No Urut 1464

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARIJAH
No. KTP : 3523174411400001
Alamat Rumah : DUSUN DOLOK RT 12 RW 04
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama WARIJAH

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana bantuan
sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai
dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka kami
bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 17 November 2022

Penerima Bantuan Sosial

(WARIJAH)
 No Urut 1465

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOLIKAH
No. KTP : 3523175211480001
Alamat Rumah : DUSUN DOLOK RT 11 RW 04
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama SOLIKAH

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana bantuan
sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai
dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka kami
bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 17 November 2022

Penerima Bantuan Sosial

(SOLIKAH)
 No Urut 1466

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGASIMAN
No. KTP : 3523170504490001
Alamat Rumah : DUSUN DOLOK RT 09 RW 04
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama NGASIMAN

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana bantuan
sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai
dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka kami
bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 17 November 2022

Penerima Bantuan Sosial

(NGASIMAN)
 No Urut 1467

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASMI
No. KTP : 3523174405490001
Alamat Rumah : DUSUN KLOTOK RT 03 RW 02
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama KASMI

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana bantuan
sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai
dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka kami
bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 17 November 2022

Penerima Bantuan Sosial

(KASMI)