SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSAAIY KEGIATAN
TENAGA KERJA SUKARELA PENDAMPING TKM PEMULA
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
TAHUIY 2A22
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama NURFITRiANi, S.IP.
NIK 520606450595 10 i7
Tempat/Tanggal Lalrir BIMA, 05 - 05 - 1995
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Alamat DUSUN RONA MASA RT. 021 RW. O10
Desa PARANGINA
Kecarnatan SAPE
ProvinsilKablKota NTB _ I<aB. BIMe
Nomor HP 082236227551
Email fitryipSs@gmail.com

Dengan ini saya Calon TKS Pendamping TKM Pemula menyatakan bahwa:

1. Bersedia dan sanggup melaksanakal tugas sebagai TKS Pendamping TKM

Pemuia sesuai surat tugas untuk mendampingi Tenaga Kerja Mandiri (TKM)
Pemuia ciari proses awai tian akhir sarnpai ciengan batas waktu yang telah
ditetapkan dan sesuai Petunjuk Teknis;
n Saat ini tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah lainnya;
3. Tidak mengonsumsi fmenggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiftif
lainnya;
4. Apabila saya lalai atau melanggar aturan yang sudah ditetapkan oleh
Kementerian Ketenagakerjaan Ri, maka saya berseciia menerrma sanksl sesual
dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia mengundurkan diri sebagai TKS
Pendamping TKM Pemula dengan tidak menuntut apapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keaciaan saciar cian tanpa acia paksaan ciari pihak manapun untuk ciapat ciigunakan
sebagaimana mestinya.

Bima, 28 Oktober 2A22

. o.Y3e.-q-rtrte1-n hrrq! Pernyataan,

\{s
tsEt
,s.+ 'qq
,.'::*-.,
*L ,o
METERAI
TIMPEII

NURI.'ITRfANI, S.IP.