SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya:

Bernama : .........................................................................................
Kelas : .........................................................................................
Adalah Siswa/i di SMA Negeri 1 Sanga Desa bersedia /tidak bersedia di Vaksin anti Covid-
19 yang di Selenggarakan oleh Pemerintah melalui Puskesmas Rawat Inap Ngulak.

Demikian Pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

..........................,..................., 2021
Yang menyatakan

..............................................