KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

POLDA SULAWESI TENGGARA

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)

-------  Pada hari ini, Kamis tanggal tujuh belas bulan September tahun dua ribu
dua puluh (17-9-2020) sekitar pukul 08.55 WITA bertempat di Kantor Polda
Sulawesi Tenggara, Jl. Haluoleo Nomor 1, Mokoau ,Kec. Kambu, Kota Kendari
Sulawesi Tenggara. Saya :--------------------------------------------------------------------------

Nama : AFDAL HIDAYAT,S.IK,M.H-----------------------

Jabatan : Penyidik Kepolisisan--------------------------------------

-------  Pangkat IPDA.NRP.72905128. Penyidik pada kantor tersebut di atas,

berdasarkan surat Keputusan Kapolri No.Pol Skep/ 03 /III/2019, tanggal 18 Maret
2019, dan sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan Nomor Pol: Sp.sidik/ 275/ IV/
POL/ SULTRA, tanggal 17 September 2020, telah meminta keterangan terhadap
seseorang yang mengaku sebagai berikut: -----------------------------------------------------

Nama Lengkap : FITRAHYANI POLINGAI, SH.,Mkn.------------------

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 4 September 1993---------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan

--------------------------------------------------

Agama : Islam-----------------------------------------------------------

Kebangsaan : Indonesia-----------------------------------------------------

Pekerjaan / Jabatan : Notaris--------------------------------------------------------

Alamat : Jl. Kemaraya, Kel.Cempaka Putih Barat, Kec.

Cempaka Putih, No. 40 Kota Jakarta
Pusat---------
 Pendidikan Terakhir : S2 -
Kenotariatan-------------------------------------------

-------  Ia (FITRAHYANI POLINGAI, S.H M.kn) diperiksa dan didengar

keterangannya sebagai SAKSI dalam perkara penyidikan dugaan Tindak Pidana
Penggelapan dalam Jabatan dan Penipuan. Sebagaimana yang dimaksud dalam
Pasal 8 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2001 Tentang
Perubahan atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 1999
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi Jo Pasal 378 Kitab Undang-
Undang Hukum Pidana Jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana dan Tindak Pidana Pencucian Uang Sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2010 Tentang Pencegahan
dan Pemberantasan Pencucian Uang.-----------------------------------------------------------

-------  Atas pertanyaan yang diajukan oleh penyidik, maka yang diperiksa

menjawab dengan keterangan sebagai berikut :----------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Apakah saat ini saudari dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?.---------------
------------01. Iya, saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.---

02. Apakah saudari bersedia diperiksa serta akan memberikan keterangan dengan
sebenarnya?.--------------------------------------------------------------------------------------
-
------------02. Iya, Saya mengerti dan bersedia untuk diperiksa dan memberikan
keterangan yang sebenarnya dalam pemeriksaan ini.----------------

03. Apakah saudarimengerti, mengapa saudari di periksa?.------------------------------

------------03.-Iya saya mengerti, saya diperiksa disini karena dimintai
keterangan mengenai kasus terdakwa AMBO DWI KASWAN------

04. Apa pekerjaan saudari saat ini?.--------------------------------------------------------------

------------04. Saya bekerja sebagai Notaris pak. -----------------------------------------

05.Apakah anda yang membuat Akta Pendirian dari PT.. Triandari Life Insurance?
------------05. Iya benar pak saya yang membuatnya,------------------------------------

06.Sejak kapan Perusahaan Asuransi tersebut didirikan?. -------------------------------

 ------------06. Sejak 16 April 2014 pak.-------------------------------------------------------

07.Dimanakah PT.. Triandari Life Insurance tersebut didirikan?.-------------------------

------------07. Di Jl. Raden Saleh No. 44 Cikini, Jakarta Pusat
pak.-------------------

08.Apakah saudari mengetahui tujuan PT.. Triandari Life Insurance tersebut

didirikan?.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------08. Untuk menawarkan produk bagi nasabah, diantaranya asuransi
jiwa berjangka, dan asuransi jiwa seumur hidup pak,-----------------

09.Apakah saudari mengetahui siapa pendiri PT.. Triandari Life Insurance

tersebut?.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------09. Pendirinya adalah RANGGATAMA LEMOS Pak.-----------------------

10. Apa alasan RANGGATAMA LEMOS mendirikan Perusahaan tersebut?.----------

------------10.Tujuanya adalah untuk menawarkan asuransi jiwa baik yang
berjangka maupun seumur hidup-------------------------------------------

11. Apakah saudari mengetahui profesi dari direkturPT.. Triandari Life Insurance
tersebut?.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------11. Sebagai Pengusaha pak.-----------------------------------------------------
12. Apakah saudari selain bekerja sebagaiNotaris masih ada pekerjaan lain?.------
------------12. Tidak ada pak, hanya itu saja------------------------------------------------

13. Apakah perusahaan tersebut berdiri sendiri, atau ada yg menaungi ?.-------------
------------13. Iya pak ada, PT.. Triandari Life Insurance ini berada di bawah
naungan Badan Usaha Milik Negara(BUMN). -------------------------

14. Apakah saudari mengetahui nomor akta pendirian PT.. Triandari Life
Insurance
tersebut?.-----------------------------------------------------------------------------
------------14. Iya pak, nomor akta pendirian yaitu, 744.AH. 16.04. TAHUN 2004

15. Apakah perusahaan tersebut sudah mempunyai cabang di daerah lain?----------

------------15. Iya sudah ada
pak,.--------------------------------------------------------------

16. Apakah saudari tahu dimana lokasi Kantor Cabang tersebut?..----------------------

 ------------16. Iya pak, lokasinya itu berada Di Kel. Bende, kec. Kadia, Kota
Kendari, Sulawesi Tenggara pak,-------------------------------------------

17. Apakah saudari mengetahui siapa Kepala Cabang dari PT.. Triandari Life
Insurance di Sulawesi Tenggara tersebut, ?.----------------------------------------------
------------17. Iya pak, kepala cabangnya yaitu AMBO DWI KASMAN pak,--------

18. Apakah saudari juga yang megizinkan pendirian Kantor Cabang di Sulawesi
tenggara tersebut?.------------------------------------------------------------------------------
------------18. Iya benar pak, saya juga berkontribusi dalam hal itu pak.-------------

19.-Apakah saudari sangat akrab dengan Kepala Cabang di PT.. Triandari Life
Insurance yang ada di Sulawei Tenggara tersebut ?------------------------------------
------------19. Tidak pak, kami tidak terlalu akrab, hanya sekedar rekan kerja-----

20. Apakah saudari mengetahui bagaimana kedekatan antara Direktur Utama

yaitu RANGGATAMA LEMOS, dengan kepala cabang yaitu AMBO DWI
KASWAN?.-----------------------------------------------------------------------------------------
------------20. Dari interaksi mereka, kelihatannya mereka akrab pak.-------------

21. Apakah benar RANGGATAMA LEMOS yang mengangkat AMBO DWI

KASWAN?------------------------------------------------------------------------------------------
------------21. Iya, itu benar pak.---------------------------------------------------------------

22. Apakah saudari mengetahui kapan Kantor Cabang dari PT.. TRIANDARI LIFE
INSURANCE yang berada Di Sulawesi Tenggaara tersebut?------------------------
------------22. Ya pak, itu didirikan pada Tahun
2015 .------------------------------------

23. Apakah benar anda yang mengizinkan Kantor Cabang tersebut

didirikan?.-----
------------23. Iya, Itu benar pak, saya mrengizinkanya----------------------------------

24. Apakah saudari mengetahui alasan mengapa RANGGATAMA LEMOS

mengangkat AMBO DWI KASWAN sebagai Pimpinan Cabang ?.-------------------
------------24. Tidak pak saya tidak mengetahuinya.--------------------------------------

25. Mengapa saudari menyetujui pendirian Kantor Cabang dari Perusahaan

tersebut?.-------------------------------------------------------------------------------------------
 ------------25. Karena mengingat hal tersebut sudah diberi izin oleh
saudariRANGGATAMA LEMOS selaku pendiri Perusahaan,
sehingga saya pun mengizinkanya-----------------------------------------

26.-Apakah saudari mengetahui pembagian tugas dari Kantor Cabang PT..

Triandari Life Insurance tersebut?.-----------------------------------------------------------
------------26. Iya pak, AMBO DWI KASWAN sebagi Pimpinan Cabang, SITI
FITHROTINSAFA, sebagai Ketua Komite Investasi, RERE
RAMDANI WONUA sebagai Pengembangan Produk Investasi.----

27. Apakah saudari mengetahui perkembangan-perkembangan Di Kantor Cabang

tersebut ?.------------------------------------------------------------------------------------------
-
------------27. Untuk itu saya tidak mengetahuinya pak.----------------------------------

28.-Apakah saudari mengetahui rapat yang diadakan AMBO DWI KASWAN pada
Bulan Maret
2020?.-------------------------------------------------------------------------------
------------28. Saya tidak mengetahuinya pak,.---------------------------------------------

29. Apakah saudari mengetahui bahwa AMBO DWI KASWAN meluncurkan

produk baru?---------------------------------------------------------------------------------------
------------29. Iya, itu benar pak, dari informasi yang beredar di Perusahaan------

30. Apakah saudari tahu perihal laporan dari Kantor Cabang ke Kantor Pusat
PT.. Triandari Life
Insurance?.----------------------------------------------------------------------
------------30. Tidak pak, saya tidak mengetahui laporan laporan dari Kantor
Cabang ke Kantor Pusat pak-------------------------------------------------

31.-Apakah saudari pernah membuat Akta Perusahaan lain sebelumnya?------------

------------31. Iya pernah pak, sebelumnya saya juga membuat PT.. Asuransi
Jiwa Generali Indonesia pak-------------------------------------------------

32. Apa yang membuat anda mau membuat akta pendirian PT.. Triandari Life
Insurance tersebut?.-----------------------------------------------------------------------------
------------32. Karena saya menerima tawaran dari RANGGATAMA LEMOS dan
ini juga merupakan pekerjaan saya pak,---------------------------------
33. Apakah ada hal lain yang membuat anda menerima tawaran dari
RANGGATAMA
LEMOS?.----------------------------------------------------------------------
------------33. Tdak ada pak saya hanya menjalankan tugas saya pak--------------

34. Apakah benar saudari membuat Akta Pendirian PT. TriandariLife Insurance
hanya sebatas mendapatkan tawaran?. ---------------------------------------------------
------------34. Iya, benar pak---------------------------------------------------------------------

35.-Apakah benar, terdakwa AMBO DWI KASWAN meminta saudari untuk

menyetujui pendirian cabang PT. Triandari life insurance?. -------------------------
------------35. Iya itu benar pak, AMBO DWI KASWAN meminta saya untuk
menyetujuinya pak.------------------------------------------------------------

36. Apakah ada hal lain sehingga saudari mau menyetujui Akta Pendirian
tersebut?--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------36. Iya ada pak, ini juga rekomendasi dari RANGGATAMA LEMOS---

37. Apakah saudari mengetahui alasan RANGGATAMA LEMOS

merekomendasikan AMBO DWI KASWAN?.----------------------------------------------
------------37. Untuk itu saya tidak mengetahuinya pak.---------------------------------

38.-Apakah anda mengetahu latar belakang pendidikan dari AMBO DWI

KASWAN?.-----------------------------------------------------------------------------------------
------------38. Iya pak, dia pendidikan terakhir S2 Ekonomi Bisnis--------------------

39. Apakah anda mengetahui apa saja yang terjadi di PT. Triandari Life
Insurance?.-----------------------------------------------------------------------------------------
------------39. Untuk itu saya tidak mengetahuinya
pak-----------------------------------

40. Apakah saudari mengetahui kegiatan-kegiatan di Kantor Cabang PT. Triandari

Life yang berada di Sulawesi Tenggara?.--------------------------------------------------
------------40. Saya tidak mengetahui kegiatan-kegiatan di Kantor Cabang
tersebut
pak-----------------------------------------------------------------------

41.-Apakah Saudari mengetahui perihal kasus yang menjerat AMBO DWI

KASWAN?------------------------------------------------------------------------------------------
 ------------41. Iya pak tentang kasus korupsi di Kantor Cabang PT Triandari Life
Insurance yang ada Di Sulawesi Tenggara------------------------------

42.-Dari mana saudari mengetahui tentang kasus tersebut?-------------------------------

------------42. Dari informasi yang tersebar di Kantor Pusat PT. Triandari life
Insurance pak--------------------------------------------------------------------

43. Lalu apa yang saudari lakukakan setelah mengetahui hal itu?----------------------
------------43. Tidak ada pak, saya hanya melanjutkan pelerjaan saya--------------

44.Apakah saudari mengetahui tentang reaksi RANGGATAMA LEMOS setelah

mengetahui hal ini?.------------------------------------------------------------------------------
------------44. RANGGATAMA LEMOS, berjanji akan memgusut tuntas perihal
kasus tersebut dan mengganti kerugian yang dialami nasabah.----

45. Adakah hal lain selain hal itu tentang reaksi dari RANGGATAMA LEMOS yang
saudari ketahui?-----------------------------------------------------------------------------------
------------45. Selain itu, sudah tdk ada pak,
------------------------------------------------

46. Apakah saudari merasa ada kejanggalan tentang masalah yang terjadi saat
ini?----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------46. Tidak ada pak, karena saya tidak mengetahui secara pasti
tentang kasus tersebut---------------------------------------------------------

47. Adakah interaksi antara RANGGATAMA LEMOSdan AMBO DWI ASWAN

yang saudari ketahui sebelu kasus ini terjadi?--------------------------------------------
------------47. Saya tidak mengetahui interaksi dari mereka berdua pak.------------

48. Apakah ada interaksi antara saudari dengan AMBO DWI KASWAN sebelum
kasus ini?-------------------------------------------------------------------------------------------
------------48. Tidak ada sama sekali pak.---------------------------------------------------

49. Apakah ada informasi yang saidari ketahui tentang interaksi AMBO DWI
KASMAN setelah kasus tersebut?.-----------------------------------------------------------
------------49. Tidak ada pak, saya tidak berienteraksi DENGAN AMBO DWI
KASWAN setelah kasus tersebut-------------------------------------------

50.Apakah saudari benar-benar yakin dengan jawaban yang anda sampaikan?-----

 ------------50. Iya pak, saya yakin dan tidak memberikan kesaksian palsu----------

51. Sampai disini pemeriksaan dihentikan,sebelum pemeriksaan ditutup apakah

masih ada keterangan lain yang ingin saudari sampaikan pada pemeriksaan
saat
ini?----------------------------------------------------------------------------------------------
------------51. Untuk sementara tidak ada keterangan lain yang ingin saya
tambahkan dan semua keterangan yang saya berikan di atas
adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan secara
hukum.-----------------------------------------------------------------------------

52. Apakah masih ada keterangan yang ingin saudari sampaikan?----------------------

------------52. Tidak,saya rasa sudah cukup keterangan yang saya bisa
sampaikan------------------------------------------------------------------------
-

-------  Setelah Berita Acara Pemeriksaan dibuat kemudian dibacakan kembali

kepada yang diperiksa dan yang membenarkan semua keterangannya dan untuk
menguatkannya maka yang diperiksa turut membubuhkan tanda tangannya di
bawah
ini.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Diperiksa

FITRAHYANI POLINGAI S.H Mk.n

-------  Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini di buat dengan sebenarnya atas

kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal
dan tempatseperti tersebutdi atas.----------------------------------------------------------------

Kendari, 17 September 2020

Penyidik
AFDAL HIDAYAT, S.IK,M.H
IPDA.NRP. 72905128