A.

SURAT PERMOHOHAN DARI PELAKU USAHA

Sungailiat,
Kepada

Kepala Penyelenggaraan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Fenny Rachmadahlia
NO. KTP : 1901015203920001
Alamat : Jl. Bhakti Air Hanyut No 64 Sungailiat-Bangka
Telepon : 085273792858
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat pada :
Nama Toko Obat : Toko Obat Dalil
Alamat Toko Obat : Jl. Raya Pangkalpinang-Muntok KM 48
Telepo : 085273792858
Desa/Kelurahan : Dalil
Kecamatan : Bakam
Kabupaten/Kota : Bangka
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy SIPTTK
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy Peta Lokasi dan Denah Bangunan
d. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Fenny Rachmadahlia)

B. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN TTK