SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menyetujui perpindahan suami/isteri saya ke
alamat.............................................................
Desa/Kel : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kab/Kota : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................
dengan alasan pindah ...................................................................

Apabila dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan hukum yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa melibatkan pihak manapun termasuk Instansi Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Makassar, , 2022

Hormat Saya

Materai Rp.
10.000