Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH DAERAH KAB.

TASIKMALAYA
POSYANDU REMAJA DESA CIAWI
DESA CIAWI
Jalan Zenal Asikin No. 48 Telp. (0265) 452 329

Nomor : 009/SD/PR/Des/X/2022 Tasikmalaya, 11 Oktober 2022


Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth :
Kepala Sekolah SMKN RAJAPOLAH
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka sosialisasi Posyandu Remaja Desa Ciawi serta pengecekan Kesehatan remaja yang
akan di laksanakan pada hari Jum’at, 14 Oktober 2022 di Aula Desa Ciawi. Sehubungan dengan hal
tersebut kami selaku pengurus Posyandu Remaja Desa Ciawi mengajukan Permohonan Dispensasi
kepada nama nama siswa SMKN RAJAPOLAH yang terlampir dalam surat ini.
Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi perhatian semua pihak, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Posyandu Remaja Sekretaris Posyandu Remaja

Roihan Syahrul Mubarok Wafda Zakiyya

Mengetahui,

Kepala Desa Ciawi

Sopyan Nurul Hadi, S,Sy.

Tembusan Yth :

1. Ketua BPD Desa Ciawi

2. Kepala UPTD Puskesmas Ciawi


PEMERINTAH DAERAH KAB. TASIKMALAYA
POSYANDU REMAJA DESA CIAWI
DESA CIAWI
Jalan Zenal Asikin No. 48 Telp. (0265) 452 329

DAFTAR SISWA SMKN RAJAPOLAH

DOMISILI DESA CIAWI

No Nama Kelas

1. Azhar Hakiki X TO 1

2. Candra Mulyana XI TO 2

3. Cica Lestari XI PM 3

4. EPIN SURYANA XII TO 4

5. Feri Ferdiansyah XI TO 1

6. Hena Anis Sonia XII AKL 3

7. IRBATUSHOLEHAH XI AKL 1

8. Karina X AKL 1

9. MUHAMAD SIDIQ ARIDWAN XI TJKT 5

10. MUHAMMAD ILGA SABDA ALAM PERMANA


TUNGGAL X PM 2

11. MUHAMMAD NURZAM ZAM FAUZAN XII TO 1

12. MUHAMMAD RAFI FAKHRUDIN XII DPIB 4

13. Muhammad Salman Badruttammam XII DPIB 1

14. Raditya Abdurrahman XI TO 2

15. Resti Paujiah XI TJKT 2

16. Riska Apriliani XII DPIB 2

17. RISMA ANGGRAENI XII AKL 1

18. RIZKY AKBAR RUSTANDI XII PM 4

19. SALSA AWALIAH X TJKT 1

20. Salwa Thaulany XI AKL 5

21. Santi Apriyanti XI AKL 3

22. Silmi Nazilah XI TJKT 4

23. Sulton Ngadiman XI TO 5

24. TENDI RIZAL MAULANA XI TO 2

25. THORIQ AHMAD AZIZ XI DPIB 4


PEMERINTAH DAERAH KAB. TASIKMALAYA
POSYANDU REMAJA DESA CIAWI
DESA CIAWI
Jalan Zenal Asikin No. 48 Telp. (0265) 452 329

26. Tina Chintia XII TO 2

27. Wafa Syahla Aqilah XI AKL 5

Anda mungkin juga menyukai