LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA

MASYARAKAT (LP3M)
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
SK MENRISTEKDIKTI RI NO: 258/ KPT/ I / 2017
Terakreditasi BAN-PT No : 30/SK/BAN-PT/Ak-PNB/PT/I/2018, Peringkat “B”

Jl. Besar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang – Sumatera Utara 20355 Telp. (061) 7030082 – 7030083 Faximilie :
(061) 7030083
Email : Website :

SURAT PERJANJIAN KONTRAK PKM

Nomor: 163/LP3M.IK-DH/KPM/IX/2018

Pada hari Kamis tanggal 20 September 2018 kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,- Selaku Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Pada
Masyarakat (LP3M) Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. Selaku peneliti, Ahk m
ad Fatikus Sholikh, M.KM,- selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
menyatakan bersepakat untuk membuat perjanjian kontrak PKM sebagai berikut.

Pasal 1
Tema PKM
PIHAK PERTAMA dalam jabatannya tersebut di atas, memberikan tugas kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan PKM yang bertema:
“Penyuluhan Tentang Sistem Penomoran Rekam Medis di Puskesmas Patumbak”

Pasal 2
Biaya PKM
Biaya pelaksanaan PKM ini dibebankan pada pos Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB)
Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tuapelaksana PKM yang bersangkutan Tahun 2018 dengan
nilai kontrak sebesar Rp. 16.700.000,-

Pasal 3
Personalia PKM
Susunan personalia PKM ini sebagai berikut.
Ketua Peneliti : Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM

Pasal 4
Cara Pembayaran
Pembayaran biaya PKM diberikan sesuai dengan aturan dan tata cara yang telah ditetapkan
dalam Pedoman PKM In stitut Kesehatan Deli Husada Deli Tua, sebagai berikut :
(1) Tahap I sebesar 80% dari nilai kontrak yang diterimakan paling cepat dua minggu setelah
surat perjanjian kontrak PKM ini ditandatangani oleh kedua pihak.
(2) Tahap II sebesar 20% dari nilai kontrak yang diterimakan setelah PIHAK KEDUA
menyelesaikan seluruh kewajiban pekerjaan Peneliti.

Pasal 5
Keaslian PKM dan Ketidakterikatan dengan Pihak Lain
(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas keaslian judul PKM sebagaimana disebutkan
dalam pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak PKM ini (bukan duplikat/jiplakan/plagiat) dari
PKMorang lain.
(2) PIHAK KEDUA menjamin bahwa judul PKM tersebut bebas dari ikatan dengan pihak lain
atau tidak sedang didanai oleh pihak lain.
(3) PIHAK KEDUA menjamin bahwa judul PKM tersebut bukan merupakan PKM yang
SEDANG ATAU SUDAH selesai dikerjakan, baik didanai oleh pihak lain maupun oleh
sendiri.
(4) PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab terhadap tindakan plagiat yang dilakukan
oleh PIHAK KED A.
(5) Apabila di kemudian hari diketahui ketidakbenaran pernyataan ini, maka kontrak PKM
DINYATAKAN BATAL, dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana yang telah
diterima kepada Pihak Pendidikan.

Pasal 6
Pembimbing/Konsultan PKM Pra Mandiri
(1) Setiap Peneliti Pra Mandiri harus menunjuk seorang Pembimbing/Konsultan yang bertugas
membimbing pelaksanaan PKM.
(2) Peneliti Pra Mandiri diharuskan berkonsultasi dengan pembimbingnya berkaitan dengan
PKM yang akan dilaksanakan serta laporan hasil PKMnya.
(3) Honorarium Pembimbing/Konsultan ditanggung oleh Institut Kesehatan Deli Husada Deli
Tuadi luar nilai kontrak PKM sesuai ketentuan yang berlaku, dan akan dibayarkan setelah
laporan hasil PKM beserta kelengkapannya diserahkan ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Monitoring PKM
(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a) Melakukan pengawasan administrasi, monitoring, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PKM.
b) Memberikan sanksi jika dalam pelaksanaan PKM terjadi pelanggaran terhadap isi
perjanjian oleh peneliti.
c) Bentuk sanksi disesuaikan dengan tingkat pelanggaran yang dilakukan.
(2) Pemantauan kemajuan PKM dikoordinasikan oleh PIHAK PERTAMA.
(3) Pelaksanaan kemajuan PKM dijadwalkan pada bulan ke-2 setelah Kontrak PKM ditanda
tangani.
(4) Format Laporan Kemajuan dan teknis pelaksanaannya diatur oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
Seminar Hasil PKM
(1) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan laporan hasil PKM kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak 2 (dua) eksemplar.
(2) Penyelenggaraan Seminar Hasil PKM Reguler Dosen Institut Kesehatan Deli Husada Deli
Tua menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
(3) Ketua Peneliti diwajibkan hadir untuk mempresentasikan hasil PKM nya pada seminar
hasil PKM.

Pasal 9
Laporan Akhir PKM
(1) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan revisi laporan PKM paling lambat dua pekan setelah
seminar hasil PKM seperti tersebut pada pasal 9.
(2) Berkas-berkas Laporan Akhir meliputi:
(a) Hardcopy Laporan Akhir PKM sebanyak 2 eksemplar (tidak dijilid) terdiri dari:
(I) Laporan Hasil PKM,
(II) Naskah Publikasi, dan
(III) Sinopsis PKM Lanjutan (jika ada kelanjutan).
(b) Laporan Akhir PKM rangkap 4 (empat) dengan perincian: 1 eks. untuk PIHAK
PERTAMA (LP3M Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua), 1 eksemplar untuk
PIHAK KEDUA (Peneliti), 1 eks. untuk Perpustakaan DELI HUSADA
(c) Naskah publikasi dalam bentuk feature sebanyak 2 eksemplar yang terpisah dari
laporan akhir hasil PKM. Naskah feature (dalam bentuk hardcopy dan softcopy) ini
disiapkan untuk publikasi di media massa.
(d) Disket atau CD berisi file laporan lengkap dan naskah publikasi bentuk feature
sebanyak 1 keping.
(3) Format laporan hasil PKM sesuai dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan dalam
Pedoman PKM Fakultas Kesehatan Masyarakat baik dalam hal warna sampul, tata tulis
maupun urutan masing-masing komponen.
 Pasal 10
Hak Kepemilikan Atas Barang/Peralatan PKM
Segala barang atau alat yang dibeli atas biaya PKM menjadi milik Institut Kesehatan Deli
Husada dari peneliti yang bersangkutan. Pengaturan kepemilikannya sebagai berikut.
(1) Barang atau alat berupa catridge, printer, alat perekam, akses internet, dan sejenisnya pada
dasarnya tidak dianggarkan dalam biaya PKM selama masih dapat menggunakan fasilitas
Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua.
(2) Kamera, alat perekam, dan semacamnya yang dapat dipakai ulang, buku, jurnal, CD,
VCD, DVD, cassete, dan sejenisnya yang merupakan software, program, alat atau
referensi PKMyang didapatkan (dibeli) dari anggaran PKM milik Pendidikan.
(3) Software dan/atau Hardware yang merupakan hasil PKM harus disertakan dalam Laporan
Akhir PKM dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari pekerjaan PKM.
(4) Pemindahan hak kepemilikan barang atau alat sebagaimana tersebut dilakukan melalui
PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
Sanksi
Segala kelalaian baik disengaja maupun tidak, sehingga menyebabkan keterlambatan
menyerahkan laporan hasil PKM dengan batas waktu dalam pasal 9 yang telah ditentukan akan
mendapatkan sanksi sebagai berikut.
(1) Tidak diperbolehkan mengajukan usulan PKM reguler dosen Institut Kesehatan Deli
Husada Deli Tua pada periode tahun anggaran berikutnya bagi ketua dan anggota peneliti.
(2) PIHAK KEDUA diberi kesempatan perpanjangan waktu PKM selama 2 (dua) bulan
(3) Jika setelah masa perpanjangan tersebut PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan
PKM, PIHAK KEDUA diwajibkan mengembalikan dana yang sudah diterima kepada
Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua melalui Pendidikan dengan cara:
(a) Mengembalikan tunai kepada PIHAK PERTAMA, atau
(b) Di potong pembayaran gajinya selama maksimal 10 angsuran.
Pasal 12
Penutup
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
Ketua LP3M Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua,
Deli Tua, 20 September 2018 Pelaksana Kegiatan

Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,- Ahk mad Fatikus Sholikh, M.KM
 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN
PADA MASYARAKAT (LP3M)
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
SK MENRISTEKDIKTI RI NO: 258/ KPT/ I / 2017
Terakreditasi BAN-PT No : 30/SK/BAN-PT/Ak-PNB/PT/I/2018, Peringkat “B”
Jl. Besar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang – Sumatera Utara
20355 Telp. (061) 7030082 – 7030083 Faximilie : (061) 7030083
Email : lp3mdelihusada@gmail.com
Website : www.delihusada.ac.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN PKM

Nomo: 135/IKDH-DT/IX/2018

Pada hari ini, Kamis Tanggal, 20 September 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,- Ketua Lembaga Penelitian Dan Pengabdian
Masyarakat (LP3M) Institut Kesehatan DELI HUSADA Delitua dalam hal ini
bertindak atas nama Ketua Lembaga PKM Dan Pengabdian Masyarakat (LP3M)
Institut Kesehatan DELI HUSADA Delitua selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM, dalam hal ini bertindak atas nama peneliti
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Dengan ini menyatakan:

1. Berdasarkan pada kontrak PKM, nomor 163/LP3M.IK-DH/KPM/IX/2018 tanggal
20 September 2018 yang dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK,
untuk:
Judul :
Penyuluhan Tentang Sistem Penomoran Rekam Medis di
Puskesmas Patumbak

Biaya Total :
Rp. 16.700.000
2. Bahwa PIHAK
KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan kepada PIHAK
PERTAMA, oleh karenanya, sesuai dengan pasal 4 kontrak PKM tersebut di atas, maka
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap I dari PIHAK PERTAMA
sebanyak 80 Per sen dari biaya total, atau sebesar Rp. 13.360.000, (Tiga Belas Juta Tiga
Ratus Enam Puluh RibuRupiah)

KETERANGAN/URAIAN PEMBAYARAN :
1. Total dana yang ditetapkan keseluruhan sebesar : Rp. 16.700.000
2. Pembayaran dengan Berita Acara ini (80%) : Rp. 13.360.000
3. Pembayaran dengan Berita Acara Selanjutnya (20%) : Rp. 3.340.000

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap 3 (tiga) ntuk dipergunakan seperlunya.
u

Ketua LP3M Institut

A Kesehatan
DELI HUSAD Deli Tua, Deli Tua, 20 September 2018
Pelaksana Kegiatan

Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,-

Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM
AGA PENELITIAN DA PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
STEKDIKTI RI NO: 258/ KPT/ I / 2017
Terakreditasi BAN-PT No : 30/SK/BAN-PT/Ak-PNB/PT/I/2018, Peringkat “B”

sar No. 77 Deli Tua Kab. Deli Serdang – Sumatera Utara 20355 Telp. (061) 7030082 – 7030083 Faximilie : (061)
Email :
Website :

BERITA ACARA PEMBAYARAN PKM

Nomor: 172/IKDH-DT/XII/2018

Pada hari ini, Jumat Tanggal, 21 Desember 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,- Ketua Lembaga Penelitian Dan Pengabdian
Masyarakat (LP3M) Institut Kesehatan DELI HUSADA Delitua dalam hal ini
bertindak atas nama Ketua Lembaga PKM Dan Pengabdian Masyarakat (LP3M)
Institut Kesehatan DELI HUSADA Delitua selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM, dalam hal ini bertindak atas nama peneliti
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Dengan ini menyatakan:

1. Berdasarkan pada kontrak PKM, nomor 163/LP3M.IK-DH/KPM/IX/2018 tanggal
20 September 2018 yang dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK,
untuk:
Judul :
Penyuluhan Tentang Sistem Penomoran Rekam Medis di
Puskesmas Patumbak

Biaya Total :
Rp. 16.700.000
2. Bahwa PIHAK
KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan kepada PIHAK
PERTAMA, oleh karenanya, sesuai dengan pasal 4 kontrak PKM tersebut di atas, maka
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap II dari PIHAK PERTAMA
sebanyak 20 Persen dari biaya total, atau sebesar Rp. 3.340.000, (Tiga Juta Tiga Ratus
Empat Puluh RibuuRupiah)

KETERANGAN/URAIAN PEMBAYARAN :
1. Total dana yang ditetapkan keseluruhan sebesar : Rp. 16.700.000
2. Pembayaran dengan Berita Acara ini (20%) : Rp. 3.340.000
3. Pembayaran dengan Berita Acara Sebelumnya (80%) : Rp. 13.360.000

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap 3 (tiga) ntuk dipergunakan seperlunya.
u

u
Ketua LP3M Instit t Kesehatan
DELI HUSADA Deli Tua, Deli Tua, 21 Desember 2018
Pelaksana Kegiatan

Ns. Friska Ernita Sitorus, M.Kep,- Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat
Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

KWITANSI PENYERAHAN TAHAP PERTAMA

======================================

Telah Terima dari : BENDAHARA INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
Uang Sejumlah : Rp. 13.360.000
Untuk Pembayaran : PKM
Terbilang : Tiga Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh RibuRupiah

Deli Tua, 20 September 2018

Rp.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima,
Keuangan,

Redy
Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat

Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

KWITANSI PENYERAHAN TAHAP KEDUA

======================================

Telah Terima dari : BENDAHARA INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA
Uang Sejumlah : Rp. 3.340.000
Untuk Pembayaran : PKM
Terbilang : Tiga Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Deli Tua, 21 Desember 2018

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Rp. Keuangan,

Redy Ahkmad Fatikus Sholikh, M.KM