Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

LEMBAR SCREENING

NAMA : _____________________ Hari/Tanggal :_______________________

ITEM PERTANYAAN JAWABAN REKOMENDASI/CATATAN


1. Baca tulis Al-qur’an

2. Latar belakang pendidikan

3. Latar belakang keluarga

4. Motivasi ikut DAD

5. Latar belakang mengenal IMM


dan Muhammadiyah (secara
umum)

6. Harapan mengikuti IMM

7. Pengalaman organisasi

8. Pengalaman mengikuti training

CATATAN:

NB: Wajib di isi oleh instruktur untuk laporan kepada komisariat.


Instruktur

( _____________________ )

Anda mungkin juga menyukai