Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

MUSI BANYUASIN
KEC. SANGA DESA
DESA NGUNANG
ALAMAT: JL. PROVINSI DUSUN 1 DESA NGUNANG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Ngunang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kab. / Kota :

adalah benar-benar warga atau penduduk kami dan yang bersangkutan benar-benar belum pernah menikah.
Keterangan ini dibuat untuk pendaftaran Politeknik Penerbangan Palembang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngunang,........./......./2021
Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai