PEMBERIAN 

IMUNISASI POLIO

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 03 Januari 2022

Halaman : 1/1
UPTD
dr. Nurul Hanifah
PUSKESMAS NIP. 19730206 200604 2 013
SIDOMULYO

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mencuci tangan,memakai sarung tangan dan memakai
1 APD ?
2. Apakah petugas memberi tahu prosedur yg akan dilakukan?
2
3. Apakah petugas memastikan vaksin polio dalam keadaan baik (perhatikan
2 nomor , kadaluarsa dan vvm atau vaksin vial monitor )?
4. Apakah petugas membuka tutup vaksin dengan menggunakan pinset /
3 gunting kecil ?
5. Apakah petugas memasang pipet diatas botol vaksin ?
6. Apakah petugas meletakkan anak pada posisi yang senyaman mungkin ?
7. Apakah petugas membuka mulut anak dan teteskan vaksin volio sebanyak 2
tetes?
8. Apakah petugas memastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh anak
yang diimunisasi?
9. Apakah petugas saat meneteskan vaksin ke mulut, pastikan agar vaksin
tetap dalam kondisi steril ?
10. Apakah petugas merapikan alat ?
11. Apakah petugas mencuci tangan ?
12. Apakah petugas memberikan penjelasan tentang reaksi KIPI?
13. Apakah petugas mencatat kegiatan yang dilakukan?
14. Apakah petugas mengucapkan terimakasih kepada pelanggan?
15. Apakah petugas memberikan kancing kepuasan kepada pelanggan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, 03 Januari 2022
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)