REGISTER IBU HAMIL

NO. REG HPHT G... P... A...

NO. KK TP ANAK TERKECIL
NAMA BB SEBELUM HAMIL JUMLAH ANAK HIDUP
NIK/UMUR KB SEBELUM HAMIL JUMLAH LAHIR MATI
PEKERJAAN RIAYAT PENYAKIT LAHIR KURANG BULAN
SUAMI RIWAYAT ALERGI STATUS IMUNISASI
NIK/UMUR TB PENOLONG PERSALINAN TERAKHIR
PEKERJAAN LILA CARA PERSALINAN TERAKHIR
ALAMAT GOL. DARAH
NO. TLP

UMUR TFU LETAK KAKI

KELUHAN TENSI BB DJJ/ HASIL TINDAKAN KONTROL
TGL KEHAMILAN JANIN BENGKAK KONSELING PEMERIKSA KET
SEKARANG (mmHg) (Kg) mnt LAB /TERAPI ULANG
(Minggu) (Cm) (Kep/Su/Li) +/-
 REGISTER KUNJUNGAN KB

STATUS JUMLAH JENIS

NAMA 4T
KB ANAK KONTRASEPSI

UMUR
KEMBALI
TGL ALAMAT KET

TERLALU

TERLALU
TERLALU

TERLALU

TERLALU
BANYAK
ULANG

DEKAT
MUDA
IMP

KDM

TUA

TUA
STK
IUD

PIL
IBU SUAMI B L B L
 REGISTER IMUNISASI

TANGGAL IMUNISASI

IMUNISASI DASAR ( BAYI USIA 0-11 BLN) BOOSTER

TANGGAL JENIS IMUNISASI 18-24 BLN VITAMIN
NO NAMA BAYI/ ORTU ALAMAT RT/RW
LAHIR KELAMIN DASAR A
DPT-HB-HIB POLIO (OVP) LENGKAP DPT-
HB0 BCG IPV MR (IDL) MR
HB-HIB
1 2 3 1 2 3 4
 REKAPITULASI HASIL IMUNISASI

RB/BPS :
BULAN :

A. CAKUPAN IMUNISASI
NO VAKSINASI UMUR L P JUMLAH KET
1 HB0 0-24 JAM
2 BCG 0-11 BULAN
3 DPT-HB-HIB 1 2-11 BULAN
4 DPT-HB-HIB 2 3-11 BULAN
5 DPT-HB-HIB 3 4-11 BULAN
6 POLIO 1 0-11 BULAN
7 POLIO 2 2-11 BULAN
8 POLIO 3 3-11 BULAN
9 POLIO 4 4-11 BULAN
10 IPV 4-11 BULAN
11 MR 9-11 BULAN
12 BOOSTER DPT-HB-HIB 18-24 BULAN
13 BOOSTER MR 18-24 BULAN
IMUNISASI DASAR LENGKAP
0-11 BULAN
14 (IDL)

B. CAKUPAN HASIL IMUNISASI IBU HAMIL

UMUR
NO VAKSINASI JUMLAH KET
KEHAMILAN
1 TT 1 0-8 BULAN
2 TT 2 0-8 BULAN
3 TT 3 ULANG
4 TT 4 ULANG
5 TT 5 ULANG

C. VAKSIN
DPT-
NO ANTIGEN HBO BCG POLIO IPV MR TD
HB-HIB
1 SISA VAKSIN BULAN LALU
2 PENERIMAAN BULAN INI
3 JUMLAH BULAN INI
4 PEMAKAIAN BULAN INI
5 SISA BULAN INI

D. INDEKS PEMAKAIAN VAKSIN

DPT-
NO ANTIGEN HBO BCG POLIO IPV MR TD
HB-HIB
1 HASIL IMUNISASI BULAN INI
VAKSIN YANG DIPAKAI
2 BULAN INI

3 INDEKS PEMAKAIAN VAKSIN

MENGETAHUI BEKASI,
PIMPINAN RB / BPS PENGELOLA IMUNISASI

(.....................................) (.....................................)
 REGISTER PERSALINAN

KF1
BB KF2 KF3
ANAK TGL PB BUKU (6
NO JK NO KK NIK NAMA ANAK LAHIR IMD ASI NAMA ORTU NO HP ALAMAT (8-14 (36-42
KE LAHIR LAHIR KIA JAM-
(Gr) HARI) HARI
3HARI)