Anda di halaman 1dari 3

Nama Puskesmas:

Kode Puskesmas:
Kecamatan:
Kab/Ko:
Provinsi:

Identitas Anak
Keluraha
n
No NIK Anak Nama Anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Font merah = tidak wajib ada
Font oranye = bila tidak ada dapat ditulis Ibu ... (nama anak)

Alamat Identitas Orang Tua Tanggal Imunisasi


Kecamata
Kab/Ko Provinsi (nama NIK Orang Nama Orang Campak
n
jalan) Tua Tua Rubela OPV
Tanggal Imunisasi
Pos Imunisasi
IPV DPT-HB-Hib

Anda mungkin juga menyukai