Kepada

Yth : Bapak Kepala Dinas PUPR

Kodya Denpasar

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan ada rencana pembangunan Rumah sakit di Desa Kesiman Kertalangu
Sanur, maka bersama ini kami mohon SKRK (Surat Keterangan Rencana Kota) untuk lokasi
tanah sbb :

1. Sertifikat Tanah Hak Milik No : 4603 Luas 3.100 m2 Lokasi Kesiman Kertalangu, NIB:
22.09.02.12.02176 Kelas A.31 an/ pemegang Hak Ni Wayan Rawi.
2. Sertifikat Tanah Hak Milik No : 3790 Luas 2.970 m2 Kesiman Kertalangu
NIB :22.09.02.12.00974, Jl Bypass Ngurah Rai , an/ Pemegang Hak I Gst Ayu Putu
Agung
3. Sertifikat Tanah Hak Milik No :3791 Luas 3.090 m2, Kesiman Kertalangu
NIB :22.09.02.12.00975, Jl Bypass Ngurah Rai an/ Pemegang Hak I Gst Ayu Putu
Agung,

Demikian permohonan ini kami ajukan, sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan 3
exemplar Copy sertifikat tanah tersebut di atas dan copy KTP Pemohon terlampir.

Denpasar, 4 April 2019.

Kuasa Pemohon.

Dr Gede Panca.
 POKDARWIS SUDAJI

KELOMPOK SADAR WISATA DESA SUDAJI

ALAMAT : ……………, Email : ……………, No HP: ……… Fb:……. IG:……… Web :……..

No :
Lamp:
Perihal : Laporan Penggunaan dana bantuan Bedo Sampoerna.

Kepada Yth : Ketua Yayasan Bedo Sampoerna

Di Tempat,

Dengan Hormat,

Pertama tama, kami menyampaikan permohonan maaf atas keterlamabatn pelaporan

penggunaan bantuan dana yang diberikan oleh Yayasan Bedo melaui rasfer ke Yayasan PHK
Sudaji.

Kami dari Pokdarwis Desa Sudaji mengucapkan terimakasih atas support nya kepada Desa
Wisata Sudaji dalam partisipasi persaipana penilaia ADWI 50. . Seperti diketahui bersama
bahwa penyelenggaraan Peniliana ADWI 50 Tahun 2022 sudah berjalan dengan baik dan
lancar pada Tanggal 18 sampai dengan 19 Agusus 2022.

Atas bantuan yan diberikan untuk perbaikan fasilias Destinasi Wisata yaitu renovasi Toilet di
Gandameru dan perbaikan Jembatan Gantung di Gandameru sudah berjaan sesuai dengan
rencana, seperti laporan termpir :

Demikian Lapora ini kami sampikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimaksih.

Sudaji, 10 Oktober 2022

Gede Suharsana
.

Lampiran Penggunaan Dana Bantuan Yayasan Bedo :

Jumlah Dana Rp. 24.450.000

Tgl Tranfer 24 Juni 2022. Pk 09.02.44
No :Rekening Penerima BRI No : 475701028469532. An Yayasan
PHK Sudaji.

N KEGIATAN JUMLAH SATUAN HARGA JUMLAH

O
A RENOVASI 2 unit
TOILET di
GANDAMERU

1. Belanj a. Semen 6 Zak 65.000

a b. Pasir 10 Karung 10.000 100.000
Bahan c. Cat Kayu 15 kg 575.000 575.000
d. Cat Tembok 50 kg 850.000 1.700.000
e. Plamir 10 lembar 50.000 500.000
f. Triplek 5kg 12.000 60.000
g. Paku 4 buah 6.000 24.000
h. Kuas 2 buah 22.000 44.000
i. Ember 2 buah 6.000 12.000
j. Cetok 2 buah 22.000 44.000
k. Tempat sabun 2 buah 37.000 74.000
l. Lampu 4 buah 25.000 100.000
m. Tempat Tisue 2 buah
Sub Total 4.500.000
2. Ogkos 3 orang, 7 hari kerja 1.000.000 2.500.000
Tukan
 g
7.000.000

B PERBAIKAN 1 unit
JEMBATAN
GANTUNG
1. Belanj a. Seling 4 roll 2.200.000 2.200.000
a b. Besi 12 tes 10 batang 120.000 1.200.000
bahan c. Besi gelang 5 tes 10 batang 37.000 370.000
d. Besi kawat beton.
e. Semen 25 zak 2 kg 25.000 50.000
f. Pasir cor
g. Jarum peras 10 dn 60 25 zak 65.000 1.625.000

h. Kuku macan 16 mm dan 19 mm 2 m2 5.00.000 1.000.000

20 buah 900.000 9.000.000

20 buah 1.200.000 1.200.000

2. Sub total 8.450.000

3. Ongko 9.000.000
s
Tukan
g
Sub total 17.750.00
Total 24.450.00
4. Foto
kegiat
an

5
Ketua Pokdarwis Sudaji

Gede Suharsana