No.

Indikator Satuan Jlh Harga Satuan (Rp, Total

000) (Rp. 000)
1 2 3 4 5 6
1 Biaya Operasional 400
a ATK Paket 1 200 X 1 Keg 200
b Foto copi Paket 1 200 X 1 Keg 200

2 Bahan/ cetakan 3,050

a Spanduk M 4 25 X 1 Keg 100
b Pencetakan Buku Data Buku 20 35 X 1 Keg 700
c Brosur/Leaflet Exmp 100 10 X 1 Keg 1,000
d Papan Data Paket 1 1,250 X 1 Keg 1,250

3 Jasa Perlengkapan 5,000

a Sewa ruangan Paket 2 2,500 X 1 Keg 5,000

4 Honor 7,800
a Nara sumber Org 1 400 X 3 kl X 5 jam 6,000
b Peserta Non Pns Provinsi Org 2 300 X 3 kl X 1 Keg 1,800

5 Transport 38,800
a Pendata PK-PLK kec (1 org x 69 Kec) Org 69 100 X 1 Keg X 5 hr 34,500
b Peserta verifikasi awal (3 org x 6 kab/kota) Org 18 100 X 1 Keg X 1 hr 1,800
c Peserta perangkuman data (1 org x 6 Kab/kota) Org 6 100 X 1 Keg X 1 hr 600
d Peserta Finalisasi data (2 org x 6 Kab/kota) org 12 100 x 1 Keg x 1 hr 1,200
e Nara Sumber Org 1 100 x 1 Keg x 1 hr 100
f Peserta Non Pns Provinsi Org 2 100 x 3 kl x 1 hr 600

6 Konsumsi 4,790
a Panitia (1x Makan+2 X snack) Org 5 85 X 3 kl X 1 hr 1,275
b Peserta (1x Makan+2 X snack) Org 39 85 X 1 keg X 1 hr 3,315
c Rapat/Meeting (1 X snack) Org 10 20 X 1 kl X 1 hr 200

Jumlah Total 59,840

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH SD - MI

PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : 2016 / 2017

PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah : SDN NO. 4 KOTA BARAT 101306001004

2. Alamat Sekolah :
a. Alamat : Jln. Usman Isa No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
b. Desa/Kelurahan : Lekobalo 40501356
2 1 Desa 2 Kelurahan
c. Kategori Wilayah : 4 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)
3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan : Kota Barat
e. Kabupaten / Kota : Gorontalo
2 1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos : 96131
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : Faizal Habie, S.Pd.M.Pd No. HP 081244952524
4. Jenis Sekolah yang dilayani : 1 1 SD 2 MI
5. Status Sekolah : 1 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 2 1 A 2 B 3 C 4 TT
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 3 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013

10. Sekolah Terkoneksi Internet : 2 1 Ya 2 Tidak

11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 um Bersertifikasi

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa Menurut umur, tingkat dan jenis kelamin
Umur Siswa Jumlah Siswa
Tingkat I
-7 Thn 7 - 12 Thn 12 Thn + Jumlah Bukan Dari Tingkat II Tingkat III Tingkat VI Tingkat V Tingkat VI
Total Dari TK/RA TK/RA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
14 4 58 46 72 50 122 9 6 14 6 8 13 16 6 7 15

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah

Siswa Total
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Siswa Baru Pindah

Siswa Keluar Pindah

Mengulang
Putus Sekolah
Lulusan
 Melanjutkan

Jumlah

3. Agama Siswa menurut tingkat dan jenis kelamin

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
Siswa Total
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Islam 18 4 9 6 14 6 8 13 16 6 7 15 72 50 122
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Jumlah

C. KETENAGAAN PENDIDIKAN
KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian
Jabatan
Kepala Guru Jumlah SERTIFIKASI
STATUS KEPEGAWAIAN Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok Ketrampilan
L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KONDISI YANG ADA
1. ASN 1 5 1 1 2 6 8 2 4
2. BUKAN ASN
a. Tetap Yayasan
b. Tidak Tetap / Honor
c. Guru Bantu Pusat
d. Guru Bantu Daerah 1 1 1
Jumlah 1 6 1 1 2 7 9 2 4
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN
Jumlah

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, umur, Tingkat pendidikan dan jenis kelamin
Guru Menurut Umur Ijazah Tertinggi

D3/ SARJANA Jumlah

STATUS KEPEGAWAIAN Dari 59 Thn - Dari 60 Thn + <SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3
MUDA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kepala Sekolah (KS) 1 1 1
Tetap 2 1 4 1 6
Tidak Tetap Honor
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah 1 1
Jumlah Guru
Jumlah Guru + KS
Tetap Administrasi 2 1 1
Petugas Perpustakaan
Petugas Penjaga Sekolah

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin menurut status kepegawaian dan jenis kelamin 4. Guru menurut agama
Status Kepegawaian Jenis
STATUS Tetap Tidak Tetap AGAMA Kelamin
KEPEGAWAIAN Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Honor Sekolah Bantu Pusat Bantu Daerah L P
L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Islam 2 7
Kepala Sekolah 1 Kristen
Guru 4 1 2 1 Katolik
Jumlah Guru +
Kepala Sekolah Hindu

Tenaga Admins 2 Budha

Tenaga Perpust Konghucu
Penjg Sek/Pesurh Jumlah
5. Jumlah Guru menurut tingkat dan jenis kelamin
GURU KELAS TINGKAT SD
Kekurangan
I II III IV V VI Jumlah Gr Yang
Dibutuhkan
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13
1 1 1 1 1 1 6

D. SARANA DAN PRASARANA

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi 2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran

MILIK Jl. Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan
No. Jenis Ruang
Bukan Kekuranga
Rusak Rusak Milik n Rg Yg
Dibuthkn No. Buku
Baik Ringan Berat Jumlah Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks

1 2 3 4 5 6 7 8 Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

1 Ruang Kelas 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Ruang Kepala Sekolah 1 1 Agama 1

3 Ruang Guru 1 2 PKn 1

4 Ruang Tata Usaha 3 Bhs Indo. 1

5 Ruang Ketrampilan 4 Matematika 1

6 R. Konseling 5 IPA 1

7 Ruang Perpustakaan 1 6 IPS 1

8 Ruang Bengkel Kerja 7 Seni Budaya 1

9 Ruang Komputer 8 Pend Jasmani 1

10 Ruang Ibadah 9 Mulok 1

11 Ruang (UKS) 1
12 K. Mandi, WC Guru 1 3.Bk Bacaan (fiksi & non fiksi),bk 7. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan
sumber (kamus, atlas, ensiklop)
13 K. Mandi, WC Siswa 1 di Perpust. Status Kepemilikan Luas Tanah
14 Gudang 1 Buku Bacaan Buku Sumber Milik 1039 m2
15 Tmpt Bermain/ OR jl. Judul jl. Eks jl. Judul jl. Eks Sewa m2
16 R. Laboratorium IPA Pinjam m2
17 R. Lab. Bahasa
18 Mess Guru 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)
19 Mess Siswa Bhs Matema Seni Olah
Kondisi Agama PKn Indo. tika IPA IPS Budaya Raga
Mulok
20 Rumah Dinas Kep.Sek.
21 Rumah Penjaga Sek 1 2 3 4 5 6 7 8 9

22 Ruang Aula Kondisi Yang Ada 1 1 1 1

23 Kekurangan

5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi

Meja Kursi Catatan : (Hal Penting)
Kom Kom
Kondisi KS/ KS/ Lemari Papan puter puter
Siswa Guru Siswa Guru/ Tulis (PC) Laptop
/TU TU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kondisi Yang Ada

Baik 122 7 122 7 10 6 1 1

Rusak
Kekurangan yang dibutuhkan
Jlh. Kekurangan

Gorontalo, 26 September 2016

Kepala Sekolah,

FAIZAL HABIE, S.Pd.M.Pd

NIP. 197303252006041016
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REKAPITULASI DATA SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : SD - MI
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. DATA KELEMBAGAAN
1. Data Kelembagaan Sekolah Dasar
Jumlah
Status Waktu Kurikulum Yang
Kategori Wilayah Akreditasi Sekolah Kategori Sekolah Sertifikasi ISO
No. Indikator Seko
Sekolah Penyelnggaraan Digunakan Konek
si Listri Dana
lah
RS SSN RS BI SBI 19 20 KT 20
Intern k BOS
Tpn cil Bts. Trans Bkn N S A B C TT Pagi Siang Kombi SPM SN NON et 9001- 9001- Proses Blm
Neg. nasi SPM 94 04 SP 13 2000 2008 Sertf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Kota Gorontalo
2 Kab. Gorontalo
3 Kab. Boalemo
4 Kab. Pohuwato
5 Kab. Bone Bolango
6 Kab. Gorontalo Utara

Jumlah
2. Data Kelembagaan Madrasah Ibtidaiyah

1 Kota Gorontalo

2 Kab. Gorontalo

3 Kab. Boalemo

4 Kab. Pohuwato

5 Kab. Bone Bolango

6 Kab. Gorontalo Utara

Jumlah
 Total + MI

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa Menurut Umur, tingkat dan jenis kelamin

Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah

Umur Siswa Jumlah Siswa Umur Siswa Jumlah Siswa
Kabupaten /
Kota

Jumlah

Jumlah
-7 Thn 7 - 12 Thn 12 Thn + Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI -7 Thn 7 - 12 Thn 12 Thn + Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Kt. Gtlo

Gorontalo

Boalemo

Pohuwato

Bonbol

Gorut

Jumlah

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Jumlah Siswa Sekolah Dasar Jumlah Siswa Madrasah Ibtidaiyah
Jumlah Jumlah
Siswa

Total
Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Siswa Baru Pindah

Siswa Keluar Pindah
Mengulang
Putus Sekolah
 Lulusan
Melanjutkan Kejenjang Berikut

Jumlah

C. KETENAGAAN
KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
a. Sekolah Dasar
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian
Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah
Jabatan Jabatan
STATUS Guru Jumlah SERTIFI Guru Jumlah SERTIFI
Kepala
KEPEGAWAI Sekolah KASI Kepala KASI
Kelas Agama Penjas Bhs. Ingg Mulok Ketrmpln Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Ingg Mulok Ketrmpln
AN
L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

KONDISI YANG ADA

1. ASN
2. BUKAN ASN
a. Tetap Yayasan
b. Tidak Tetap/Honor
c. Guru Bantu Pusat
d. Guru Bantu Daerah
Jumlah
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN
Jumlah

2. Kep Sek dan Guru menurut jabatan,Tkt pendidikan dan jenis kelamin
Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah
Ijazah Tertinggi Ijazah Tertinggi
STATUS KEPEGAWAIAN D3/ SAR. Jumlah D3/ SAR. Jumlah
<SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3 <SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3
MUD MUD

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Kep. Sek. (KS)

Tetap
Tidak Tetap / Honor
Guru
Bantu Pusat
 Guru
Bantu Daerah
Jumlah Guru
Jumlah GR + KS
Tetap Administrasi
Petgs Perpustakaan
Penjaga Sekolah

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, status kepegawaian dan jenis kelamin
Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah

Status Kepegawaian Status Kepegawaian

Tetap Tidak Tetap Tetap Tidak Tetap

STATUS KEPEGAWAIAN

Honor Bantu Bantu Honor Bantu Bantu

Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan
Sekolah Pusat Daerah Sekolah Pusat Daerah

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Kepala Sekolah (KS)

Guru

Jumlah Guru + Kepala Sekolah

Tenaga Administrasi

Tenaga Perpustakaan

Penjaga Sekolah/ Pesuruh

4. Jumlah Guru menurut umur, tingkat yang ditangani, tingkat dan jenis kelamin
SEKOLAH DASAR MADRASAH IBTIDAIYAH

Guru Menurut Umur GURU KELAS Kekurangan Guru Menurut Umur GURU KELAS Kekurangan
Kota Kabupaten Guru Kelas
Yang
Guru Kelas
Yang
Dari 59 Dari 60 Dibutuhkan Dari 59 Dari 60 Dibutuhkan
I II III IV V VI I II III IV V VI
Thn - Thn + Thn - Thn +

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kota Gorontalo

Kab. Gorontalo
Kab. Boalemo

Kab. Pohuwato

Kab. Bone Bolango

Kab.Gorontalo Utara

Jumlah

D. 1. SARANA DAN PRASARANA

3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus, atlas,
1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi ensiklopedia) yg ada di Perpust.
Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah Total Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah Total
MILIK Jl. MILIK Jl. MILIK Jl. Jumlah yang ada Jumlah yang ada Jumlah yang ada
Jenis Ruang Buka Kekura Buka Kekura Buka Kekura
Kabupaten/ Kota
ngan ngan ngan Buku Buku Buku Buku Buku Buku
Rusak Juml n Rusak Juml n Rusak Juml n Bacaan Sumber Bacaan Sumber Bacaan Sumber
Baik Ringa Rusak Baik Ringa Rusak Baik Ringa Rusak
Rg Yg Rg Yg Rg Yg
n
Berat ah Milik Dibuthk
n
Berat ah Milik Dibuthk
n
Berat ah Milik Dibuthk
n n n Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ruang Kelas Kota Gorontalo

Ruang Kepala Sekolah Kab. Gorontalo
Ruang Guru Kab. Boalemo
Ruang Tata Usaha Kab. Pohuwato
Ruang Ketrampilan Kab. Bonebolango
R. Konseling Kab. Gorontalo utara
Ruang Perpustakaan Jumlah
Ruang Bengkel Kerja
Ruang Komputer E. 1. DATA LAINNYA
Ruang Ibadah 1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin
Ruang (UKS) Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah Total
K. Mandi, WC Guru AGAMA GURU SISWA GURU SISWA SD GURU SISWA
K. Mandi, WC Siswa
Gudang L P L P L P L P L P L P
Tmpt Bermain/ OR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

R. Laboratorium IPA Islam

R. Lab. Bahasa Kristen
Mess Guru Katolik
Mess Siswa Hindu
Rumah Dinas Kep.Sek. Budha
Rumah Penjaga Sek Konghucu
Ruang Aula Jumlah

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran 6. Tanah Menurut Status Kepemilikan
Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah Jumlah SD MI Total
Jl. Kekurangan Buku Yg Jl. Kekurangan Buku Yg Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan
Jenis Buku Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Kabupaten /Kota Mi Se Pin Mi Se Pin Mi Se Pin
Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks lik wa jam lik wa jam lik wa jam
 Jenis Buku Kabupaten /Kota Mi Se Pin Mi Se Pin Mi Se Pin
lik wa jam lik wa jam lik wa jam
Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Agama Kota Gorontalo
PKn Kab. Gorontalo
Bhs Indo. Kab. Boalemo
Matematika Kab. Pohuwato
IPA Kab. Bone Bolango
IPS Kab. Gorontalo Utara
Seni Budaya Jumlah
Pend Jasmani
Mulok

4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) 5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi

Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah Sekolah Dasar Madrasah Ibtidaiyah

Kab./Kota
Bhs Mate Bhs Mate
Aga PKn Indo Seni Aga PKn Indo Seni
matik IPA IPS OR Mulok matik IPA IPS OR Mulok Meja Kursi Meja Kursi
ma a Bdy ma a Bdy
. .
Kondisi Kom Kom Kom Kom
Le Papa pute puter Le Papa pute puter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ma n ma n
KS/ KS/ r Lapto KS/ KS/ r Lapto
Sisw Guru Sisw Guru ri Tulis (PC) p Sisw Guru Sisw Guru ri Tulis (PC) p
a /TU a /TU a /TU a /TU
Kondisi Yang Ada

Kt. Gtlo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Gtlo Kondisi Yang Ada

Boalemo Baik

Pohuwato Rusak

Bonbol Kekurangan yang dibutuhkan

Gorut Jlh.kurang

Jumlah

Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan

Kt. Gtlo
Gtlo …………………………, ………………………. 2014

Boalemo Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,

Pohuwato

Bonbol

Gorut Drs. H. Rusdin Karim

Jumlah
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DAN MADRASAH TSANAWIYAH
SMP - MTs
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :

PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
a. Alamat : No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
b. Desa/Kelurahan :
1 Desa 2 Kelurahan
c. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)
3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos :
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : No. HP
4. Jenis Sekolah yang dilayani : 1 SMP 2 MTs
5. Status Sekolah : 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 1 A 2 B 3 C 4 TT
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)

3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)

5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013

10. Sekolah Terkoneksi Internet : 1 Ya 2 Tidak

11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 m Bersertifikasi

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa Menurut umur, tingkat dan jenis kelamin
Jumlah Siswa
Umur Siswa
Tingkat VII
Tingkat VIII Tingkat IX
-13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + Jumlah Dari SD Dari MI Dari Paket A
Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin 3. Siswa Menurut Agama
Tingkat VII Tingkat VIII Tingkat IX Jumlah Tingkat VII Tingkat VIII Tingkat IX Jumlah
Siswa Total AGAMA
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 14 15
Sis Baru Pindah Islam
Sis Keluar Pindah Kristen
Mengulang Katolik
Putus Sekolah Hindu
Lulusan Budha
 Melanjutkan Konghucu
Jumlah Jumlah
C. KETENAGAAN PENDIDIKAN
KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian
Status Kepegawaian
BUKAN ASN
Total
Jabatan Guru ASN
Tetap Yayasan Tidak Tetap / Guru Bantu Guru Bantu Jumlah
Honor Pusat Daerah
L P L P L P L P L P L P
Kondiisi Yang Ada
Kepala Sekolah
Agama
PPKN
Bahasa Indonesia
Matematika
IPA
IPS
Bahasa Inggris
Seni Budaya
Pend. Jasm dan Kesehatan
Mulok
Jumlah
Kekurangan Yang Dibutuhkan
Jumlah
Sertifikasi

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, umur, Tingkat pendidikan dan jenis kelamin
Guru Menurut Umur Ijazah Tertinggi
Dari 59 Thn - Dari 60 Thn + Jumlah
STATUS KEPEGAWAIAN D3/ SARJANA
<SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3
L P L P MUDA
2 3 4 5 L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Kepala Sekolah (KS)
Tetap
Tidak Tetap Honor
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru
Jumlah Guru + KS
Tetap Administrasi
Petugas Perpustakaan
Petugas Penjaga Sekolah

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin menurut status kepegawaian dan jenis kelamin 4. Guru menurut agama
Status Kepegawaian Jenis
Tetap Tidak Tetap Kelamin
STATUS AGAMA
KEPEGAWAIAN Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Honor Sekolah Bantu Pusat
Bantu L P
Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Islam

Kepala Sekolah (KS) Kristen

Guru Katolik

Jumlah Guru + Kepala

Sekolah Hindu
Tenaga Administrasi Budha

Tenaga Perpustakaan Konghucu

Penjaga Sekolah/
Pesuruh Jumlah

D. SARANA DAN PRASARANA

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi 2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran

MILIK Jl.
Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan

No. Jenis Ruang

Bukan Kekurang
Rusak Rusak Milik an Rg Yg
Dibuthkn No. Buku Pegangan Pegangan
Baik Ringan Berat Jumlah Pegangan Guru Sis/Teks Pegangan Guru Sis/Teks

1 2 3 4 5 6 7 8 Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

1 Ruang Kelas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Ruang Kepala Sekolah 1 Agama

3 Ruang Guru 2 PKn
4 Ruang Tata Usaha 3 Bhs Indo.
5 Ruang Ketrampilan 4 Matematika
6 R. Konseling 5 IPA
7 Ruang Perpustakaan 6 IPS
8 Ruang Bengkel Kerja 7 Bhs. Inggris
9 Ruang Komputer 8 Seni Budaya
10 Ruang Ibadah 9 Pend Jasmani
11 Ruang (UKS) 10 Mulok
12 K. Mandi, WC Guru
13 K. Mandi, WC Siswa 3.Bk Bacaan (fiksi & non 7. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan
fiksi),bk sumber (kamus, atlas,
14 Gudang ensiklop) di Perpust. Status Kepemilikan Luas Tanah
15 Tmpt Bermain/ OR Buku Bacaan Buku Sumber Milik m2
16 R. Laboratorium IPA jl. Judul jl. Eks jl. Judul jl. Eks Sewa m2
17 R. Lab. Bahasa Pinjam m2
18 Mess Guru
19 Mess Siswa 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)
20 Rumah Dinas Kep.Sek. Bhs B. Olah
Matema Seni
Kondisi Agama PKn IPA IPS Mulok
21 Rumah Penjaga Sek Indo. tika Ings Budaya Raga

Kondisi Yang
22 Ruang Aula Ada

23 Kekurangan

5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi

Meja Kursi Kom Kom Catatan : (Hal Penting)
Kondisi KS/ KS/ Lemari Papan puter puter
Siswa Guru/ Siswa Guru/ Tulis (PC) Laptop
TU TU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kondisi Yang Ada

Baik
Rusak
Kekurangan yang dibutuhkan
Jlh. Kekurangan

……………………………………, ………………………. 2014

Kepala Sekolah,
……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REKAPITULASI DATA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DAN MADRASAHA TSANAWIYAH
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : SMP - MTs
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. DATA KELEMBAGAAN
1. Data Kelembagaan Sekolah Menengah Pertama
Jumlah
Status Waktu Kurikulum Yang
Kategori Wilayah Akreditasi Sekolah Kategori Sekolah Sertifikasi ISO
No. Indikator Seko
Sekolah Penyelnggaraan Digunakan Konek
si Listri Dana
lah
RS SSN RS BI SBI 19 20 KT 20
Intern k BOS
Tpn cil Bts. Trans Bkn N S A B C TT Pagi Siang Kombi SPM SN NON et 9001- 9001- Proses Blm
Neg. nasi SPM 94 04 SP 13 2000 2008 Sertf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Kota Gorontalo
2 Kab. Gorontalo
3 Kab. Boalemo
4 Kab. Pohuwato
5 Kab. Bone Bolango
6 Kab. Gorontalo Utara

Jumlah
2. Data Kelembagaan Madrasah Tsanawiyah

1 Kota Gorontalo

2 Kab. Gorontalo

3 Kab. Boalemo

4 Kab. Pohuwato

5 Kab. Bone Bolango

6 Kab. Gorontalo Utara

Jumlah
 Total + MI

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa Menurut Umur, tingkat dan jenis kelamin

Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah Total

Kabupaten / Umur Siswa Jumlah Siswa Umur Siswa Jumlah Siswa Umur Siswa Jumlah Siswa
Kota

Jumlah

Jumlah

Jumlah
-13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + VII VIII IX -13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + VII VIII IX -13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + VII VIII IX

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 39 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 39

Kt. Gtlo

Gorontalo

Boalemo

Pohuwato

Bonbol

Gorut

Jumlah

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Jumlah Siswa Sekolah Menengah Jumlah Siswa Madrasah
Pertama Tsanawiyah Total
Jumlah Jumlah Jumlah
Siswa VII VIII IX VII VIII IX VII VIII IX Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Siswa Baru Pindah

Siswa Keluar Pindah
Mengulang
Putus Sekolah
 Lulusan
Melanjutkan Kejenjang berikutnya
Jumlah
C. KETENAGAAN
KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
a. Sekolah Menengah Pertama
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian 4. Guru SMP Menurut Umur
Sekolah Menengah Pertama Guru Menurut
Jabatan Umur
STATUS SERTIFI
KEPEGAWAIAN Kepala Guru Jumlah
KASI Kabupaten/ Kota Dari 59 Dari 60
Sekolah Agama PPKN B. Indo Matk. IPA IPS B. Ingrs Senbud Penjas Mulok Thn - Thn +
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 L P L P
KONDISI YANG ADA 1 2 3 4 5

1. ASN Kota Gorontalo

2. BUKAN ASN Kab. Gorontalo
a. Tetap Yayasan Kab. Boalemo
b. Tidak Tetap / Honor Kab. Pohuwato
c. Guru Bantu Pusat Kab. Bone Bolango
d. Guru Bantu Daerah Kab.Gorut
Jumlah
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN Jumlah
Jumlah

1.b. Madrasah Tsanawiyah 4.b Guru MTs Menurut Umur

Madrasah Tsanawiyah Guru Menurut
Jabatan Umur
STATUS SERTIFI
KEPEGAWAIAN Kepala Guru Jumlah KASI Kabupaten/ Kota Dari 59 Dari 60
Sekolah Agama PPKN B. Indo Matk. IPA IPS B. Ingrs Senbud Penjas Mulok Thn - Thn +
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 L P L P
KONDISI YANG ADA 1 2 3 4 5

1. ASN Kota Gorontalo

2. BUKAN ASN Kab. Gorontalo
a. Tetap Yayasan Kab. Boalemo
b. Tidak Tetap / Honor Kab. Pohuwato
c. Guru Bantu Pusat Kab. Bone Bolango
d. Guru Bantu Daerah Kab.Gorut
Jumlah
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN Jumlah
Jumlah

2. Kep Sek dan Guru menurut jabatan,Tkt pendidikan dan jenis kelamin
Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah
Ijazah Tertinggi Ijazah Tertinggi
STATUS KEPEGAWAIAN D3/ SAR. Jumlah D3/ SAR. Jumlah Total
<SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3 <SLTA SLTA D1 D2 D4 / S1 S2 / S3
MUD MUD

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Kep. Sek. (KS)

Tetap
Tdk Tetap/ Honor
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru
Jumlah GR + KS
Tetap Administrasi
Petgs Perpustakaan
Penjaga Sekolah

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, status kepegawaian dan jenis kelamin
Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah

Status Kepegawaian Status Kepegawaian

Tetap Tidak Tetap Tetap Tidak Tetap

STATUS KEPEGAWAIAN

Honor Bantu Bantu Honor Bantu Bantu

Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Sekolah Pusat Daerah Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Sekolah Pusat Daerah

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Kepala Sekolah (KS)

Guru
 Jumlah Guru + Kepala Sekolah

Tenaga Administrasi

Tenaga Perpustakaan

Penjaga Sekolah/ Pesuruh

D. 1. SARANA DAN PRASARANA

3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus, atlas, ensiklopedia)
1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi yg ada di Perpust.
SMP MTs Total SMP MTs Total
MILIK MILIK MILIK Jumlah yang ada Jumlah yang ada Jumlah yang ada
Jl. Jl. Jl.
Jenis Ruang Buka Kekura Buka Kekura Buka Kekura Kabupaten/ Kota Buku Buku Buku Buku Buku Buku
ngan ngan ngan
Rusak n Rg Yg Rusak n Rg Yg Rusak n Rg Yg Bacaan Sumber Bacaan Sumber Bacaan Sumber
Baik Ringa Rusak Juml Milik Dibuthk Baik Ringa Rusak
Juml Milik Dibuthk Baik Ringa Rusak
Juml Milik Dibuthk
n
Berat ah n n
Berat ah n n
Berat ah n
Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ruang Kelas Kota Gorontalo

Ruang Kepala Sekolah Kab. Gorontalo
Ruang Guru Kab. Boalemo
Ruang Tata Usaha Kab. Pohuwato
Ruang Ketrampilan Kab. Bonebolango
R. Konseling Kab. Gorontalo utara
Ruang Perpustakaan Jumlah
Ruang Bengkel Kerja
Ruang Komputer E. 1. DATA LAINNYA
Ruang Ibadah 1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin
Ruang (UKS) SMP MTs Total
K. Mandi, WC Guru
AGAMA GURU SISWA GURU SISWA GURU SISWA
K. Mandi, WC Siswa
Gudang L P L P L P L P L P L P
Tmpt Bermain/ OR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

R. Laboratorium IPA Islam

R. Lab. Bahasa Kristen
Mess Guru Katolik
Mess Siswa Hindu
Rumah Dinas Kep.Sek. Budha
Rumah Penjaga Sek Konghucu
Ruang Aula Jumlah

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran 6. Tanah Menurut Status Kepemilikan
Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah Total SMP MTs Total
Jl. Kekurangan Buku Yg Jl. Kekurangan Buku Yg Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan
Jenis Buku Kabupaten /Kota Mi Se Pin Mi Se Pin Mi Se Pin
Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan
Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks lik wa jam lik wa jam lik wa jam
 Jenis Buku Kabupaten /Kota Mi Se Pin Mi Se Pin Mi Se Pin
lik wa jam lik wa jam lik wa jam
Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp Judul Eksmp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Agama Kota Gorontalo
PKn Kab. Gorontalo
Bhs Indo. Kab. Boalemo
Matematika Kab. Pohuwato
IPA Kab. Bone Bolango
IPS Kab. Gorontalo Utara
B. Ingrs Jumlah
nbud
Penjas
Mulok

4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) 5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi
Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah Sekolah Menengah Pertama Madrasah Tsanawiyah
Kab./Kota Bhs Mate Bhs Mate
Aga PKn Indo matik IPA IPS B. Ing Seni
OR Mulok
Aga PKn Indo matik IPA IPS B.In Seni
OR Mulok Meja Kursi Meja Kursi
ma a
Bdy ma a gs Bdy
. . Kom Kom Kom Kom
Kondisi Le Papa pute puter Le Papa pute puter
ma n ma n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 r r
KS/ Sisw KS/ ri Tulis (PC) Lapto KS/ Sisw KS/ ri Tulis (PC) Lapto
Sisw Guru Guru p Sisw Guru Guru p
a /TU a /TU a /TU a /TU
Kondisi Yang Ada

Kt. Gtlo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Gtlo Kondisi Yang Ada

Boalemo Baik

Pohuwato Rusak

Bonbol Kekurangan yang dibutuhkan

Gorut Jlh.kurang

Jumlah

Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan

Kt. Gtlo …………………………, ………………………. 2014

Gtlo Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,

Boalemo

Pohuwato
Bonbol Drs. H. Rusdin Karim

Gorut

Jumlah
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH LUAR BIASA PK - PLK
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah : No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan : Jenis Sekolah
1 Desa 2 Kelurahan 1. SDLB 2. SMPLB 3. SLB
c. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)
3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos :
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : No. HP
4. Jenis Kebutuhan yang dilayani : (A, B, C, C1, D, D1, E, F, G, H)
5. Status Sekolah : 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 1 A 2 B 3 C 4 TT
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013
10. Sekolah Terkoneksi Internet : 1 Ya 2 Tidak
11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 um Bersertifikasi
B. SISWA DAN KELAS
1. Siswa Menurut jenis kebutuhan khusus, tingkat dan jenis kelamin
Jumlah Siswa SD Jumlah Siswa SMP
JENIS Jumlah
KEBUTUHAN Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat VI Tingkat V Tingkat VI Tingkat VII Tingkat VIII Tingkat IX
KHUSUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A
B
C
C1
D
D1
E
F
G
H
Jumlah

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Tingkat VII Tingkat VIII Tingkat IX Jumlah
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Siswa Baru Pindah

Siswa Keluar
Pindah

Mengulang
Putus Sekolah
 Jumlah

C. KETENAGAAN PENDIDIKAN
KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian
Jabatan
Kepala Guru Jumlah SERTIFIKASI
STATUS KEPEGAWAIAN Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok Ketrampilan
L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KONDISI YANG ADA
1. ASN
2. BUKAN ASN
a. Tetap Yayasan
b. Tidak Tetap / Honor
c. Guru Bantu Pusat
d. Guru Bantu Daerah
Jumlah
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN
Jumlah

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, Tingkat pendidikan dan jenis kelamin
Ijazah Tertinggi

Program SARJANA D4 / S1 Jumlah

STATUS KEPEGAWAIAN <SLTA SLTA SGPLB S2 / S3
Khusus MUDA PLB UMUM
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kepala Sekolah (KS)
Tetap
Tidak Tetap Honor
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru
Jumlah Guru + KS
Tetap Administrasi
Petugas Perpustakaan
Petugas Penjaga Sekolah

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin menurut status kepegawaian dan jenis kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Tidak Tetap
STATUS KEPEGAWAIAN
Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Honor Sekolah Bantu Pusat Bantu Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kepala Sekolah (KS)
Guru
Jumlah Guru + Kepala Sekolah
Tenaga Administrasi
Tenaga Perpustakaan
Penjaga Sekolah/ Pesuruh

4. Jumlah Guru menurut jenis kebutuhan khusus yang ditangani, tingkat dan jenis kelamin
GURU KELAS TINGKAT SD GURU KELAS TINGKAT SMP Jumlah
JENIS KEBUTUHAN Kekurangan Guru
KHUSUS YANG I II III IV V VI VII VIII IX Yang Dibutuhkan
DITANGANI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A
B
C
C1
D
 D1
E
F
G
H

D. SARANA DAN PRASARANA

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)
MILIK Jl.
No. Jenis Ruang
Bukan Kekuranga
Jenis Kebutuhan PKn Bhs Matema
IPA IPS Olah Kese Ketram
Rusak Rusak Milik n Rg Yg Indo. tika Raga nian pilam
Baik Ringan Berat Jumlah Dibuthkn

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ruang Kelas
Kondisi Yang Ada
2 Ruang Kepala Sekolah
3 Ruang Guru A
4 Ruang Tata Usaha B
5 Rg Orientasi dan Mobilitas (OM) C
6 Ruang Bina Wicara C1
7 R. Bina Persepsi bunyi dan irama D
8 Ruang Bina Diri D1
9 R. Bina Diri dn Bina Gerak E
10 R. Bina Pribadi dn Sosial F
11 Ruang Ketrampilan G
12 R. Konseling dn Asesmen H
13 Ruang Terapi
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan
14 Ruang Perpustakaan
15 Ruang Bengkel Kerja A
16 Ruang Komputer B
17 Ruang Ibadah C
18 Ruang Kesehatan (UKS) C1
19 Kamar Mandi, WC Guru D
20 Kamar Mandi, WC Siswa D1
21 Gudang E
22 Ruang Sirkulasi/ selasar F
23 Tempat Bermain/ OR G
24 H

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran 5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi
Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan Meja Kursi Kom Kom
N Kondisi KS/ KS/ Lemari Papan puter puter
Jenis Ruang Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks Siswa Guru/ Siswa Guru/ Tulis (PC)
Lapto
o. p
Jl. Jdl Jl. Eks Jl. Jdl Jl. Eks Jl. Jdl Jl. Eks Jl. Jdl Jl. Eks 1 2 TU
3 4 TU
5 6 7 8 9
1` 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi Yang Ada
1 PKn Baik
2 Bhs Indonesia Rusak
3 Matematika Kekurangan yang dibutuhkan
4 IPA Jlh. Kekurangan
5 IPS
6 6. Alat Penunjang
Kondisi yag ada (tersedia) Kekrng
n Rg Yg
No. Alat Penunjang
3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yg ada di Perpust. Baik Rsk Rgn Rsak Brt Jumlah Dibuth
kn
Jenis Cetakan Buku Bacaan Buku Sumber 1 2 3 4 5 6 8
1 2 3 4 5 1 Kursi Roda
Cetak Biasa Jdl. Eks Jdl Eks 2 Komputer Bicara + Software
Cetak Braile Jdl. Eks Jdl Eks 3 Reglet
4 Mesin Tik Braile
7. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan 5 Komputer + Printer Braile
Status Kepemilikan Luas Tanah 6 Tongkat Putih (Alat bantu jalan)
1 2 7 Audio meter
Milik m2 8 Hearing Aids
Sewa m2 9
Pinjam m2 10

E. DATA LAINNYA
1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin 2. Siswa menurut umur dan jenis kelamin
GURU SISWA SD SISWA SMP SD SMP Jumlah
AGAMA Siswa
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Islam (Umur - 7 thn)
Kristen (Umur 7 - 12 thn)
Katolik (Umur 13 - 15 thn)
Hindu (Umur 16 - 18 thn)
 Budha (Umur 19 - 20 thn )
Konghucu (Umur 20 Keatas )
Jumlah Jumlah

Catatan : (Hal Penting) ……………………………………, ………………………………. 2014

Kepala Sekolah,

……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SD DAN MI INKLUSI PK - PLK
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : 2016 / 2017
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah : SDN NO. 4 KOTA BARAT 101306001004

2. Alamat Sekolah : No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

a. Alamat : Jln. USMAN ISA 40501356

b. Desa/Kelurahan : Lekobalo Jenis Sekolah
2 1 Desa 2 Kelurahan 1 1. SD 2. MI

c. Kategori Wilayah : 4 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)

3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan : Kota Barat
e. Kabupaten / Kota : Gorontalo
2 1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos : 96131
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : FAIZAL HABIE, S.Pd.M.Pd No. HP 081244952524
4. Jenis Kebutuhan yang dilayani : (A, B, C, C1, D, D1, E, F, G, H)
5. Status Sekolah : 1 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 1 1 A 2 B 3 C 4 Tak Terakreditasi
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 3 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013

10. Sekolah Terkoneksi Internet : 2 1 Ya 2 Tidak

11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 4 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 Belum Bersertifikasi

B. SISWA INKLUSI DAN KELAS

1. Siswa Inklusi Menurut jenis kebutuhan khusus, tingkat dan jenis kelamin
JENIS Jumlah Siswa Inklusi SD/MI Mutasi Siswa Inklusi SD /MI
KEBU
TUHA Keluar Mealanjutka
N Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat VI Tingkat V Tingkat VI Jumlah Baru Pindah
Pindah
Mengulang Lulusan
n Jumlah
KHUS Total
US L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

C1

D1

H
Jumlah

2. Siswa Inklusi Menurut Umur, agama dan jenis kelamin

Umur Siswa Inklusi AGAMA SISWA INKLUSI
JENIS KEBUTUHAN
KHUSUS 7 Thn - 7 - 12 Thn 12 Thn + ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A
B
C
C1
D
D1
E
F
G
H
Jumlah

C. SARANA DAN PRASARANA

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)
Jl.
MILIK Buka Kekuran
Bhs Kese Ketra
gan Rg Matem Olah
No. Jenis Ruang Rusak Rusak
Baik Ringan Jumla n Yg Jenis Kebutuhan PKn Indo. atika IPA IPS Raga nian
m
pilam
Berat h Milik Dibuthk
n
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ruang Ketrampilan
Kondisi Yang Ada
2 R. Konseling dn Asesmen
3 Ruang Terapi A
4 Kamar Mandi, WC Siswa Inklusi B
5 Tempat Bermain/ OR C
6 C1
7 D
D1
2. Buku Pegangan Guru dan Siswa Inklusi tiap mata pelajaran E
Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan F
Pegangan Pegangan
No. Jenis Ruang Pegangan Guru
Sis/Teks
Pegangan Guru
Sis/Teks G
jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah
1 Agama
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan
2 PKn
3 Bhs Indonesia A
4 Matematika B
5 IPA C
6 IPS C1
5 Kesenian D
6 Ketrampilan D1
7 E
F
3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yg ada di Perpust. G
Jenis Cetakan Buku Bacaan Buku Sumber H
1 2 3 4 5 Jumlah
Cetak Biasa Jdl. Eks Eks Eks

Cetak Braile Jdl. Eks Eks Eks

5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi

6. Alat Penunjang Meja Kursi
Sisw KS/ Sisw KS/ Papa Kom Kom
Kondisi yag ada Kekrn Kondisi a a Lemari n pute puter
Lapto
gn Rg Guru Guru Tulis r (PC) p
(tersedia) Inklu /TU Inklu /TU
No. Alat Penunjang Yg si si
Dibut
Rsk Rsak Jumla hkn
Baik Rgn Brt h
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 8 Kondisi Yang Ada

1 Kursi Roda Baik
2 Tongkat Putih (Alat bantu jalan) Rusak
3 Kekurangan yang dibutuhkan
4 Jlh. Kekurangan
Catatan : (Hal Penting) ……………………………………, ………………………………. 2014
Kepala Sekolah,

……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 PK - PLK

No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

2. MI

081244952524
(A, B, C, C1, D, D1, E, F, G, H)

RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)

Kurikulum 2013

Belum Bersertifikasi

Mutasi Siswa Inklusi SD /MI

Total

29
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SMP DAN MTs INKLUSI PK - PLK
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah : No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan : Jenis Sekolah
1 Desa 2 Kelurahan 1. SMP 2. MTs

c. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)

3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos :
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : No. HP
4. Jenis Kebutuhan yang dilayani : (A, B, C, C1, D, D1, E, F, G, H)
5. Status Sekolah : 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 1 A 2 B 3 C 4 Tak Terakreditasi
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013

10. Sekolah Terkoneksi Internet : 1 Ya 2 Tidak

11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 Belum Bersertifikasi

B. SISWA INKLUSI DAN KELAS

1. Siswa Inklusi Menurut jenis kebutuhan khusus, tingkat dan jenis kelamin
Umur Siswa Inklusi Jumlah Siswa Inklusi SMP/ MTs Mutasi Siswa Inklusi
JENIS
KEBUTUH Keluar Mealanjutka
AN 13 Thn - 13 - 15 Thn 15 Thn + Tingkat VII Tingkat VIII Tingkat IX Jumlah Baru Pindah
Pindah
Mengulang Lulusan
n Jumlah
KHUSUS Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 2 3 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

C1

D1

H
Jumlah

C. SARANA DAN PRASARANA

2. Siswa Inklusi Menurut Umur, agama dan jenis kelamin 1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi
AGAMA SISWA INKLUSI MILIK Buka
JENIS No. Jenis Ruang n
Rusak Rusak Jumla
KEBUTUHAN ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU Baik Ringan Berat h Milik
KHUSUS
L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7
1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 Ruang Ketrampilan
A 2 R. Konseling dn Asesmen
B 3 Ruang Terapi
C 4 Kamar Mandi, WC Siswa Inklusi
C1 5 Tempat Bermain/ OR
D 6
D1 7
E
F 3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yg ada di Perpust.

G Jenis Cetakan Buku Bacaan Buku Sumber

H 1 2 3 4 5

Jumlah Cetak Biasa Jdl. Eks Eks Eks

Cetak Braile Jdl. Eks Eks Eks

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa Inklusi tiap mata pelajaran

Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)
Pegangan Pegangan
No. Jenis Ruang Pegangan Guru Pegangan Guru
Agam
PKn Bhs Matem B. Kese
Sis/Teks Sis/Teks Olah
Jenis Kebutuhan IPA IPS
jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks jl. Jdl jl. Eks a Indo. atika Inggr Raga nian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Agama
Kondisi Yang Ada
2 PKn
3 Bhs Indonesia A
4 Matematika B
5 IPA C
6 IPS C1
7 b. Inggris D
8 Kesenian D1
9 Olahraga E
F
5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi G
SiswMejaKS/ SiswKursiKS/ Papa Kom Kom H
Kondisi a a Lemari n pute puter
Lapto Jumlah
Inklu Guru
/TU Inklu Guru
/TU
Tulis r (PC) p
1 2
si 3 4
si 5 6 7 8 9
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan
Kondisi Yang Ada
Baik A
Rusak B
Kekurangan yang dibutuhkan C
Jlh. Kekurangan C1

6. Alat Penunjang Kekr D

Kondisi yag ada ngn D1
No. Alat Penunjang (tersedia)
Rsk Rsak Juml Rg Yg
Baik Rgn Brt ah Dibut E
1 2 3 4 5 6 hkn
8 F
1 Kursi Roda G
2 Tongkat Putih (Alat bantu jalan) H
3 Jumlah

Catatan : (Hal Penting) ……………………………………, ………………………………. 2014

Kepala Sekolah,

……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 PK - PLK

No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

2. MTs

(A, B, C, C1, D, D1, E, F, G, H)

RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)

Kurikulum 2013

Belum Bersertifikasi

Mutasi Siswa Inklusi

Total

29
 Jl.
Kekuran
gan Rg
Yg
Dibuthk
n
8

Buku Sumber
5

Eks

Eks

Ketra
m
pilam
9

Kondisi Yang Ada

Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH PENYELNGGARA PENDIDIKAN KHUSUS PK - PLK
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS SEKOLAH No. Statistik Sekolah

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah : No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan : Jenis Sekolah
1 Desa 2 Kelurahan 1. SD 2. SMP 3. SLB
c. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)
3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
1 Kabupaten 2 Kota
f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos :
h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website
3. Nama Pimpinan/ Kepala Sekolah : No. HP
4. Jenis Pendidikan yang dilayani : 1 CI = Cerdas Istimewa 2 BI = Bakat Istimewa
5. Status Sekolah : 1 Negeri 2 Swasta
6. Status Akreditas Sekolah : 1 A 2 B 3 C 4 TT
7. Waktu Penyelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi
8. Kategori Sekolah : 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional)
3 SSN (Sekolah Standar Nasional) 4 RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional)
5 SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6 Belum Memiliki Standar SPM
9. Kurikulum yang digunakan : 1 Kurikulum 1994 2 Kurikulm 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kurikulum 2013
10. Sekolah Terkoneksi Internet : 1 Ya 2 Tidak
11. Sekolah sudah terpasang listrik : 1 Ya 2 Tidak
12. Sekolah menerima dana BOS : 1 Ya 2 Tidak
13. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 elum Bersertifikasi

B. Siswa CI-BI dan Sarana

1. Siswa CI-BI Menurut jenis pendidikan khusus, tingkat dan jenis kelamin
Jumlah Siswa CI-BI SD Jumlah Siswa CI-BI SMP
Jumlah
Jenis pendidikan khusus Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V TingkatV I Tingkat I Tingkat II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Jumlah

2. Siswa CI-BI Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Tingkat I Tingkat II Tingkat III TingkatI V Tingkat VI Tingkat VI Tkt I SMP Tkt II SMP Jumlah
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Je Siswa CI-BI Baru Pindah
ni
s Siswa CI-BI Keluar Pindah
p Putus Sekolah
e Jumlah
n
di
3.
di Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) 4. Buku Pegangan Guru dan Siswa CI-BI tiap mata pelajaran
k Bhs Matema IPA Bhs. Kese Ketram Olah Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan
a Agama PKn IPS Jenis Ruang
Indo. tika Inggris nian pilam Raga Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks
n1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9
kKondisi Yang Ada Agama Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
h
CI SD PKn Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
u
BI
s SD
Bhs Indonesia Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
CI SMP
u Matematika Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
sBI SMP IPA Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan IPS Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
CI SD Bhs. Inggr Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
BI SD Kesenian Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
CI SMP Ketrampilan Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
BI SMP Olah raga Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

Catatan : (Hal Penting) ……………………………………, ………………………………. 2014

Kepala Sekolah,
……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR DATA PENDUDUK BERKEBUTUHAN KHUSUS
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS

1. Nama Kecamatan :

2. Alamat Kantor :
a. Alamat :
b. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)
3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3
c. Kode Pos :
d. Kode Area/ No. Telp : E-mail
3. Nama Pimpinan/Kacabdis :
4. Kabupaten / Kota :
1 Kabupaten 2 Kota

B. DATA PENDUDUK BERKEBUTUHAN KHUSUS

1. Penduduk Menurut jenis kebutuhan khusus, umur dan jenis kelamin

Jumlah Penduduk
JENIS KEBUTUHAN Jumlah
KHUSUS - 7 Tahun 7 - 12 Tahun 13 - 15 Tahun 16 - 18 Tahun 19 - 20 Tahun 21 Tahun +
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A
B
C
C1
D
D1
E
F
G
H

Jumlah

Keterangan :
Kebutuhan Khusus
A : Tuna NETRA D1 : Tuna NAKAL
B : Tuna RUNGU E : Tuna LARAS
C : Tuna GRAHITA F : Tuna AUTIS
C1 : Tuna GRAHITA RINGAN G : Tuna …
D : Tuna DAKSA H : Tuna …

Catatan : (Hal Penting) ……………………………, …………………… 2014

Kepala Cabang Dinas,

……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap sekolah)
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REKAPITULASI DATA PENDIDIKAN KHUSUS DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS
PK - PLK
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. DATA KELEMBAGAAN
Jumlah
Status Waktu Kurikulum Yang
Kategori Wilayah Sekolah PK-PLK Akreditasi Sekolah Kategori Sekolah Konek Sertifikasi ISO
No. Indikator Seko
Sekolah Penyelnggaraan Digunakan si Listr Dana
lah
Tpn Bts. RS RS 19 20 KT 20
Intern ik BOS
Neg. Trans Bkn A B C C1 D D1 E F G H N S A B C TT Pagi Siang Komb SPM SSN SBI NON et 9001- 9001- Prose
cil inasi SN BI SPM 94 04 SP 13 2000 2008 s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
SLB

SDLB

SMPLB

INKLUSI SD

INKLUSI SMP

CI- BI SD

CI - BI SMP

Jumlah

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa Menurut jenis kebutuhan khusus, tingkat dan jenis kelamin
JENIS Jumlah Siswa SD Jumlah Siswa SMP Jumlah Siswa Inklusi SD Jumlah Siswa Inklusi SMP
Jumlah Jumlah
KEBUTUHAN Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI Tkt VII TktVI II Tkt IX Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI Tkt VII TktVI II Tkt IX
KHUSUS L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A
B
C
C1
D
D1
E
F
G
H
Jumlah

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Jumlah Siswa SD Jumlah Siswa SMP Jumlah Siswa Inklusi SD Jumlah Siswa Inklusi SMP
Jumlah Jumlah
Siswa Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI Tkt VII TktVI II Tkt IX Tkt I Tkt II Tkt III Tkt IV Tkt V Tkt VI Tkt VII TktVI II Tkt IX
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Sis Bru pindh

Siswa Keluar
Pindah
Mengulang
Putus
Sekolah
Lulusan
 Melanjutkan

Jumlah

C. KETENAGAAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS

KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin dan status kepegawaian 2. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, jenis kelamin Tingkat pendidikan dan jenis kelamin

Jabatan Ijazah Tertinggi

SERTIFIKA
STATUS Guru Jumlah D4 / S1 Jumlah
Kepala SI STATUS Program SARJANA
KEPEGAWAI Sekolah <SLTA SLTA SGPLB S2 / S3
KEPEGAWAIAN Khusus MUDA
AN Kelas Agama Penjas Bhs. Ingg Mulok Ketrmpln PLB UMUM

L P L P L P L P L P L P L P L P JL L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KONDISI YANG ADA Kep. Sek. (KS)

1. ASN Tetap

2. BUKAN ASN TakTtp Hnr

Guru
a. Tetap Yayasan Bantu Pst

b. Tidak Tetap / Honor Bantu Drh

c. Guru Bantu Pusat Jumlah Guru

d. Guru Bantu Daerah Jumlah GR + KS

Jumlah Tetap Adm.

JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN Petgs Perpust

Jumlah Penjaga Sek.

3. Kepala Sekolah dan Guru menurut jabatan, status kepegawaian dan jenis kelamin 4. Jumlah Guru menurut jenis kebutuhan khusus yang ditangani, tingkat dan jenis kelamin

GURU KELAS TINGKAT SD GURU KELAS TINGKAT SMP Jumlah

Kekurangan
Status Kepegawaian Jenis Guru Yang
I II III IV V VI VII VIII IX Dibutuhkan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Tetap Tidak Tetap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
STATUS KEPEGAWAIAN
A

Honor Bantu
Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan
Sekolah
Bantu Pusat
Daerah B
C
L P L P L P L P L P L P L P L P C1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 D
Kepala Sekolah (KS) D1
Guru E
Jumlah Guru + Kepala Sekolah F
Tenaga Administrasi G
Tenaga Perpustakaan H
Penjaga Sekolah/ Pesuruh Jlh

D. 1. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS E. 1. DATA LAINNYA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS
1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan 3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus,
Kondisi atlas, ensiklopedia) yg ada di Perpust. 5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi 1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin

MILIK Meja Kursi

Buk Jl. Kom Kom SISWA
Kekur Le Pap pute pute GURU SISWA SD SMP
Jenis Ruang
an angan Jenis
Buku Bacaan Buku Sumber Kondisi ma an r AGAMA
Juml Mili r Lapt
Rusak Rg Yg Cetakan KS/ Sisw KS/
Baik Ringa Rusak
Dibuth Sisw Guru Guru ri Tulis (PC) op
Berat ah k kn
a /TU a /TU
n
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6

Ruang Kelas Cetak Kondisi Yang Ada Islam

Jdl. Eks Eks Eks
Ruang Kepala Sekolah Biasa Baik Kristen
Ruang Guru Cetak Rusak Katolik
Jdl. Eks Eks Eks
Ruang Tata Usaha Braile Kekurangan yang dibutuhkan Hindu
R Orientsi & Mobilits (OM) Jlh. Kekur Budha
Ruang Bina Wicara 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) Konghucu
R. Bina Persepsi bunyi dan iram 6. Alat Penunjang Jumlah
Ruang Bina Diri Kondisi yag ada
Jenis Bhs Mate (tersedia)
Olah Kese Ketra Kekrn
R. Bina Diri dn Bina Gerak Kebutuha PKn Ind matik IPA IPS Raga m gn Rg 2. Siswa menurut umur dan jenis kelamin
nian pilam No. Alat Penunjang
n o. a Rsk
Yg
Rsak Juml Dibut
R. Bina Pribadi dn Sosial Baik Rgn Brt ah hkn SD SMP Jumlah
Siswa
Ruang Ketrampilan L P L P L
R. Konseling dn Asesmen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 8 1 2 3 4 5 6

Ruang Terapi Kondisi Yang Ada 1 Kursi Roda (Umur - 7 thn)

Ruang Perpustakaan A 2 Komputer Bicara + Software (Umur 7 - 12 thn)
Ruang Bengkel Kerja B 3 Reglet (Umur 13 - 15 thn)
Ruang Komputer C 4 Mesin Tik Braile (Umur 16 - 18 thn)
Ruang Ibadah C1 5 Komptr + Printr Braile (Umur 19 - 20 thn )
Ruang Kesehatan (UKS) D 6 Tongkt Puth (Alat bantu jln) (Umur 20 Keatas )
Kamar Mandi, WC Guru D1 7 Audio meter Jumlah
Kamar Mandi, WC Siswa E 8 Hearing Aids
Gudang F 9 Catatan :
Ruang Sirkulasi/ selasar G 10
Tempat Bermain/ OR H 11
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan 12
2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran A
Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan B 7. Tanah Menurut Status Kepemilikan
Jenis Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan
C Status Kepemilikan Jumlah
Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks

Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp Jdl Exmp C1 1 2

PKn Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks D …………………………, ………………………. 2014
Milik Buah
 Milik Buah
Bhs Indo. Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks D1 Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,
Matematika Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks E
Sewa Buah
IPA Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks F
IPS Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks G Drs. H. Rusdin Karim
Pinjam BUah
Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks H

D. 2. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN INKLUSI E. 2. DATA LAINNYA PENDIDIKAN INKLUSI

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan 3.Bk Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan bk sumber (kamus,
Kondisi atlas, ensiklopedia) yg ada di Perpust. 5. Jumlah perlengkapan sekolah menurut kondisi 1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin

MILIK Meja Kursi

Buk Jl. Kom Kom GURU SISWA SD SISWA
Kekur Pap pute pute SMP
Jenis Ruang
an angan Jenis
Buku Bacaan Buku Sumber Kondisi Lemari an r AGAMA
Juml Mili r
Rusak Rg Yg Cetakan KS/ Sisw KS/
Baik Ringa Rusak
Dibuth Sisw Guru Guru Tulis (PC) Lapt
Berat ah k kn
a /TU a /TU op
n
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6

Ruang Kelas Cetak Kondisi Yang Ada Islam

Jdl. Eks Eks Eks
Ruang Kepala Sekolah Biasa Baik Kristen
Ruang Guru Cetak Rusak Katolik
Jdl. Eks Eks Eks
Ruang Tata Usaha Braile Kekurangan yang dibutuhkan Hindu
R Orientsi & Mobilits (OM) Jlh. Kekur Budha
Ruang Bina Wicara 4. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) Konghucu
R. Bina Persepsi bunyi dan iram 6. Alat Penunjang Jumlah
Ruang Bina Diri Kondisi yag ada
Jenis Bhs Mate Ketra (tersedia) Kekrn
Olah Kese m
R. Bina Diri dn Bina Gerak Kebutuha PKn Ind matik IPA IPS Raga gn Rg 2. Siswa menurut umur dan jenis kelamin
n a nian pilam No. Alat Penunjang Yg
o. Rsk Rsak Juml Dibut
R. Bina Pribadi dn Sosial Baik Rgn Brt ah hkn SD SMP Jumlah
Siswa
Ruang Ketrampilan L P L P L
R. Konseling dn Asesmen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 8 1 2 3 4 5 6

Ruang Terapi Kondisi Yang Ada 1 Kursi Roda (Umur - 7 thn)

Ruang Perpustakaan A 2 Komp Bicr + Software (Umur 7 - 12 thn)
Ruang Bengkel Kerja B 3 Reglet (Umur 13 - 15 thn)
Ruang Komputer C 4 Mesin Tik Braile (Umur 16 - 18 thn)
Ruang Ibadah C1 5 Komp + Printr Braile (Umur 19 - 20 thn )
Ruang Kesehatan (UKS) D 6 Tongkat Putih (Alat ba (Umur 20 Keatas )
Kamar Mandi, WC Guru D1 7 Audio meter Jumlah
Kamar Mandi, WC Siswa E 8 Hearing Aids
Gudang F 9 Catatan :
Ruang Sirkulasi/ selasar G 10
Tempat Bermain/ OR H 11
Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan 12
2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap mata pelajaran A
Jl. Kekurangan Buku Yg
Jumlah Buku Yang Ada Dibutuhkan B 7. Tanah Menurut Status Kepemilikan
Jenis
Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan
Guru Sis/Teks Guru Sis/Teks C Status Kepemilikan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 C1 1 2
 PKn Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks D …………………………, ………………………. 2014
Milik Buah
Bhs Indo. Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks D1 Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,
Matematika Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks E
Sewa Buah
IPA Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks F
IPS Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks G Drs. H. Rusdin Karim
Pinjam BUah
Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks H

D.3. Siswa dan Sarana Cerdas Istimewa dan Bakat Istimewa (CI - BI)
1. Siswa CI-BI Menurut jenis pendidikan khusus, tingkat dan jenis kelamin
Jumlah Siswa CI-BI SD Jumlah Siswa CI-BI SMP
Jumlah
Jenis pendidikan khusus Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Tingkat I Tingkat II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Jumlah

2. Siswa CI-BI Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin

Jumlah
Siswa Tingkat I SD Tingkat II SD Tingkat III SD Tingkat IV SD Tingkat V SD Tingkat VI SD Tingkat I SMP Tingkat II SMP
L P
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 19
Siswa CI-BI Baru Pindah
Siswa CI-BI Keluar Pindah
Putus Sekolah
Jumlah

3. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) 4. Buku Pegangan Guru dan Siswa CI-BI tiap mata pelajaran
Jenis pendidikan Bhs Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan
Ketram
Agama PKn Matematika IPA IPS Bhs. Inggris Kese nian Olah Raga Jenis Ruang
khusus Indo. pilam
Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks Pegangan Guru Pegangan Sis/Teks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kondisi Yang Ada Agama Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

CI SD PKn Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

BI SD Bhs Indonesia Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

CI SMP Matematika Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

BI SMP IPA Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

Jumlah Kekurangan yang dibutuhkan IPS Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

CI SD Bhs. Inggr Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

BI SD Kesenian Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

CI SMP Ketrampilan Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks

BI SMP Olah raga Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks
Catatan : (Hal Penting)
…………………………, ………………………. 2014
Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,

Drs. H. Rusdin Karim

 PK - PLK

Jumlah
Sertifikasi ISO

Blm
Sertf

43

Total
22

Total

22
 Jumlah

P
19

Jumlah
Kekurangan
Guru Yang
Dibutuhkan

P
21
E. 1. DATA LAINNYA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS

1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin

SISWA
SMP

P
7

Jumlah
P
7
1.Guru, Siswa Menurut Agama dan jenis kelamin

SISWA
SMP

P
7

Jumlah
P
7
 Jumlah

P
19

Jumlah
P
19

Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan

Pegangan Sis/Teks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks

Eks
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN LEMBAR KERJA INDIVIDU KELOMPOK BELAJAR PAKET A DAN B
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : KEJAR PAKET A DAN B
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. IDENTITAS LEMBAGA KELOMPOK BELAJAR No. Statistik Kelompok Belajar

1. Nama Kelompok Belajar :

2. Alamat Kelompok Belajar :

a. Alamat :

b. Desa/Kelurahan : Jenis Kelompok Belajar

1 Desa 2 Kelurahan 1. A 2. B 3. A,B

c. Kategori Wilayah : 1 Daerah Terpencil 2 Daerah Perbatasan (dengan negara lain)

3 Daerah Transmigrasi 4 Tidak termasuk kategori 1,2 dan 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :

1 Kabupaten 2 Kota

f. Provinsi : Gorontalo
g. Kode Pos :

h. Kode Area/ No. Telp/ Fax : E-mail Website

3. Nama Pimp./ Kep Kelmp. Belajar : No. HP

4. Jenis Program KEJAR yang dilayani : 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket A & B

5. Status Kelompok Belajar : 1 Negeri 2 Swasta

6. Status Akreditas Kelompok Belajar : 1 A 2 B 3 C 4 TT

7. Waktu Penyelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kombinasi

8. Kategori Kelompok Belajar : 1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2 Belum Memiliki Standar SPM

9. Kurikulum yang digunakan : 1 Kur. 1994 2 Kur. 2004 (KBK) 3 KTSP 4 Kur. 2013

10. KEJAR Terkoneksi Internet : 1 Ya 2 Tidak

11. KEJAR sudah terpasang listrik : 1 Ya 2 Tidak

12. Sertifikasi ISO : 1 9001 - 2000 2 9001 - 2008 3 Proses Sertifikasi 4 m Bersertifikasi

B. SISWA DAN KELOMPOK

Siswa Paket A Siswa Paket B
Jumlah Paket A dan B
-7 Thn 7 - 12 Thn 12 Thn + Jumlah -13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + Jumlah
Total Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin 3. Siswa Menurut Agama
Paket A Paket B Jumlah Paket A + B Paket A Paket B Jumlah
Siswa AGAMA Total
L P Jlh P L Jlh L P Total L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8

Siswa Baru Pindah Islam

Siswa Keluar Pindah Kristen

Mengulang Katolik

Putus Belajar (DO) Hindu

Lulusan
Budha

Melanjtkan Konghucu

Jumlah Jumlah
C. KETENAGAAN PROGRAM PAKET A DAN B
KEPALA , TUTOR, PEGAWAI ADMINISTRASI Kelompok Belajar
1. Kepala dan Tutor menurut jabatan, jenis kelamin, status kepegawaian dan Ijazah Tertinggi
Jabatan Ijazah Tertinggi

STATUS Kepala Tutor Jumlah SERTIFIKASI

Kelompok SLTA D1 D2 D3/ SARJMUD D4 / S1 S2 / S3
KEPEGAWAIAN Umum
Belajar
L P L P L P JL L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

KONDISI YANG ADA

1. ASN

2. BUKAN ASN

a. Tetap Yayasan

b. Tidak Tetap / Honor

c. Tutor Bantu Pusat

d. Tutor Bantu Daerah

Jumlah

JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN

Jumlah

D. SARANA DAN PRASARANA

1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi 2. Buku Pegangan Tutor dan Siswa tiap mata pelajaran

MILIK Jl. Jumlah Buku Yang Ada Jl. Kekurangan Buku Yg Dibutuhkan
No. Jenis Ruang
Bukan Kekurang
Rusak Rusak Milik an Rg Yg
Pegangan Pegangan
Baik Ringan Berat Jumlah
Dibuthkn Buku Pegangan Tutor Sis/Teks Pegangan Tutor Sis/Teks

1 2 3 4 5 6 7 8 Jl. Judul Jl. Eks Jl. Judul Jl. Eks Jl. Judul Jl. Eks Jl. Judul Jl. Eks

1 Ruang Kelas PKn

2 Ruang Kepala Bhs Indonesia

3 Ruang Tutor Matematika

4 Ruang Tata Usaha IPA

5 Ruang Ketrampilan IPS

6 R. Konseling dn Asesmen 3. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah)

7 Ruang Perpustakaan
Bhs Matema Olah Sen Ketram
8 Ruang Bengkel Kerja Kondisi PKn Indo. tika IPA IPS Raga bud pilam

9 Ruang Komputer Kondisi Yang Ada

10 Ruang Ibadah Kekurangan

11 Ruang Kesehatan (UKS)

12 Kamar Mandi, WC Tutor 4. Jumlah perlengkapan Kelompok Belajar menurut kondisi

13 Kamar Mandi, WC Siswa Meja Kursi

Kom Kom
Papan
14 Gudang Kondisi KS/ KS/ Lemari Tulis puter puter
Siswa Tutor/ Siswa Tutor/ (PC) Laptop
TU TU
15 Tempat Bermain/ OR

17 Kondisi Yang Ada

18 Baik

19 Rusak

20 Jlh. Kekurangan

Catatan : (Hal Penting) ……………………………………, ………………………………. 2014

Kepala Kelompok Belajar,

……………………………………………………
(cantumkan nama, ttd, cap Kelompok Belajar)
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REKAPITULASI DATA LEMBAGA PENYELENGGARA POGRAM BELAJAR PAKET A DAN B
KEJAR PAKET A
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN : DAN B
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :

A. DATA KELEMBAGAAN
1. Data Kelembagaan Paket A dan B
Jumlah
Status Waktu Kurikulum Yang
Kategori Wilayah Akreditasi Sekolah Kategori Sekolah Sertifikasi ISO
No. Indikator Lemb
Sekolah Penyelnggaraan Digunakan Kon
eksi Listri
aga
RS SSN RS BI SBI 19 20 KT 20
Inte k
Tpn cil Bts. Trans Bkn N S A B C TT Pagi Sian Kombi
SPM SN NON rnet 9001- 9001- Proses Blm
Neg. g nasi SPM 94 04 SP 13 2000 2008 Sertf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34

1 Kota Gorontalo
2 Kab. Gorontalo
3 Kab. Boalemo
4 Kab. Pohuwato
5 Kab. Bone Bolango
6 Kab. Gorontalo Utara
Jumlah

B. SISWA DAN KELOMPOK

1. Siswa Menurut Umur, tingkat dan jenis kelamin 2. Siswa Baru, Mutasi menurut tingkat dan jenis kelamin 3. Siswa Menurut Agama
Siswa Paket A Siswa Paket B Jumlah Paket A Jumlah
Kab / dan B Paket A Paket B Paket A + B
Paket A Paket B
Kota -7 Thn 7 - 12 Thn 12 Thn + Jumlah -13 Thn 13 - 15 Thn 15 Thn + Jumlah Siswa AGAMA
Total

Total

Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Jlh P L Jlh L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5
Siswa Baru
Kt. Gtlo
Pindah Islam
Sis Keluar
Gorontalo
Pindh Kristen

Boalemo Mengulang Katolik

Putus Belajar
Pohuwato (DO) Hindu

Bonbol Lulusan Budha

Gorut Melanjtkan Konghucu

Jumlah Jumlah Jumlah

C. KETENAGAAN PROGRAM PAKET A DAN B
KEPALA , TUTOR, PEGAWAI ADMINISTRASI Kelompok Belajar
1. Kepala dan Tutor menurut jabatan, jenis kelamin, status kepegawaian dan Ijazah Tertinggi D2. Buku Pegangan Tutor dan Siswa tiap mata pelajaran
Jabatan Ijazah Tertinggi Jumlah Buku Yang Jl. Kekurangan Buku Yg
Ada Dibutuhkan
SERTIFIKA
Kepala Tutor Jumlah Buku Pegangan Pegangan Pegangan Pegangan
STATUS KEPEGAWAIAN SI D3/ Tutor Sis/Teks Tutor Sis/Teks
Kelompok SLTA D1 D2 SARJMUD D4 / S1 S2 / S3
Belajar Umum Jdl Eks Jdl Eks Jdl Eks Jdl

L P L P L P JL L P L P L P L P L P L P L P PKn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Bhs Indonesia
KONDISI YANG ADA Matematika
1. ASN IPA
2. BUKAN ASN IPS
a. Tetap Yayasan
b. Tidak Tetap / Honor D4. Jumlah perlengkapan Kelompok Belajar menurut kondisi
c. Tutor Bantu Pusat Meja Kursi Ko
Papa m
Kabupaten
d. Tutor Bantu Daerah Kondisi
Sisw KS/ KS/ Lemari n put
/Kota
a Tutor/ Siswa Tutor/ Tulis er
Jumlah TU TU
(PC)
JUMLAH KEKURANGAN YANG DIBUTUHKAN Kondisi Yang Ada
Jumlah Baik
Kt. Gorontalo
Rusak
D. SARANA DAN PRASARANA Baik
Gorontalo
D1. Jumlah Ruang menurut jenis, Status Kepemilikan dan Kondisi D3. Jumlah Alat Peraga/ Praktek (Satuan set/ unit/ buah) Rusak
MILIK Jl. Baik
Buka Kekura Bhs Mate Kese Ketra
ngan Olah
No. Jenis Ruang Rusak
Baik Ringa Rusak
Juml n Rg Yg Kab./ Kota PKn Indo matik IPA IPS Raga nian
m Boalemo
Berat ah Milik Dibuthk . a pilam Rusak
n n

1 2 3 4 5 6 7 8 Kondisi Yang Ada Baik

Pohuwato
1 Ruang Kelas Kt. Gtlo Rusak
2 Ruang Kepala Gorontalo Baik
Bonbol
3 Ruang Tutor Boalemo Rusak
4 Ruang Tata Usaha Pohuwato Baik
Gorut
5 Ruang Ketrampilan Bonbol Rusak
6 R. Konseling dn Asesmen Gorut Baik
Jumlah
7 Ruang Perpustakaan Jumlah Rusak
8 Ruang Bengkel Kerja Kekurangan yang dibutuhkan Kekurangan Yang Dibutuhkan
9 Ruang Komputer Kt. Gtlo Kt. Gorontalo
10 Ruang Ibadah Gorontalo Gorontalo
11 Ruang Kesehatan (UKS) Boalemo Boalemo
12 Kamar Mandi, WC Tutor Pohuwato Pohuwato
13 Kamar Mandi, WC Siswa Bonbol Bonbol
14 Gudang Gorut Gorut
15 Tempat Bermain/ OR Jumlah Jlh. Kekurangan

…………………………, ………………………. 2014

Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,
Drs. H. Rusdin Karim
 KEJAR PAKET A
DAN B

Jumlah

35

Jumlah

6
D2. Buku Pegangan Tutor dan Siswa tiap mata pelajaran
Jl. Kekurangan Buku Yg
Dibutuhkan
Pegangan
Sis/Teks

Eks

Kom
pute
r
Lapt
op
Kondisi Yang Ada

Kekurangan Yang Dibutuhkan

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN REKAPITULASI DATA KEPENGAWASAN PENDIDIKAN
PENGAWAS
PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN PELAJARAN :
PROVINSI GORONTALO KEADAAN TANGGAL :
KABUPATEN / KOTA :

KETENAGAAN PENGAWAS

KEADAAN PENGAWAS Golongan Jabatan AGAMA Ijazah Tertinggi Umur

Tugas
Pengaw KEK D3/ D4 / S1
KONDISI YANG SERTI KONG Program
as
ADA UR FIKASI Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA
HUCU
SLTA Khusus SGPLB D1 D2 SARJANA S2 / S3 Dari
Dari 60
AN MUDA 59
PLB UMUM Thn
GA Thn -
+
N
L P JLH L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

SD

MI

SMP

MTs

PK-PLK

PAKET A
DAN B

Jumlah

Catatan : (Hal Penting)

…………………………, ………………………. 2014
Kepala Sub Dinas Pendidikan Dasar,

Drs. H. Rusdin Karim

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
ADRESS
PROVINSI GORONTALO
DAFTAR ALAMAT SEKOLAH PROVINSI GORONTALO
1 Kabupaten Kota : Jenis Sekolah :
2 Kecamatan :
Statistik Kategori
No. Nama Sekolah NPSN Alamat Desa/Kel
Wilayah Kode Pos
Nama Kepsek Telp./Fax No. HP e-Mail Web site
Sekolah
 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
ADRESS
PROVINSI GORONTALO
DAFTAR ALAMAT SEKOLAH PROVINSI GORONTALO
1 Kabupaten Kota : Jenis Sekolah :
2 Kecamatan :
Statistik Kategori
No. Nama Sekolah NPSN Alamat Desa/Kel
Wilayah Kode Pos
Nama Kepsek Telp./Fax No. HP e-Mail Web site
Sekolah
ADRESS

Ket.
ADRESS

Ket.
KOORDINASI PENDATAAN

UPAYAKAN SELENGKAP MUNGKIN UNTUK MEMUDAHKAN DALAM MEMBUAT PROGRAM KEGIATAN DAN
1
MENENTUKAN KEBIJAKAN

KOREKSI FORMAT DATA SESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN, HILANGKAN YANG TIDAK PERLU TAMBAHKAN YANG
2
KURANG

3 KEGIATAN PENDATAAN BICARAKAN BERSAMA PERLU ATAU TIDAK

UPAYAKAN DALAM MEMINTA DATA KE KAB/KOTA, KECAMATAN ATAU KESEKOLAH JANGAN BERULANG DALAM
4
PERIOPDE TAHUN AJARAN

5 PERHATIKAN SCHEDULE PELAKSANAAN TAHAPAN PENDATAAN DALAM DRAFT KEGIATAN

6 JUMLAH DAN ITEM ANGGARAN DALAM DRAFT KEGIATAN SESUAIKAN

7 DATA SD, SMP LEBIH BAGUS MENURUT REKAP KECAMATAN, ATAU INDIVUDU

DATA SD INKLUSI , SMP INKLUSI, CI-BI, PKPLK DAN PAKET AB PALING BAGUS MENURUT UNSTITUSI SEKOLAH ATAU
8
LEMBAGA

DATA MI DAN MTs KOORDINASIKAN DENGAN PIHAK PERENCANAAN DIKBUDPORA PROV. ATAU DENGAN PIHAK
9
KANWIL KEMENAG PROV.

10 0853 4232 9969 (SEMENTARA)