Kode Puskesmas:
Kecamatan:
Kab/Ko:
Provinsi:
Identitas Anak
Keluraha
n
No NIK Anak Nama Anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Font merah = tidak wajib ada
Font oranye = bila tidak ada dapat ditulis Ibu ... (nama anak)