CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN

CPD*)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NISN
Alamat Jalan ... ... ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .. . .. ... ... ... ... ...
RT ... RW........, Kelurahan/Desa ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ...
Kecamatan ... ... . .. ... ... .. . .. . ... .Kab/Kota........................

Dengan ini menyatak:an bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Barn (PPDB) SMA Negeri/SMK Negeri*) Provinsi Jawa Tengah Tahun
Ajaran 2021/2022 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya,
maupun cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan
dalam PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian...........................**)

Demikian Surat Pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggun gjawab,
dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pemyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan
diterima dalam seleksi PPDB Tahun Ajaran 2021/2022 .

... ... ... ... . .. ... , ... Juni 2021

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat ,

MATEREI Rp. 6.000,-

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

*) pilih yang sesuai

*) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas poloslbergaris
**) .Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri
 KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
Nomor: .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala SMP/MTs

Akreditasi Sekolah : Akreditasi Sekolah

Nama :

NISN :

NILAI RAPORT SEMESTER

ASPEK KOMPETENSI JML
NO MATA PELAJARAN RATA- RATA
SMTRI SMTR II SMTR Ill SMTR IV SMTRV
SMTR 1-V
A B JML A B JML A B JML A B JML A B JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. BAHASA INDONESIA
2. MATEMATIKA
3. IPA
4. BAHASA INGGRIS
JUMLAH

Keterangan :
A : Kompetensi pengetahuan
B : Kompetensi keterampilan

Demikian surat keterarangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum

.....................................,......April 2021
KEPALA

............................................... .