23/05/2022

Tn. L ; 67 Tahun ; 159 cm ; 52 kg

> Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Tn. L datang ke Puskesmas Curug dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan ± 3 hari
yang lalu. Terasa hilang timbul, kembung, mual, dan rasa ingin muntah namun tidak keluar.
Pasein mengatakan nyeri perut dirasakan seperti diperas, rasa nyeri tidak ada kaitannya dengan
sebelum atau setelah makan. Nyeri ulu hati membaik jika pasien memakan obat maag. Selama
ini pasien sering mengkonsumsi makanan-makanan pedas.

> Riwayat Penyakit Dahulu :

- asma (-)

- hipertensi (-)

- DM (-)

> Riwayat Penyakit Keluarga :

-Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa

> Riwayat Pengobatan :

- Pasien belum pernah berobat,namun sering membeli obat maag di warung.

> Riwayat Alergi :

- Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal

> Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis

- Tanda-tanda vital :

TD : 110/79 mmHg
 Nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,3 °C

> Status Generalis :

- Kepala : DBN

- Leher : DBN

- Thoraks : - Paru : Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-)

- Jantung : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

- Abdomen :

- Inspeksi : simetris, distensi (-)

- Palpasi : Dinding abdomen : distensi (-), nyeru ulu hati (+)

Hepar : tidak terba

Lien : tidak teraba

- Perkusi : timpani (+), shifting dullnes (-)

- Auskultasi : Persitaltik usus (+) normal

- Ekstremitas : pada genu bilateral

Look : kemerahan (-), edema (-)

Feel : teraba hangat (-)

Move : Krepitasi (-/-)

Dx :

Dispepsia
Terapi :

> Non Farmakologi

- edukasi diet makanan pedas

- edukasi diet makanan rendah garam

- edukasi diet makanan asam

- edukasi diet makanan berlemak

- edukasi makan teratur

> Farmakologi

- Antasida 3x1 tab

- Omeprazol 2x1 tab

- Paracetamol 3x1 tab

- Vitamin B komplek 1x1 tab