ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN “YM” UMUR 24 TAHUN

G2P1001 UK 38 MINGGU 4 HARI LETKEP U PUKI T/H + PK I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS PEMBANTU DAUH PURI
TANGGAL 12 DESEMBER 2009

A. DATA SUBJEKTIF : 2 Oktober 2011, pukul 03.00 WITA

1. IDENTITAS IBU SUAMI

Nama : “SL” “SH”
Umur : 35 th 35 th
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Jl. Griya Anyar no 10 Suwung kauh

2. Alasan kunjungan dan keluhan utama

Sakit perut hilang timbul dan keluar lendir campur darah sejak pukul 21.00 wita
tanggal 1 oktober 2011.

3. Riwayat persalinan ini

- jam 21.00 WITA : sakit perut hilang timbul, jika dibawa berjalan sakit
bertambah kuat.
- jam 18.00 WITA : keluar lendir campur darah, tidak ada pengeluaran air yang
merembes, gerakan janin masih dirasakan.

4. Riwayat kebidanan yang lalu

Ini anak kedua. Anak pertama perempuan, umur 10 tahun, lahir normal,
ditolong oleh bidan, UK cukup bulan, BB 3800 kg, laktasi 1 tahun.

5. Riwayat kehamilan
Hamil kedua. HPHT lupa (TP USG tanggal 28 September 2011). Periksa
kehamilan teratur 5 kali di dr SpOg , USG 3 kali terakhir tanggal 20 September 2011
dengan hasil normal. Imunisasi TT 2 kali, tablet penambah darah atau tablet besi
diminum 1 kali sehari dan vitamin. Gerakan janin sejak 5 bulan yang lalu. Tidak
 pernah mengalami mual muntah berlebihan, nyeri ulu hati atau sakit kepala berat
disertai pandangan kabur.

6. Riwayat kesehatan
Tidak pernah atau sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, asma,
infeksi saluran kemih, TBC, hepatitis. TORCH, PMS, epilepsi, dan penyakit jiwa.
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit, hipertensi atau DM. Suami dan keluarga
tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis atau PMS. Tidak ada riwayat
keturunan kembar dari keluarga ibu maupun keluarga suami.

7. Riwayat Menstruasi dan KB

Haid pertama kali 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama 5 hari, 2-3 kali ganti
pembalut per hari dan tidak mengalami nyeri haid. Kontrasepsi yang pernah dipakai
KB Suntik 3 bulan selama 2,5 tahun, alasan berhenti karena ingin mempunyai anak,
rencana jumlah anak 3.

8. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

a. Biologis
-Bernafas : Tidak ada keluhan
-Nutrisi : Makan terakhir pukul 04.00 WITA : 1 piring nasi, lauk, dan sayur,
minum terakhir pukul 04.10 WITA : 1 gelas air putih
-Istirahat : Tidur malam 8 jam. Istirahat siang 1 jam. Saat ini ibu bisa istirahat di
luar kontraksi dan merasa cukup kuat untuk melahirkan bayinya.
-Eliminasi : BAB terakhir pukul 05.00 WITA, konsistensi lembek, tidak ada
darah, BAK terakhir pukul 05.30 WITA dan tidak ada keluhan.
b. Psikologis
Bahagia dan siap melahirkan, tidak merasa kecewa, malu, takut ataupun sedih.
c. Sosisal
Menikah pertama kali dan syah, lama menikah 13 tahun. Hubungan
dengan suami dan keluarga harmonis. Pengambilan keputusan suami beserta istri.
Persiapan persalinan yaitu perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon
donor, pendamping serta transport telah dipersiapkan oleh ibu dan keluarga.
d. Spiritual
Tidak ada kebutuhan spiritual yang perlu dibantu.
 9. Pengetahuan Ibu
Belum mengetahui teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan peran pendamping.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
KU baik, kesadaran CM, keadaan emosi stabil, kesan psikologis tidak ada. BB 67 kg,
BB sebelumnya (Tanggal 20 September 2011) 62 kg. TB 160 cm. Suhu 36ºC, nadi
80x/menit, respirasi 18x/menit. TD 160/100 mmHg, TD sebelumnya (Tanggal 20
September 2011) 110/80 mmHg.

2. Pemeriksaan fisik
a.Wajah : Oedema, tidak pucat.
b.Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih.
c.Mulut : mukosa mulut lembab, bibir segar.
d.Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tiroid,
maupun bendungan vena jugularis.
e.Payudara : bentuk simetris, puting menonjol, kolostrum ada, bersih. Tidak ada
retraksi, dimpling, massa maupun pembesaran kelenjar limfe
f. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
Palpasi LI : TFU 3 jari bpx, pada fundus teraba satu bagian bundar, besar dan
lunak
Palpasi LII : di bagian samping kiri uterus teraba bagian datar memanjang dan
ada tahanan. Bagian kiri uterus teraba bagian kecil janin.
Palpasi LIII : bagian bawah perut teraba bagian bulat, keras dan tidak dapat
digoyangkan
Palpasi LIV : konvergen, jari tidak bertemu
Perlimaan 3/5, TFU (Mc Donald) 33 cm, TBBJ= 3410 gram, His 3-4x/10’~40”,
DJJ 12.11.12 (140x/menit).
g. Genetalia dan anus: ada pengeluaran lender campur darah, tidak ada oedema,
varises, sikatrik, hemoroid, dan tidak ada tanda infeksi seperti bengkak dan merah.
VT tanggal 12 Desember 2009 (pukul 06.30 wita) oleh Bidan “HT”
v/v tidak ada kelainan, tidak ada skibala, portio lunak, Ø 8 cm, eff 75%, selaput
ketuban +, teraba kepala, denominator UUK depan, moulase 0, ↓ HIII, ttbk/tp.
Kesan panggul normal.
 3. Pemeriksaan penunjang (tanggal 28 November 2009, pukul 09.30 wita)
Hb : 11,5 g%

C. ASSESMENT
1. G2P1001 UK 38 minggu 4 hari letkep U puki T/H + PK I Fase Aktif
2. Belum tahu Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
3. Belum tahu peran pendamping.
4. Penuhi kebutuhan fisik.
5. Penuhi kebutuhan psikologis.
6. Ajarkan dan bimbing teknik pengurangan rasa sakit.
7. Bimbing teknik mengedan.

D. PLANNING
1. Informasikan keadaan ibu dan janin sesuai hasil pemeriksaan dan rencana tindakan
selanjutnya.
2. Tunjukkan teknik IMD (Inisiasi Menyusu Dini).
3. Libatkan dan bimbing suami tentang peran pendamping.
4. Penuhi kebutuhan fisik ibu.
5. Penuhi kebutuhan psikologis ibu.
6. Ajarkan dan bimbing ibu tentang teknik pengurangan rasa sakit.
7. Bimbing ibu teknik mengedan.
8. Kelola persalinan dalam lembar partograf; evaluasi kesejahteraan ibu dan janin setiap
30 menit dan kemajuan persalinan setiap 4 jam.
 IMPLEMENTASI NOTE

Waktu Pelaksanaan Waktu Evaluasi Nama terang

paraf
Sabtu, 1. Menginformasikan Sabtu, 1. Ibu tampak senang dan
12/12/ keadaan ibu dan janin 12/12/ menerima tindakan
2009 2009 selanjutnya setelah
pk. 06.30 pk. 06.30 mengetahui kondisinya
wita wita dan janin dalam
keadaan baik.
2. Melibatkan dan 2. Ibu mengatakan lebih
membimbing suami nyaman didampingi
sebagai peran oleh suami.
pendamping.
3. Membantu untuk 3. Minum air putih 1 gelas
memenuhi kebutuhan dan roti 1 potong.
fisik ibu seperti nutrisi
dan cairan.
4. Membantu 4. Ibu mengatakan lebih
mengatasi rasa nyeri nyaman dan nampak
dengan teknik relaksasi lebih tenang.
dan melakukan masase
pada punggung. 5. Dapat beristirahat di
5. Menyarankan untuk antara kontraksi.
istirahat di antara
kontraksi. 6. Lihat di lembar
6. Memantau observasi.
kesejahteraan ibu, janin,
dan kemajuan persalinan.
Pk. 07.00 Pk. 07.30 7. Ibu dapat melakukan
wita 7. Memastikan teknik wita teknik mengedan yang
mengedan yang benar. benar.
8. Hasil terlampir dalam
8. Mengevaluasi catatan perkembangan.
 kemajuan persalinan. 9. Ibu dan suami menerima
9. Menginformasikan hasil pemeriksaan.
hasil pemeriksaan. 10. Partus set, lingkungan
10. Memastikan dan alat perlindungan
kelengkapan partus set, diri sudah siap
lingkungan, dan alat
perlindungan diri. 11. Suami membantu ibu
11. Memberitahu suami posisi setengah duduk.
untuk membantu ibu
memilih posisi yang
nyaman. 12. Ibu tampak kooperatif
12. Membimbing ibu dan mengedan secara
mengedan pada saat his efektif.
dan istirahat di luar his. 13. Air ketuban tampak
13. Melakukan jernih dan berbau amis.
amniotomi.
14. Kepala tampak maju dan
crowning, perineum
14. Memimpin tegang.
Pk. 07.55 persalinan sesuai APN. Pk. 08.00 15. Bayi : laki-laki lahir Spt
wita wita B segera menangis, kulit
15. Menolong kelahiran kemerahan, gerak aktif,
kepala, bahu, badan. tangis kuat
16. Hasil terlampir dalam
catatan perkembangan.
16. Mengevaluasi kala
Pk. 08.05 II. Pk.08.10 17. Uterus tampak globuler
wita wita
- placenta lahir, selaput
17. Melakukan ketuban dan kotiledon
manajemen aktif kala lengkap, tidak ada
III : kalsifikasi dan
- memberi suntikan hematom.
oksitosin 10 IU secara - kontraksi uterus baik,
 IM. perdarahan aktif tidak
- PTT. ada.
18. Hasil terlampir dalam
- Melakukan massase catatan perkembangan
uterus.
Pk. 10.00 Pk. 10.05 19. Lihat partograf.
18. Mengevaluasi kala III.
20. Hasil terlampir dalam
catatan perkembangan.
19. Mengobservasi 2 jam 21. Ibu dan bayi di rawat di
post partum. ruang nifas.
20. Mengevaluasi 2 jam
post partum.
21. Memindahkan ibu dan
bayi ke ruang nifas
 PROGRESS NOTE

Catatan Perkembangan Nama Terang

Waktu
(SOAP) dan Paraf
Sabtu, 8. S : Ibu mengeluh ingin BAB
12 Desember O : KU baik, kes. CM
2009 VT : v/v normal, portio = teraba, Ø lengkap,
Pk. 07.30 wita ketuban +, teraba kepala, denominator UUK
depan, moulase 0, HIII, ttbk/tp
DJJ
A : G2P1001 38 minggu 4 hari letkep U puki T/H +
PK II
P : Info hasil px
Lakukan amniotomi
Pimpin persalinan

Pk. 08.00 wita 16. S : Ibu bahagia dengan kelahiran bayinya

O : TFU 1 jari pusat, tidak ada perdarahan
A : G2P1001 38 minggu 4 hari + PK III + vigorous
baby
P : Info hasil px
Lakukan MAK III

Pk. 08.10 wita 18. S : Ibu mengeluh mulas

O : Lahir plasenta spontan, lengkap, tidak ada
kalsifikasi, perdarahan aktif tidak ada, laserasi
GI
A : P2002 PSpt B + PK IV
P : Info hasil px
Lakukan heating pada luka
 Bersihkan ibu, alat dan lingkungan
Lakukan perawatan pada bayi baru lahir
Observasi kala IV

Pk. 10.05 wita 20. S : Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan
O : Ibu : KU baik, kes CM, perdarahan aktif -,
kontraksi baik +, TFU 2 jari pusat,
BAB/BAK -/-, TD : 120/80 mmHg,
N : 80x/menit, R : 20x/menit, S : 36˚ C,
menyusui +/+
Bayi : KU baik, tangis kuat, kulit kemerahan,
gerak aktif, muntah -, PTP -, menyusu +,
refleks hisap dan menelan +, BAB/BAK +/+,
HR 140x/menit, RR 40x/menit, S : 37˚ C
A : P2002 PSpt B 2 jam Post Partum + neonatus
aterm dalam masa adaptasi.
P : Informasikan pasien
ASI on demand
Observasi lanjutan

Mengetahui, Denpasar, 23 Desember 2009

Pembimbing Ruangan Pembuat Laporan,

………………………………… Ni Ketut Ony Aryantini

NIM. P07124008038