RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ

Form Inspeksi Panel Listrik

No. Panel : Petugas Inspeksi

Lokasi : Nama:

Indoor/Outdoor *) Paraf:
…
Ket: (√) = Sesuai ; (X) = Tidak Sesuai

Ming-1

Ming-2

Ming-3

Ming-4
No. Pemeriksaan Ket
Tanggal

1 Kondisi badan panel baik (tidak

berkarat, tidak berlubang, terbuat dari
bahan yang kuat)

2 Panel dalam kondisi tertutup

3 Pintu panel terkunci. Dan kunci

tidak menggantung di pintu panel.

4 Bagian dalam panel bersih

(tidak dijadikan tempat
penyimpanan)
5 Terdapat label informasi yang berisi:
- Nama personil yang bertanggung
jawab terhadap panel
- Nomor telepon
- "Dilarang mengoperasikan kecuali
petugas"
- Rambu Bahaya Listrik
6 Untuk Panel yang berlokasi di
luar ruangan:

- Menggunakan socket tertutup