dengan

memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jika pasien mempunyai

jaminan pembiayaan sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif

yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.

b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat didata

sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jikan nama-nama pasien tidak

teridentifikasi, dapat menggunakan nama dengan sebutan, Mr atau Mrs “X”.

c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomer rekam medis pasien.

Jika pasien lupa membawa kartu berobat, petugas rekam medis dapat

60
 mencarinya dengan mengentri nama lengkap pasien, dan jika sudah

ditemukan, dicocokan dengan alamat pasien, atau kelahiran pasien.

d) Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam medisnya segera

dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai

nomer yang telah dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobt di Rumkit TK. IV Madiun

maka diberikan nomer rekam medisnya baru.

IV.2 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (TPP / front office).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di admission Tata cara penerimaan

pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang

memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

 Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan

menambah penyakitnya.

 Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam

daftar tunggu.

 Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk menjamin

kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu

 Petugas yang kompeten

 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).

 Ruang kerja yang menyenangkan.

 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

61
 Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan

proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

 Bagian penerimaan pasien tertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang

pasien di Rumkit Tk. IV Madiun.

 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait

setelah diterimanya seorang pasien dan seteteh melalui pemeriksaan

disetujui untuk dirawat, dan telah selesai dilakukan admission rawat inap.

 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila

seorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.

 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh

semua bagian selama pasien dirawat.

 Instruksi yang jeias harus diketahui oleh setiap petugas yang bekera dalam

proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan

fassilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumkit Tk. IV Madiun

Sedapat mungkin pasien diterima di bagian pendaftaran pada waktu yang

telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap

saat.

 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak

dapat diterima.

62
  Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

 Pasien dapat diterima, apabila :

 Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk

merawat pasien di rumah sakit.

 Dikirim oleh dokter poliklinik

 Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

 Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,

Perawat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi:

- Labeling nama dan nomor rekam medis pasien

- Umur

- Diagnosa pasien

- Dokter DPJP

- Ruangan yang diperlukan

- Tambahan alat yang dibutuhkan pasien

2. Apabila ruangan sudah tersedia :

(1) Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang dibutuhkan

(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

- Kapan dapat masuk

- Bagaimana caia pembayaran serta tarif-tarifnya.

- Peraturan selama pasien dirawat.

63
 (3) Ditulis oleh petugas admission/TPP di dalam buku register pendaftaran

pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk,

perlengkapan administrasi lainnya, dan stiker labeling untuk ditempel di

gelang pasien

(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya

maka petugas Admission/TPP mendaftar sesuai nomor rekam medis

pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan

mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat

(5) Selesai proses administrasi dan admission petugas

memberitahukan petugas Instalasi Gawat Darurat, jika kamar sudah

disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis

antara lain:

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien

diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempe pada gelang pasien

(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun

perawat sendiri

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan

dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,

dipindahkan atau meninggal yang direkap dalam sensus harian rawat inap.

4.3 Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

64
 1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien

yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan

pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di

Rumkit Tk. IV Madiun menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis

dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan

dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien

harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya terdiri dari

satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI.... (Nama Orang Tua) jika pasien

Perempuan dan BIN (Nama orang tua) jika Pasien dengan jenis kelamin Laki-Laki.

Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan

menjadi satu diantara kemungkinan ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata

atau lebih.

- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua

(biasanya nama ayah).

- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama

sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

65
 - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama

lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri

ahkiran, SDR, dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan

Tn.

- Bagi pasien anak depan di beri akhiran An.

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan "Unit

Numbering System" sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik

kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang

penderita berkunjung pertama kali ke Rumkit Tk. IV Madiun apakah sebagai

penderita berobat jalan ataupun dirawat inap, kepadanya diberikan nomor (admitting

number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga

rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah

satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumkit Tk. IV

Madiun. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumkit Tk. IV Madiun

sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari pada

entri data pasien. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita

diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan

ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan

rekam medisnya pada nomor lama.

66
 Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan

sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang

makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis

menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)

di Rumkit Tk. IV Madiun. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di

rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika

hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,

maka pada setiap jiiid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :

Jilid 1 dari 2; Jiiid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk

dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak

menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam

medis yang tidak aktif harus iilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita

terakhir dirawat atau jerkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor Rumkit Tk. IV Madiun membuat satu sistim Penomoran

terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit) dengan

menentukan nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-

99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan

mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

67
4.4 Simbol Dan Tanda Khusus

I. REKAM MEDIS

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis

yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan

tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan

menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

2) Label Warna

Pada map tercetak hanya 1 (satu) warna yakni warna Hijau pada

keseluruhan map rekam medis pasien.

3) Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh perawat.

4) Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien

Tanggal pertama Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam

medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar anamnesa pasien.

6) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map

rekam medis dengan cara elektrik

68
4.5 SINGKATAN-SINGKATAN

(Terlampir Pada Buku)

4.6 Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik

umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui

telepon, apabila sistem cetak permintaan secara computerisasi sedang rusak. Untuk

melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi 'Buku

Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan

nomor rekam medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri

untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat

permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan

apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,

kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut

dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang

meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang

artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumkit Tk. IV Madiun adalah sistem

sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen rekam

69
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik

rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan,

3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena, harus menangani unit rawat jaian

Dan unit rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah

sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut "Straigt

digite system". Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah

kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2

angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kiri.

70
 04 75 64

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)

ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan

membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok

angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam

medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kernudian

rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengau kelompok angka ketiga,

sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka

ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh:

04-75-64 04-75-69

04-75-65 04-76-60

04-75-66 04-76-61

04-75-67 04-76-62

04-75-68 04-76-63

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan

angka akhir, seperti:

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100

kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.

71
 Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-dssak di

satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.

- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,

section 25-49, section 50-74, section 75-99.

- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata

mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk

setiap section.

- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan

dari setiap section; pada saat ditambahnya rekam medis baru di section

tersebut.

- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas

penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam rnemasukkan

rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca

angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem

angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem

nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang

tidak terlalu lama.

72
 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu

ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu

kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong

kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak

antara dua buah rak untuk lalu lalang, jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda

penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.

Jumlah penduduk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map

rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi

penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk

harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada

rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir

penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan

disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk dituli 2 angka (untuk sistem terminal

digit maupun middle digit). Contoh penunjuk urituk terminal digit, section 84 ditulis

sebagai berikut:

00 01 02 03 04

-- -- -- -- --

84 84 84 84 84

73
 Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah

kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan

dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-

84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering

dibotek-baliknya lembaran tersebut

Jenis sampul yang digunakan di Rumkit Tk. IV Madiun adalah dalam bentuk

map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) di bagian tengah untuk

mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,

sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di

dalamnya.

4.7 Penghapusan Rekam Medis.

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in

active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan

untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam

medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan

rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5

74
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila

ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus

dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik

seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis

yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat

diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar,

hal ini mencegah pencarian yang bertarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak

aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang

berisi data-data dasar seperti: tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang

bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan

Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip

dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak

aktif ke rak in aktif dengan cara memiiah pada rak penyimpanan sesuai dengan

tahun kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru.

75
 c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRBRM)

Jadwal retensi BRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya

jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan BRM (retensi BRM) ditentukan atas

dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan

nilai kegunaan tersebut, JRBRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari

unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami

kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRBRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman ,resmi

jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRBRM harus melalui

prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.

TABEL

WAKTU PENYIMPANAN ( RETENSI) BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Aktif Inaktif
No Kelompok Keterangan
RJ RI RJ RI

1. KASUS LAINNYA 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th RJ ; Rawat Jalan

76
 RI ; Rawat Inap

2. Hipertensi 10Th 10Th 2Th 2Th

3. Diabetes Melitus 10Th 10Th 2Th 2Th

4. Dyspepsia 5Th 5Th 2Th 2Th

5. Thypoid 5Th 5Th 2Th 2Th

6. Observasi Febris 5Th 5Th 2Th 2Th

7. Gastritis Akut 5Th 5Th 2Th 2Th

Rumah Sakit Tk. IV Madiun jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

untuk semua kasus masa aktifnya 5 tahun kecuali untuk kasus-kasus tertentu yaitu

kasus anak dan bayi baru lahir di rumah sakit untuk kasus anak dan bayi lahir di

Rumah Sakit Tk. IV Madiun. File dinyatakan file inaktif dan rencana dipindahkan ke

gudang penyimpanan di luar Rumah Sakit Tk. IV Madiun jika :

a. Berkas rekam medis kasus anak dan bayi lahir di Rumah Sakit Tk. IV Madiun

diretensi menurut kebutuhan tertentu, yaitu minimal 5 tahun dari kunjungan

terakhir dinyatakan sebagai file inaktif tetapi tetap di simpan di Rumah Sakit

Tk. IV Madiun sampai batas usia minimal 14 tahun saat

penyusutan/pemusnahan dilakukan.

b. Jadwal retensi untuk semua jenis kasus di Rumkit Tk. IV Madiun, untuk masa

aktif berkas rekam medis baik rawat jalan, maupun rawat inap selam 5 tahun

terakhir pasien berobat, masa inaktif baik rawat jalan maupun rawat inap

selama 2 tahun, setelah ± 7 tahun berkas rekam medis baru bisa

77
 dimusnahkan dengan aturan main yang berlaku (sesuai dengan protap

pemusnahan berkas rekam medis yang berlaku).

2. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam

medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan

secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga

tidak dapat lagi dikenal isi naupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan

kepada Kepala Rumkit Tk. IV Madiun.

2. Kepala Rumkit Tk. IV Madiun membuat Surat Keputusan tentang

Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-

kurangnya beranggotakan : Ketua Pemunahaan, Unit Penyelenggara

Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.

3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang

disahkan Kepala Rumkit Tk. IV Madiun. Berita Acara dikirim kepada

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

4.8 Perekam kegiatan pelayanan medis.

78
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumkit Tk. IV Madiun sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam

medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumkit Tk. IV Madiun

adalah :

1. Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter gigi dan dokter sub spesialis yang

melayani pasien Rumkit Tk. IV Madiun

2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk. IV Madiun

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung

dalam pelayanan antara lain ; perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga

Laboraturium Klinik, Gizi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, rekam medis

dan lain sebagainya

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan / konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala

Rumkit Tk. IV Madiun.

1. Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangan luas, tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagi salah satu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatanya sendiri hanya

meupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumkit Tk. IV Madiun, diteruskan kegiatan

pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di

79
rumah sakit, dan dilanjutka dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat

data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokan ke

dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial di dapatkan pada

saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru

diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli – ahli profesi kesehatan lainnya

(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboraturium dan lain-lain) serta unit

perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal

yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu :

1. Mencatat secara tepat waktu

2. Up to date

3. Cermat dan lengkap

4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-

tele

6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit

yan memberkan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat

kolektif dan catatan yang bersifat individual.

80
 1. Catatan yang bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit

pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.

Buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian

buku register ini perlu dipertimbakan secermat mungkin dan tetap memperhatikan

efisiensi di bidang pengolahan data medis.

Buku register yang diperlukan , diantaranya :

a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan

b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap

d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap

e. Buku Register Persalinan/Abortus

f. Buku register Pembedahan

g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik

h. Buku Register Pemeriksaan Laboraturium

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas masig-masing

unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitilasi yang sering

disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis

selanjutnya yang digunakan sebagi bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang bersifat Individual

81
 Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan

kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang

dinamakan rekam medis.

Pencatatan medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan

pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan, Tenaga

Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta

petugas pencatatan medis sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan

formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai denga PERMENKES

269/MENKES/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,

anamneses, diagnosa dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dala bentuk formulir yaitu formulir poliklinik

dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosa dan tindakan yang

dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam formulir

tersebut.

Data-data tertetu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan di entry

di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas

pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran

pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien membawa kartu

berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan

data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan

sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan

82
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,

yaitu :

a. Nama Lengkap Pasien

b. Nomor Rekam Medis

c. Alamat

d. Agama

e. Jenis kelamin

f. Umur

g. Status perkawinan

h. Tempat/tanggal lahir

i. Pekerjaan

j. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu

k. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan

dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan

diberkas rekam medis tersebut untuk memudahakan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a.Tanggal kunjungan

b.Poliklinik yang melayani

c. Diagnosa

d.Tindakan yang diberikan

e.Dokter yang menangani

b. Berkas rekam medis pasien Rawat Inap

83
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboraturium, diagnosa, persetujuan

tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan

hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Berkas rekam medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi

lembaran-lembaran umum, misalnya :

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

b. Anamneses serta pemeriksaan fisik

c. Lembaran grafik

d. Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan

e. Catatan perawat/bidan

f. Hasil pemeriksaan Penunjang

g. Resume keluar

Lembar-lembar khusus, misalnya :

a. Laporan Operasi

b. Laporan anestesi

c. Riwayat kehamilan

d. Catatan/laporan persalinan

e. Identifikasi bayi

Keterangan

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau

lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam

medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara

84
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat

pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identifikasi pasien

sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :

1. Nama Pasien

2. Nomor Rekam medis

3. Tanggal Lahir

4. Pendidikan’

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Alamat

8. Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

- Status perkawinan

- Cara penerimaan pasien melalui

- Cara masuk dikirim oleh

- Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya.

- Nama keluarga terdekat dan alamatnya

- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

- Bagian/speasialis, ruang rawa, kelas

- Lama dirawat

- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)

- Operasi/tindakan (jika ada)

85
 - Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

- Imunisasi yang pernah di dapat

- Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

- Transfusi darah (jika ada)

- Keadaan keluar

- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan Pemeriksaan Fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang

menjadi dasar tindakan pertolongan dan pengobatan/ perawatan terhadap seorang

pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin

diperlukan sebagai hasil pemeriksaan laboraturium, rontgen, sebelum sampai pada

kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik

dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-

pokok pengisian anmnese, meliputi :

1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan damn lamanya gejala

yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,

berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang

mengantarkan ke dokter.

2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai

saat ini.

86
 3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-

penyakit seperti : infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,

metabolik, dsb.

4. Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan

sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,

yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau keliatannya tidak perlu, ini

untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik yang harus

dilakukan

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh

2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh

3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat,

mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau

patologis di dalam tubuh.

c. Lembar Grafik

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,

dan pernafasan seorang pasien. Pengisianny dilakukan oleh petuugas perawat,

dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data

tekanan darah, pemasukan dan pngeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi

informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboraturium, diet, dll.

87
 d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan

staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan

kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,

harus mengamati :

1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus

ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang

menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut.

Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun

telepon ini tidak sering terjadi.

2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis haru meneliti atas

tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam

medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang

menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis.petugas rekam medis harus

berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas

rekam medis yang bersangkutan.

4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/ pengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational

therapy, physical therapy, dan sebagainya.

88
 e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan, farmasi dan gizi. Catatan

pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya

ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar

atau meninggal. Rumus penulisannya dalam bentuk SOAP apabila kontrol

dibubuhkan stempel TBK (Tulis, Baca Ulang, dan Konfirmasi) dan harus ditanda

tangani 1x24 jam oleh DPJP. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan

perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase

akutnya seorang pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,

tanggal, dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani dan diberi

nama jelas. Semua tenaga kesehatan yang mempunyai otoritas untuk mengisi

lembar CPPT.

f. Catatan Perawatan/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka

berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan

perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara

perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu :

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah

catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran

prspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan

oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan

89
 perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti

perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali

dalam satu hari.

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan tanpa

adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada

petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-

sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi

juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan

pengobatan.

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat

harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan

perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menemukan

tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,

catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan

maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan

dan meliputi:

- Tanggal dan Jam

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak

- Pengobatan yang dilakukan

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan

harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan

pengobatan yang diberikan.

90
 g. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan

laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan

formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai

dari bawah, terus ke atas.

h. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar resume Medis.

Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat <24 jam,

cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One

Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy kecelakaan ringan, dan

sebagainya

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta

sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila

pasien tersebut dirawat kembali

2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

3. Untuk memenuhi permntaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan

persetujuan pimpinan)

4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan

konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang

diharuskan menulis resume.

5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan

tentang pasien yang pernah mereka rawat.

91
 Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis

segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan

utama, dan riwayat penyakit sekarang)

2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil

negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon

pasien, kompikasi dan konsultasi)

4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu

bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

5. Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan (nama obat dan

dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk

datang lagi)

Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan

Masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila

diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien

yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien. Selambat-

lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran medis

92
 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta

diberi tanggal

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tangung jawab dokter yang merawat

atau oleh dokter pembimbingnya

4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya

5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf,

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

j. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-

lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk

selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,

berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun

jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang

menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah

untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan :

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :

1. pengkajian awal medis pasien rawat jalan general

2. Lembar edukasi pasien dan keluarga

3. catatan perkembangan pasien terintegrasi

93
 4. resume pasien rawat jalan

b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus dewasa meliputi :

1. Surat pernyataan umum (general consent) (diisi oleh bagian RM)

2. Ringkasan Masuk dan keluar

3. Formulir Dokter penanggung Jawab Pelayanan Pasien

4. Pengkajian awal medis keperawatan rawat inap

5. Pengkajian awal nyeri dewasa

6. Pengkajian awal resiko jatuh dewasa

7. Monitoring resiko jatih pada pasien dewasa

8. Tindakan keperawatan

9. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

10. Lembar observasi

11. Lembar cairan dan Transfusi

12. Lembar tindakan pelimpahan dan konsultasi

13. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang

14. Lembar penempelan nota obat dan form lain-lain

15. Daftar pemakaian obat oral, injeksi dan cairan infuse

16. Resume medis

17. Lembar Discharge Planning

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :

1. Surat pernyataan umum (general consent) (diisi oleh bagian RM)

2. Ringkasan Masuk dan keluar

3. Formulir Dokter penanggung Jawab Pelayanan Pasien

4. Pengkajian awal medis keperawatan rawat inap

94
5. Pengkajian awal nyeri dewasa

6. Pengkajian awal resiko jatuh dewasa

7. Monitoring resiko jatih pada pasien dewasa

8. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran (Informed

Consent)

9. Catatan keperawatan peri operatif

10. Assesmen awal pra anestesi dan sedasi

11. Kartu anestesi

12. Daftar tilik keselamatan operasi

13. Asuhan keperawatan perioperatif instalasi bedah

14. Laporan operasi

15. Tindakan keperawatan

16. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

17. Lembar observasi

18. Lembar cairan dan Transfusi

19. Lembar tindakan pelimpahan dan konsultasi

20. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang

21. Lembar penempelan nota obat dan form lain-lain

22. Daftar pemakaian obat oral, injeksi dan cairan infuse

23. Resume medis

24. Lembar Discharge Planning

95
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi :

1. Surat pernyataan umum (general consent) (diisi oleh bagian

RM)

2. Ringkasan Masuk dan keluar

3. Formulir Dokter penanggung Jawab Pelayanan Pasien

4. Pengkajian awal medis kebidanan dan kandungan

5. Pengkajian awal nyeri dewasa

6. Pengkajian awal resiko jatuh dewasa

7. Monitoring resiko jatih pada pasien dewasa

8. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran (Informed

Consent)

9. Catatan keperawatan peri operatif

10. Assesmen awal pra anestesi dan sedasi

11. Kartu anestesi

12. Daftar tilik keselamatan operasi

13. Asuhan keperawatan perioperatif instalasi bedah

14. Laporan operasi

15. Tindakan keperawatan

16. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

17. Lembar observasi

18. Lembar cairan dan Transfusi

19. Lembar tindakan pelimpahan dan konsultasi

20. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang

21. Lembar penempelan nota obat dan form lain-lain

22. Daftar pemakaian obat oral, injeksi dan cairan infuse

96
 23. Resume medis

24. Lembar Discharge Planning

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :

1. Surat pernyataan umum (general consent) (diisi oleh bagian

RM)

2. Ringkasan Masuk dan keluar

3. Formulir Dokter penanggung Jawab Pelayanan Pasien

4. Pengkajian awal medis keperawatan rawat inap

5. Pengkajian awal nyeri dewasa

6. Pengkajian awal resiko jatuh dewasa

7. Monitoring resiko jatih pada pasien dewasa

8. Tindakan keperawatan

9. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

10. Lembar observasi

11. Lembar cairan dan Transfusi

12. Lembar tindakan pelimpahan dan konsultasi

13. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang

14. Lembar penempelan nota obat dan form lain-lain

15. Daftar pemakaian obat oral, injeksi dan cairan infuse

16. Resume medis

17. Lembar Discharge Planning

 Berkas Rekam Medis Tambahan (Khusus)

1. Lembar operasi lengkap dengan gambar

penandaan,dibedakan pria dan wanita

97
 2. Berkas Rekam Medis Plebitis, FIP dan ISK menggunakan format

warna rangkap 2 yaitu biru dan putih. Untuk warna biru

disetorkan ke PPI dan untuk putih menempel di status

 Ketentuan penggunaan warna pada Berkas Rekam Medis

1. Untuk BRM OK menggunakan format warna = Putih

2. Untuk BRM Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi menggunakan

format warna = Putih

3. Untuk BRM Pengkajian Awal Medis /Keperawatan Menggunakan

format warna = Putih

4. Untuk BRM Rencana Asuhan Keperawatan menggunakan warna

= Putih

5. Untuk BRM Clinical Pathway berdasarkan Penyakit :

- IMA = Putih

- Stroke dan Dengue Frever = Putih

6. Untuk BRM HCU menggunakan format Lembar Perawatan

Intensif High Care Unit warna putih

7. Assesment keperawatan dibedakan menjadi 3 lembar formulir

yaitu :

- Asesmen Awal Medis & Keperawatan

- Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap Pasien

Anak

- Asesmen Awal Kebidanan dan Kandungan Rawat Inap

Terintegrasi

98
 2. Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus

diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perncanaan management, dan riset bidang

kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera gejala dan faktor yang

mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya teramasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical

Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice, ICD-X menggunakan kode

kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric)

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

 Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh

karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan

jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-X.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.

Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum

99
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat

diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam

medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode

penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-

masing.

 Koding Penyakit (ICD-10)

 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)

 Koding obat-obatan

 Laboratorium

 Radiologi

 Dokter (pemberi pelayanan)

 Alat-alat

 Dan lain-lain

 CARA PENGGUNAAN ICD-10

1. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang :

a. Introduction (pendahuluan)

b. Kolompok daftar tabulasi

c. Kode kondisi tertentu

d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e. Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan

100
 c. Kode angka

d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-X Volume I

1. Petunjuk dasar koding

a. Identifikasi tipe penyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku

ICD-10 Vol. I

b. Cari kata dasar (Lead term)

c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi)

d. Rujuk di buku ICD-10 Volume III

e. Rujuk di buku ICD-10 Volume I

f. Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak

boleh mencantumkan nama pasien.

Jenis indeks yang dibuat :

a. Indeks Pasien

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang

pernah berobat di Rumkit Tk. IV Madiun.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah :

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal

lahir, pekerjaan.

- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap

101
 Kegunaan :

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis

pasien.

Cara penyampaian :

a. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata

dalam kamus.

b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien

yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari

berdasarkan nama pasien.

c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis

sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan

kode diagnosis penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di

Rumkit Tk. IV Madiun.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah :

1. Nomor Kode Diagnosis penyakit atau tindakan operasi

2. Judul, Bulan, Tahun

3. Nomor Penderita

4. Jenis Kelamin

5. Umur

Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi

sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb :

102
 1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh

pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-

masalah kesehatan pada saat ini.

2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.

3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur

dan lain-lain.

4. Menilai kualitas pelayanan di Rumkit Tk. IV Madiun. Menyuguhkan data

pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan Rumkit Tk. IV

Madiun.

5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau

operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,

dll.

Cara penyimpanan :

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara

periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik

kepada pasien.

Kegunaan :

1. Untuk menilai pekerjaan dokter

2. Bank data dokter bagi Rumkit Tk. IV Madiun

d. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian :

103
 1. Nama penderita

2. Nomor RekMed

3. Jenis kelamin

4. Umur

5. Kematian : kurang dari sejam post operasi

6. Dokter yang merawat

7. Hari perawatan

8. Wilayah

Kegunaan :

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga.Cara menyimpan indeks kematian : dalam sistem komputerisasi.

k. Tata cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,

tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku

bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-

petugas rekam medis sendiri.

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban

untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus

dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis

diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap

rekam medis kembali lagi ke raknyapada setiap akhir hari kerja,

sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari

informasi yang diperlukan.

104
 c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang

berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang

kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus

dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika

beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam

medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam

medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang

perpindahan dari satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan

mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis

tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis, untuk diletakkan

sebagai petunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tanagn

tersebut berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa,

untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

pengggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan

sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan)

dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map

rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan

kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna, yang dimaksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat

105
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar

ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam

medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus

disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan

rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan

dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam

medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas

pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-

pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari

tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar

darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah

dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis

atau bagian lain).

c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera

diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang

diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk

menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya

masih belum dikembalikan.

e. Rekam medis pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau

rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan di

106
 tempat penyimpanan biasa, harus disimpan di tempat khusus di ruangan

pimpinan bagian rekam medis , sedang di tempat penyimpanan biasa diberi

petunjuk.

f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak

penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam

medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa

rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

h. Rekm medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan

rutin kegiatan yang meliputi:

 Jumlah rekam medis yang dikeluarkan stiap hari dari rk penyimpanan

untuk memenuhi permintaan.

 Jumlah permintaan darurat

 Jumlah salah simpan

 Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan

rekm medis

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumkit Tk. IV Madiun

pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh

karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan

107
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di Rumkit Tk. IV Madiun. Frekuensi

pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

Petugas bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis

secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang

memerluka (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke

Instalasi Rekam Medis. Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas

Cirkuler dilakukan pada instalasi:

a. Instalasi Rawat Jalan

b. Instalasi Rawat Darurat

c. Instalasi Rehab Medik

d. Instalasi Laboratorium

e. Instalasi Radiologi

l. Otoritas Akses Rekam Medis

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan

maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi

dari dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan

269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen

rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan

tersebut disebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses admnistrasi sehingga

dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi

kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi tersebut,

dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan Kepala

Rumkit Tk. IV Madiun tentang:

a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:

108
 1. Dokter & Dokter Gigi

2. Perawat

3. Bidan

4. Petugas Rekam Medis

5. Petugas Instalasi Radiologi

6. Petugas Instalasi Laboratorium

7. Petugas Instalasi Gizi

8. Petugas Instalasi Kamar Operasi

9. Petugas Instalasi Farmasi

10. Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat

11. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi

b. Tempat mengakses Dokumen Rekam Medis:

1. Bagian Rekam Medis

2. Ruang Perawatan Rawat Inap

3. Poliklinik/ Poliklinik Gigi/ IGD

4. Kasir

5. Farmasi

6. Kamar Operasi

7. Laborat

8. Radiologi

9. Layanan Perusahaan Asuransi

109
 BAB V

LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun setiap bulan mempunyai

permintaan ruti yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART

(Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin dan

pengambilan tiap hari Rabu. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis

Rumkit Tk. IV Madiun:

ATK

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

CETAKAN

NO NAMA BARANG JUMLAH

BARANG

110
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan

menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap

menggunakan jasa pelayanan yang telah di tawarkan. Dari Rekam Medis itulah

pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang

akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang

berasal dari:

1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes /

PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II /

2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK /

III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.

4. Surat Keputusan Kepala Rumkit Tk. IV Madiun Tentang Kebijakan Pelayanan

Bagian Rekam Medis

Keselamatan pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada

sasaran yang tela ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu

tepat pengidentifikasian pasien:

PASIEN BARU

1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.

2. Petugas Rekam Medis bertanya kepada pasien:

 Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di

Rumkit Tk. IV Madiun?

 Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.

111
  Apakah pasien akan menggunakan JKN/JKM atau asuransi lain seperti

pada contoh kartu?

3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien yang

belum pernah berobat ke Rumkit Tk. IV Madiun dan tidak mempunyai kartu

identitas.

4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri

pasien (KTP/KPI/KTA/SIM/PASPOR/KARTU ASURANSI/KARTU PELAJAR).

5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN, dan SDR berada di belakang nama

pasien.

6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY.

Berada di depan nama pasien.

7. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.

8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis

pasien.

9. Beri tulisan JKN (psien Dinas, Askes, BPJS, KIS), JKM (pasien Jamkesmas)

pada posisi tengah Rekam Medis pasien.

10. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database

identitas pasien.

11. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.

12. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam

medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien, dan alamat pasien yang

tertera pada rekam medis.

13. Petugas pendaftaran memasukkan identitas pasien di komputer database

identitas pasien.

14. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien.

112
PASIEN LAMA

1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT / KEMBALI KONTROL.

 Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas

Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admissin.

 Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lisan dengan pasien dengan

menyebut nama dan alamat pasien.

 Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum

memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

 Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT / KARTU

KEMBALI KONTROL.

 Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan

pasien memberitahu nama pasien NRP/NIB untuk pasien dinas, alamat

pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien

mendapatkan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu terakhir

pasien mendapatkan pelayanan. Buka program cari nama pasien

dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien.

 Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan

dengan cara manual tracer.

 Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lisan dengan pasien dengan

menyebutkan nama dan alamat pasien jika data identitas pasien

ditemukan.

 Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum

memiliki sebutan TN, NY, NN, AN, dan SDR.

 Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

113
PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.

2. Pasien bayi bau lahir diberi identitas:

BY. NY. NAMA IBUNYA

Contoh:

BY. NY. SUSANA

3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis

lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.

4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.

5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.

6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.

7. Alamat psien diisi alamat orang tua bayi.

8. Saat bayi beserta orang tua melakukan kembali control, maka:

 Lihat dalam database identitas pasien.

 Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir

isian identitas pasien.

 Isian formulir dimasukkan kedalam komputer database identitas

pasien.

114
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai

resiko bahaya kesehatan, mudah terjangklit panyakit atau mempunyai paling sedikit

10 orang.

Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti

tersebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.

Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan

melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di

dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “

Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi

kemanusiaan”.

Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat

manusiawi, yang memungkinkan pekerjaan berada dalam kondisi sehat dan

selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup

layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari

perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan

perlindungan terhadap Rumah Sakit.

Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan

kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan

produktivitas rumah sakit.

115
 Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua

usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya

termasuk para pegawai dari bahaya kerja.

Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan

dan kesehatan kerja. Undang-Undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

dimaksudkan untuk menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada

dalam keadaan sehat dan selamat.

b. Agar factor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancer tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit

akibat kerja dapat terjadi bila:

 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses

produksi;

 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu

panas atau terlalu dingin;

 Tidak tersedia alat-alat pengamanan;

 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

116
 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian

penyimpanan.

 Harus diceganh jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika

mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus

tersedia tangga anti tergelincir.

 Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis harus memisahkan rak-rak

penyimpanan.

 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan

petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan

ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.

 Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan

debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

117
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang

digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu:

8.1. DEFINISI INDIKATOR

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variable yang digunakan untuk bias melihat perubahan.

Indicator yang baik adalah yang sensitive tapi juga spesifik.

Kriteria:

Adalah spesifikasi dari indicator

Standar:

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang

yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang

bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau

kondisi tersebut.

 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang

sangat baik.

 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai

atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian

 Efisiensi

118
  Keamanan pasien

 Kepuasan pasien

 Saran dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

 Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan

proses.

 Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan

kelompok daripada untuk perorangan.

 Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar

Rumah Sakit.

 Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang

dipilih untuk dimonitor.

 Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat

menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antar

mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:

 Acuan dari berbagai aspek

 Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara

 Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

119
8.2. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN

NO INDIKATOR STANDAR

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100%

selesai pelayanan

2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan 100%

informasi yang jelas

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan ≤10 menit

rawat jalan

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤15 menit

rawat inap

8.3. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

1. JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan

keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

dalam kelengkapan informasi rekam

medik

Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam

medik yang telah diisi lengkap oleh dokter

dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai

120
 pelayanan rawat jalan atau setelah pasien

rawat inap diputuskan untuk pulang, yang

meliputi identitas pasien, anamnesis,

rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,

tindak lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam

1 bulan yang diisi lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam

1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik

pengumpul data

2. JUDUL Kelengkapan Informed Concent

Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas

Dimensi Mutu Keselamatan

121
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

untuk memberikan informasi kepada

pasien dan mendapat persetujuan dari

pasien akan tindakan medik yang akan

dilakukan.

Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan

yang diberikan pasien/keluarga atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medik

yang akan dilakukan terhadap pasien

tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey yang mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan

persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik

122
 pengumpul data

3. JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen Rekam

Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

dokumen rekam medis pasien baru atau

pasien lama yang digunakan pada

pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan

dokumen rekam medik mulai dari pasien

mendaftar sampai rekam medis

disediakan/ditemukan oleh petugas

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam

medis sampel rawat jalan yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis

yang diamati (n tidak kurang dari 100)

Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang

123
 pendaftaran rawat jalan untuk pasien

baru/di ruang rekam medis untuk pasien

lama

Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik

pengumpul data

4. JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen Rekam

Medik Palayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

rekam medis rawat inap

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah

dokumen rekam medis pasien lama yang

digunakan pada pelayanan rawat inap.

Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat inap adlah waktu mulai

pasien diputuskan untuk rawat inap oleh

dokter sampai rekam medim rawat inap

tersedia di bangsal pasien

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

124
Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis rawat inap yang diamati

Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap

yang diamati

Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang

pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik

pengumpul data

125
 BAB IX

PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas

terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun.

Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam

Medis Rumkit Tk. IV Madiun demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di Rumkit Tk. IV Madiun.

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,

mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan.

Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyususun sampaikan kepada semua

pihak yang telah memberi support dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam

Medis dan Pendaftaran Rumkit Tk. IV Madiun, juga semua pihak yang tidak bisa

kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan Buku Pedoman

Pelayanan Rekam Medik Rumkit Tk. IV Madiun.

Kami menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, kritiki dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi

tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal. Semoga Buku ini bermanfaat

bagi kita semua.

126
 DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam Medis.

Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989. Persetujuan Tindakan Medis.

Jakarta

Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis. Jakarta

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam

Medis. Jakarta

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Jakarta

SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medis.

Jakarta

Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan

Rumah Sakit. Jakarta

Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009. Tentang Kesehatan.

Jakarta

127
128