Sub – Sub Kelompok

No No Barang Nama Barang Jml 1 2

Merk Type Thn didpt
B R B R

1 Foot Step Mak 34152 2018 1 √ √

2 Thermometer Digital Omron 2018 1 √ √
3 Penlight Reister Led STST For Telux 2018 1
√ √
4 Penlight GC 2021 1
√ √
5 Reflek Hammer Kapak GC 2018 1 √ √
6 Stetoskop Dewasa Reister 2018 2 √ √
7 Pulse Oxymeter choicsmmed 300c15md 2021 1 √ √
8 Nirbeken 20 cm 2018 1 √ √
9 Ukuran Tinggi/Status Meter GEA 26SN 2018 1
√ √
10 Buku Ishihara Concise Ed. 2018 1 √ √
11 Torniquet Onemed Onemed 2018 1
√ √
12 Com + Tutup 2018 1
√ √
13 Lampu Periksa / Ex Lamp LED One med 2018 1 √ √

14 Timbangan Badan Bayi Digital One med 2018 1

√ √
15 Met Line One med 2018 1 √ √

16 Mortir keramik 2018 2 √ √

17 Bak Instrumen + Tutup GC 2018 2 √ √

18 Scaple Handle GC 2018 2 √ √

19 Pinset Anatomis GC 2018 2 √ √

20 Pinset Sirugis GC 2018 2 √ √

21 Neadle Holder GC 2018 2 √ √

22 Klem Arteri bengkok GC 2018 2 √ √

23 Klem Arteri Lurus GC 2018 2 √ √

24 Klem Jaringan GC 2018 2 √ √

25 Gunting Heacting GC 2018 2 √ √

Gunting Jaringan
26
Tumpul/Tumpul
GC 2018 2 √ √
Gunting Jaringan
27 Tajam/Tumpul GC 2018 2 √ √

28 Gunting Jaringan Tajam/Tajam GC 2018 2 √ √

29 Com Iodine Lokal / 6cm 2021 2 √ √

30 Tabung Oksigen + Regulator 2018 1 √ √

31 Bed Dorong Pasien 2018 1 √ √

 32 Timbangan Badan onemed 2018 1 √ √

33 Stick Glukosa, AU, CHOL Autocheck 2018 1 √ √

34 Stick Glukosa + Pen Freestyle 2018 1 √ √

35 Trolly Emergency 2018 1 √ √

36 Ultrasound Doppler bistos bt-200v 2018 1 √ √

37 Doppler Kayu 2018 1 √ √

38 Otoscope 2018 1 √ √

39 Termometer Gun blunt bird dn-997 2020 1 √ √

40 Pulse Oxymeter Dewasa Anak Choicemmed MCD300C15D 2021 1 √ √

41 Tensimeter Mobile Bigberr/1466 2021 1 √ √

42 Ambubag MPM / 2103 2021 1 √ √

43 Bak Instrumen kecil + Tutup 2018 1 √ √

44 BOX EMERGENCY KIT 2021 1 √ √

Nama / Paraf Petugas Pengecekan

Keterang
an

B : Bagus

R : Rusak

Penanggung Jawab

Ka. Unit PPK1

( Ida Bagus Gede Yogicwara, S.Kep, Ns)

 CHECKLIST PENGECEKAN ALAT MEDIS
PPK 1
PERIODE OKTOBER 2022

TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Karangasem, 31 Oktober 2022

Mengetahui,

Asset Medis

(Ni Md Devi Santi Karlinawati A.Md.Kep)

 23 24 25 26 27 28 29 30

B R B R B R B R B R B R B R B R

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 2 stetoskop rusak ganggang patah
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ HALAMAN SUDAH LEPAS-LEPAS TAPI MASIH BISA DI GUNAKAN
√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √

MASIH DIPERBAIKI DI RSBMK

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ kulit bed sudah robek dan retak

 √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ PEN LANCETNYA RUSAK

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

Oktober 2022

rlinawati A.Md.Kep)
SA DI GUNAKAN
 Sub – Sub Kelompok

No No Barang Nama Barang

Merk Type Thn didpt

1 Instrumen Bak 512 JS Lokal 2018

2 Tensimeter Digital Omron HEM 7156 2021

3 Trolly Instrumen Lokal 2021

4 Bengkok kecil Lokal 23 cm 2021

5 Bak instrumen Lokal 50G 2021

6 Com iodine kecil Lokal 6cm 2021

7 Dental Unit Feng dan QL Type 2 2021

8 Threeway Syringe 2021

9 Ultrasonic Scaler ( UDS J LED) set 2021

10 Handpiece High and Low Speed 2021

11 Kompresor Air tech IBL3025 2021

12 Steam sterilizer Esco Medical ECSS12AD LCD 2021

13 Sterilizer Kering Fortune ZTP78E 2021

14 Brush (untuk poles scaling) 2021

15 Light Curing (LED-B) Light curing LED 2021

16 Kaca Mulut 2021

17 Sonde Halfmoon 2021

18 Excavator 2021

19 Pinset Dental 2021

20 Nerbeken/Bengkok 2021

21 Semen Spatel Chugata 2021

22 Agat Spatel Dental 2021

23 Semen Stoper (Tumpatan set) 2021

24 2021
Tang Cabut Anak (1 set)
25 2021
Tang Cabut Dewasa (1 set)
26 Bein 1 set 2021

27 Bowl Transparan 2021

28 Spatula Plastik 2021

29 Sendok Cetak Plastik (S,M,L) 2021

30 Bur Set + Finishing Bur 2021

 31 Sitojet Medesy 2021

32 Mouth Retractor 2021

33 Dappen glass 2021

34 Pinset Anatomis 2021

35 Gunting Operasi Gusi 2021

36 Handle Scalpel Chugata 2021

37 Needle Holder Chugata 2021

38 Shade Guide 2021

39 Cotton Roll Dispenser 2021

40 Penjepit Lap Dada 2021

41 Kaca Cermin untuk pasien 2021

42 Tempat Bur Dochea 2021

Nama / Paraf Petugas Pengecekan

Keteranga
n

B : Bagus

R : Rusak

Penanggung Jawab

Ka. Unit PPK1

( Ida Bagus Gede Yogicwara, S.Kep, Ns )

 CHECKLIST PENGECEKAN ALAT MEDIS GIGI
PPK 1
PERIODE OKTOBER 2022

TANGGAL

Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B

1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Karangasem, 30 OKTOB

(Ni Md Devi Santi Karlinaw

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ rusak
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ cahaya biru masih kedip-kedip

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Karangasem, 30 OKTOBER 2022

Mengetahui,

Asset Medis

(Ni Md Devi Santi Karlinawati A.Md.Kep)

 DAFTAR PEMINJAMAN ALKES
Bulan : OKTOBER Tahun : 2022

NO UNIT PEMILIK UNIT PEMINJAM NAMA ALAT MEDIS

1 SANDAT PPK1 TIMBANGAN BAYI DIGITAL

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ES

TANGGAL
KONDISI KET.
PINJAM KEMBALI
masih dipinjam
sampai timbangan
BAIK 21/9/2022
ppk selesai
diperbaiki
 DAFTAR SERAH TERIMA BARANG DI PPK1

BULAN : OKTOBER

NO NAMA ALAT MEDIS MERK/TYPE KODE JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
RIMA BARANG DI PPK1

TAHUN : 2022

BUKTI SERAH TERIMA

KONDISI KET.
ADA TIDAK
 DAFTAR PENGUMPULAN ALKES RUSAK/HILANG
BULAN : OKTOBER
KONDISI
NO UNIT PEMILIK NAMA ALAT MEDIS JUMLAH
RUSAK
ES RUSAK/HILANG
TAHUN: 2022
KONDISI
KET.
HILANG