PEMERINTAH DAERAH KAB.

TASIKMALAYA
POSYANDU REMAJA DESA CIAWI
DESA CIAWI
Jalan Zenal Asikin No. 48 Telp. (0265) 452 329

Nomor : 009/SD/PR/Des/X/2022 Tasikmalaya, 11 Oktober 2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth :
Kepala Sekolah SMKS ISLAMIYAH
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka sosialisasi Posyandu Remaja Desa Ciawi serta pengecekan Kesehatan remaja yang
akan di laksanakan pada hari Jum’at, 14 Oktober 2022 di Aula Desa Ciawi. Sehubungan dengan hal
tersebut kami selaku pengurus Posyandu Remaja Desa Ciawi mengajukan Permohonan Dispensasi
kepada nama nama siswa SMK ISLAMIYAH yang terlampir dalam surat ini.
Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi perhatian semua pihak, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Posyandu Remaja Sekretaris Posyandu Remaja

Roihan Syahrul Mubarok Wafda Zakiyya

Mengetahui,

Kepala Desa Ciawi

Sopyan Nurul Hadi, S,Sy.

Tembusan Yth :

1. Ketua BPD Desa Ciawi

2. Kepala UPTD Puskesmas Ciawi

 PEMERINTAH DAERAH KAB. TASIKMALAYA
POSYANDU REMAJA DESA CIAWI
DESA CIAWI
Jalan Zenal Asikin No. 48 Telp. (0265) 452 329

DAFTAR SISWA SMKS ISLAMIYAH

DOMISILI DESA CIAWI

No Nama Kelas

1. Ahmed Rosyadi Akbar XI TKJ 2

2. Akmal Maulana XI AK

3. Faisal Latif X AKL

4. IRPAN SAEPUL AS-ARIE XII AKL 2

5. UJANG ROHIMAT XII TKJ 2

6. Shelly Nurjiana XI DKV

7. Pahdad Ali XII TKJ 1

8. Nina Nur Aisah X TKJT

9. Muhammad Seif Amir Noegraha XII TKRO 2