PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/124

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : FARRAS DRYANS ARKAN

NISN :-
Kelas : VI (ENAM)
Tempat/Tgl.Lahir : Taluk Kuantan, 03 Juni 2011
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : 24 Agustus 2022

Di Kelas : VI A (ENAM)
Berasal Dari : SD Negeri 013 TanjungPinang Timur
NPSN Sekolah Asal : 11001841
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 24 Agustus 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/274

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : MUHAMMAD AZZAM EL-RASYID PRAYATA

NISN : 3139799676
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 03 April 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : IV A (EMPAT)
Berasal Dari : SD NEGERI 032 TEMBILAHAN
NPSN Sekolah Asal : 10402122
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 24 Juni 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/266

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : ACHMAD RAMADHAN SYAFI’I

NISN : 0136905111
Kelas : II (DUA)
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang Selatan, 20 Juli 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : III A (TIGA)
Berasal Dari : SD NEGERI LARANGAN 1
NPSN Sekolah Asal : 20607218
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 11 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/270

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : AFIQAH ZAFIRA

NISN : 0121782002
Kelas : III (TIGA)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : IV A (EMPAT)
Berasal Dari : SD NEGERI 123 PEKANBARU
NPSN Sekolah Asal : 10404250
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 23 Juni 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/270

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : KEVIN EMRICK SINAGA

NISN : 3153664954
Kelas : II (DUA)
Tempat/Tgl.Lahir : Teluk Kuantan, 26 Mei 2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : II A (DUA)
Berasal Dari : SD NEGERI 007 LUBUK RAMO
NPSN Sekolah Asal : 10403867
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 27 Juni 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/281

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : M. MUZAKKI SALMAN

NISN :-
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 3 Mei 2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : IV B (EMPAT)
Berasal Dari : SD ISLAM AL AZHAR 54 PEKANBARU
NPSN Sekolah Asal : -
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 27 Juni 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VI/2022/282

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : ALLIF YUAN PERMANA

NISN : 0137753857
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 20 Januari 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :

Tanggal : II Juli 2022

Di Kelas : IV C (DUA)
Berasal Dari : SD NEGERI 023 PANDAU JAYA
NPSN Sekolah Asal : 10494651
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 27 Juni 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/004

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : NURVAQILA AMANDA

NISN : 0117435014
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Kampung Tangah, 30 Nopember 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :35014

Tanggal : I2 Juli 2022

Di Kelas : IV D (EMPAT)
Berasal Dari : SD Negeri 10 Aur Tajungkang Tengah
NPSN Sekolah Asal : 10307476
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 12 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/005

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : M. GILANG APRILIO

NISN : 0136063997
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 26 April 2013
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :35014

Tanggal : 14 Juli 2022

Di Kelas : IV A (EMPAT)
Berasal Dari : SD Negeri 017 SOREK SATU
NPSN Sekolah Asal : 10404819
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 14 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/006

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : CHIKA AULIA WULANDARI

NISN : 0102582634
Kelas : VI (ENAM)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 09 Juli 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :35014

Tanggal : 14 Juli 2022

Di Kelas : VI A (ENAM)
Berasal Dari : SD Negeri 15 Pekanbaru
NPSN Sekolah Asal : 10404102
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 14 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/114

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : BILQIS RAN AZHARA

NISN : 0113829917
Kelas : V (LIMA)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 12 Juli 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :35014

Tanggal : 20 Juli 2022

Di Kelas : V D (LIMA)
Berasal Dari : SD Negeri 22 Pulau Punjung
NPSN Sekolah Asal : 10303184
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 20 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/VII/2022/119

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : HAYATUN NAJMI

NISN : 3119964138
Kelas : VI (ENAM)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 14 Desember 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :35014

Tanggal : 20 Juli 2022

Di Kelas : VI B (ENAM)
Berasal Dari : SDIT FADHILAH
NPSN Sekolah Asal : 10497370
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 20 Juli 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/IX/2022/149

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : PRISILLIA ANGGRAINI

NISN : 3124516395
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru,
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :
Tanggal : 17 September 2022
Di Kelas : IV A (EMPAT)
Berasal Dari : SD NEGERI 164 PEKANBARU
NPSN Sekolah Asal : 10404435
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 17 September 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/X/2022/162

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : AZQA ABRAHAM

NISN : 3140316416
Kelas : II (DUA)
Tempat/Tgl.Lahir : Pariaman, 24 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :
Tanggal : 15 Oktober 2022
Di Kelas : II A (DUA)
Berasal Dari : SD NEGERI 15 SEI GERINGGING
NPSN Sekolah Asal : 10307266
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 15 Oktober 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/X/2022/184

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : ECHA SEPTIANI

NISN : 0127242096
Kelas : IV (EMPAT)
Tempat/Tgl.Lahir : Pasir Pengaraian, 09 September 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :
Tanggal : 14 Oktober 2022
Di Kelas : IV A (EMPAT)
Berasal Dari : SD NEGERI 001 KABUN
NPSN Sekolah Asal : 10403033
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 24 Oktober 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 164 PEKANBARU
Jalan Swakarya No. 112 Kecamatan Tampan Telp. (0761) 587003
Email : sdn164.pekanbaru@yahoo.com website : www.sdn164pekanbaru.sch.id
NSS :101096001164 NPSN :10494588

SURAT PERNYATAAN
NO : 422/SDN-164/PKU/XII/2022/207

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru,
Kelurahan Tuah Karya Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru, menyatakan :

Nama : ADRIAN FARIS PRADIPTA

NISN : 3169625450
Kelas : I (SATU)
Tempat/Tgl.Lahir : Pariaman, 8 April 2016
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Agama : Islam

Bahwa anak tersebut diatas dapat diterima di Sekolah Dasar Negeri 164 Pekanbaru
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Tahun Pelajaran 2022/2023 pada :
Tanggal : 2 Januari 2023
Di Kelas : I B (SATU)
Berasal Dari : SD NEGERI 17 ULAKAN TAPAKIS
NPSN Sekolah Asal : 10306793
Nama tersebut di atas dapat kami terima apabila telah memenuhi persyaratan administrasi
yang terlampir di bawah ini :
1. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah
2. Surat Pindah Rayon dari Dinas Pendidikan
3. Surat Permohonan Pindah Orang Tua
4. Buku Raport
5. Nomor NISN dan Kartu NISN
6. Surat Keterangan Keluar dari Dapodik

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 13 Desember 2022

Kepala Sekolah
Kota Peka

Hj. JASMINAR, S. Pd
NIP. 19650409 198807 2 001