BAGAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK RSUD TAMAN HUSADA BONTANG TAHUN 2012-2015 Pit, DIREKTUR Ir. Hj. Sarifah Nurul H, MM KETUA KOMITE MEDIK dr. Agus Gunardi, Sp. THT ‘SEKERTARIS. dr. Novi Apriany, Sp. PD SEKRETARIAT Elysabeth Sad Umi Widiatin, SE KETUA SUB KOMITE MEDIK KETUA SUB KOMITE MUTU KETUA SUB KOMITE ETIKA KREDENSIAL PROFESI DISIPLIN PROFES! dr. Made Tirtha Yasa Sp. A dr. Rachmaniah B, Sp. M dr. | Gusti Made Suardika, Sp.A,MPH \ SEK. SUB KOMITE KREDENSIAL SEK, SUB KOMITE MUTU SEK, SUB KOMITE ETIKA PROFES! DISIPLIN PROFESt ddrg. Sabella Trinolaurig de. Esti Kusuma dr. Yuliani Ningsih ANGGOTA SUB KOMITE KREDENSIAL ANGGOTA SUB KOMITE MUTU ANGGOTA SUB KOMITE ETIKA. PROFES! DISIPLIN PROFESI 1. dr, Dyah Sawitri Sp. PD 2, dr. Khairul, Sp. 06 3. drg. Clara M1). Handoyo 4, dr. Mahyuni 2, dr. Dian Arian, Sp. P 1 dr. Eva Hartati, Sp. PK 2. dr. Andi Anwar A, Sp.KK 2. de, Suhardl, Sp. JP 3. ar. tik, Sp. S 3. drg. Hena Ratna S, Sp.KGA 4. dr. Ihsan Gusti 4, dr. Wayan Santika Mengetabui, “puebile iERSUD Taman Husada Bontang Péinbint’ Utama Muda, [V/c3) 3) Bekerja dibawah supervise dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut; 4) Pencabutan kewenangan Klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya, 5) Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin profesi discrahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite medik sebagai rekomendasi, selanjutnya direktur rumah sakit melaicukan eksekusi. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran, Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, an sebagainya. Kegiatan ini dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendi ikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya. Pertimbangan Keputusan Etis Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu asus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik, Subkomite etika dan disiplin profes kesus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang Kompeten untuk mengadakan pertemuan pembahasan memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut, Ditetapkan di: Bontang Pada Tanggal : 14 Nopember 2013, Plt.Direktur RSUD) Taman Husada Bontang Pembiaa UtamsMuida, IV/e NIP 19630803 1989032014a, Sumber Laporan 1) Notifikasi (laporan) yang berasal dati perorangan, antara lain : a) Manajemen rumah sakit b) Staf medis lain; ©) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non Kesehatan; 4) Pasien atau keluarga pesien, 2) Notifikasi (Laporan) yang berasal dati non perorangan berasal dati : a) Hasil konferensi kematian; b) Hasil konferensi klinis b. Dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-bal yang menyangkut, antara lain : a) Kompetensi klinis; b) Penatalaksanaan kasus medis; ©) Pelanggaran disiplin profesis 4) Penggunaan obat dan alat Kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit ¢) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayaken pasien, c. Pemeriksoan 1) Dilakuken oleh panel pendisiplinan profesi; 2) Melalui proses pembuktian; 3) Dicatat oleh petugas sekretariat komite medi 4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut; 5) Panel dapat menggunakan keterangen abli sesuai kebutuhan; 6) Seluru pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia. 4d. Keputusan Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil berdasarkan suata terbanyak, untuk menentukan ada atau tidale pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik ¢. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit berupa : 1) Peringatan tertulis; 2) Limitasi (reduksi) kewenangan Klinis (clinical privilege);Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain ; 1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit ; 2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit ; 3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit ; 4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper) di rumah sakit ; 5. Kode etik kedokteran Indonesia 6. Pedoman periJaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang, baik) ; 7. Pedoman pelanggatan disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia ; 8. Pedoman pelayanan medik / Klinik ; 9. Standar prosedur operasional asuhan medis KEANGGOTAAN Subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi selxurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapken oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medi. MEKANISME KERJA. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu direktur RSUD Taman Husada Bontang bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutubkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terditi 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut : 1. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiiliki disiplin ilmu yang berbeda davi yang diperiksa; 2, 2 ua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan direktur atau direktur rumah sakit terlapor. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari Juar rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari_ yang berasal dati luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medilc, antara lain: 1. Upaya pendisiplinan perilaku profesional mekanisme pemeriksaan pada upaya nendisinlinan verilaku professional adalah sebagai berikut :3. Memfasilitasi proses pendampingan (procioring) bagi staf medis yang membutubikan, a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf —_medis yang _—sedang == mengalami_—_sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan elinical privilege. b. Komite Medik berkoordinasi dengan direktur RSUD Taman Husada Bontang memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut, SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI A. TUJUAN Subkomite etika dan disiplin profesi komite medik rumah sakit dibentuk dengan tujuan : 1, Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan Klinis (clinical care). 2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit B. KONSEP Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus menerapkan prinsip profesionalisme kedokteran kinerja professional yang baik schingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan kinerja profesional yang baik, pasien akan memperoleh asuban medis yang aman dan efektif. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis di linglungan rumah sekit. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu memiberikan pertimbangan dalam pengembilan keputusan etis tersebut. Pelaksanaan Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit merupakan upaya pendisiplinan olch komite medik tethadap staf medis di rumah sakit yang sehingga pelaksanaan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada nubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun penegakan bukum. Pengatuzan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya. Subkomite ini memiliki semangat yang, berlandaskan, antara lain ; 1. Peraturan internal rumah sakit; 2. Peraturan internal staf medis; 3. Etik rumah sakit; 4, Norma etika medis dan norma-norma bioetika.£. Menerapken perbaikan, Mitra bestati (peer group) melakukan tindakan korektif tethadap kelima kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindati “blaming culture”, Hal in dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara- cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan progtam pendidikan dan Jatihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya. g. Rencana reaudit, Subkomite kredensial mempelajari lagi topik yang sama di periode waktu tortentu, misalnya setelah 6 (cnam) bulan kemudian, Tujuan reaudit ilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Bal ini bukan berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. ‘Namun sambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain. b. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis. a, Subkomite Mutu profesi menentukan pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan waktu yang sesuai. b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka. c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar badir peserta, hal ini dapat dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. d. Notulensi dan daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi ¢. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis menentuken kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi dan melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif. £. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun. g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan mengusabakan satuan angka kcedit dari ikatan profesi. : hb, Subkomite mutu profes menentukan kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tehun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya. i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terbadap permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi.Penetapan Stander dan Kriteria, Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut, Misalnya topik yang dipili dhypus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan thypus abdominalis, Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestati (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standard an criteria yaity must do (yang merupakan absolute minimum criteria) dan should do (yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit, Pengambilan sampel dapat dengan menggunakan metode sampling tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus thypus abdominalis yang aan diaudit dalam kurun waktu tertentu, misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit, Membandingkan standar/kaiteria dengan pelaksanaan pelayanan, Subkomite mutu profési atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah Kriteria atau stamdar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari, Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi ‘arteria yang telah ditetapkan dari standar pelayanan medis, dipisahkan dan dikumpulkan untuk dianalisis, Misalnya dari 200 kasus yang dibahas, ada 20 asus yang tidak memenuhi standar, maka 20 kasus tersebut agar dipisablcan dan dikumpulkan, Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria. Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan 20 Kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut diaualisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kesus yang penyimpangannya terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau paker dari tuar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.kegiatan peer-review, surveillance dan assessment tethadap pelayanan medis di rumah sakit, Dalam pengertian audit medis tersebut diatas, rumah sakit, komite medik atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kineyja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation). Secara unum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu : a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian techadap kompetensi masing- masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit ; b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (elinical privilege) sesuai dengan kompetensi yang dimiliki ; ©. Sebagai dasat bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege) ; dan d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam —merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seseorang staf medis. Audit medis dapat pula dliselenggarakan dengan melakukan _evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antaa lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus sebagaimana tereantum dibawah ini Berdasarkan siklus diatas. maka langkah-langkah pelaksanaan audit _medis dilaksanakan sebagai berikut : a, Pemilihan topik yang akan dilakukan audit, ‘Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit, Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis), pengeunaan obat tertentu (misalaya ; penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertenty, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit testentu, dan lain-lain, Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar memperhatikan jumlal kasus atou epidemiologi penyakit yang ada dirumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan, Sebagai contoh di rumah sakit kasus thypus abdominalis cukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan, Contoh lainnya : angka seksio sesaria yang cukup tinggi dirumah sakit yang melebihi dati angka nasional, ‘Untule mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakuken perbaikan maka perlu dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemiliban dan penetapan topile atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medisProfessional practice evaluation), maupun evaluasi kinetja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation). B. KONSEP Xualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan medis (medical care management). Mutu suatu penatalaksandan asuban medis tergantung, pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin. ‘Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantavan dan pengendalian mutu profesi melal a. Memantau kualitas, misanya moming report, moming meeting, medical conference, business conference, kasus sulit, visite/roride besar, kasus kematian (death case), audit medis, journal reading; b. Tindak Janjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendi an kewenangan tambahan. C. KEANGGOTAAN Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sckurang-kurangnya 3 (tiga) orang, staf medis yang memiliki surat penugasan Klinis (clinical oppointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda, Pengorganisasian subkomite mutu. profesi sekurang-kurangnya terditi dari ketua, sekretaris dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik. D, MEKANISME KERJA Direktur RSUD Taman Husada Bontang menetapkan kebijalan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medik. Selain itu juga bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. a. Audit Medis Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit medis dilaksanalan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola Klinis yang baik dirumah sakit. Audit medis tidak digunakan untuk mencati ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu asus. Dalam hal terdapat Japoran kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medi, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan rasa hormat-terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming). ‘Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestati (peer group) yang terditi dari13, Berakhirnya kewenangan Klinis. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical Appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh ditektur rumah sakit, Surat penugasan Klinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, miselnya dua tahun. Pada althir masa berlakumya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sedethana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas Karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. 14, Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan Klinis. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh direktur rumeh sakit didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis yang bersangkutan terganggu kesehatannya, bail fisik maupun mental, Selain itu, peneabutan kewenangan kiinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakean medis yang diduga Karena inkompetensi atau Karena tindakan disiplin dari komite medik. Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya, Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembeli. Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit pemberian kembali Kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan. Pada dasamya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasicn, sambil tetap membina kompetensi seluruh staf medis di rumah sakit tersebut. Dengan demikian jelasiah bahwa komite medik dan peraturan internal staf medis memegang peranan penting dalam proses ikredensial dan pemberian kewenangan, klinis untuk setiap staf medis. I | SUBKOMITE MUTU PROFESI A. TUJUAN Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga muta profesi medis dengan tujuan a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional ; b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihata Kompetensi (mainlaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege); Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (inedical mishaps); 4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going©. Mengkaji ulang daftar rinciam kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara periodik. 9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial, 10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi sctiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhimya masa berlaku surat penugasan Klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa : a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan ; b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah ; ©. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi ; 4. Kewenangan Ktinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu ; ©. Kewenangan Klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi ; £ Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiti. 11, Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangen Klinis yang dikurangi atau ‘menambah kewenangan Klinis yang memiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui ditektur RSUD Taman Husada Bontang, komite medik menyelenggarakan pembinaan piofesi antara lain melalui mekau me pendampingan (proctoring). 12.Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis : a. Pendidikan : 1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dati sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi ; 2) Menyelesaikan program pendidikan konsulta b. Perizinan (lisensi) : 1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi ; 2) Memiliki izin praktek dari dinas Kesehatan setempat yang masih berlaku. c. Kegiatan penjagaan mutu profesi : 1) Menjadi angola organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya ; 2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis kualifikasi personal ; 3) Riwayat disiplin dan etik profesi ; 4) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang dialui ; 5) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan alcohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien ; 6) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan ; 7) Memiliki asuransi proteksi profesi (Professional Indemnity Insurance).kegiatan ini dapat terselenggara, Untuk melaksanakan kredensial dibutubkan beberapa instrument, antara Iain daftar rincian kewenangan Kdinis untuk tip spesialisasi medis, daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis, dan buku putih (white paper) untuk setiap pefayanan medis. Pengembangan instrument tersebut sesuai dengan kebutuhan, Secara garis besar tahapan pemberian Kewenangan klinis yang harus diatur lebih lanjut oleh rumah sakit adalah sebagai berifsut : 1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur RSUD Taman Husada Bontang dengan mengisi formulir daftar rineian kewenangan Kdinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi baban-baban pendukung. 2, Berkes permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur kepada Komite Medik. 3. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan Klinis yang telah diisi oleh pemohon, 4, Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangen klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper). 5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad- hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan. 6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen ; a. Kompetensi: 1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disabkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu ; 2) Kopnitif; 3) Afektif; 4) Psikomotor ; b. Kompetensi fisik ; c. Kompetensi mental / perilaku ; d. Petilaku etis (ethical standing). 7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktilc. 8. Daftar rincian kewevangan Klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan cara : ‘a. Menyusun daftar kewenangan Klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis. b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan hospital by laws. Dalam Penjelasan peraturan perundang-undangan ‘ersebut ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola Klinis yang baik (good clinical governance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit dalam peraturan staf medis rumah sakit (medical staf by laws), antara lain diatur kewenangan Klinis (clinical privilege). Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi Kredensial dapat menimbulkan tanggung jawab hukum bagi rumah sakit yang sedang mengalami kecelakaan pelayanan medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dati segala pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis dirumah sakit tersebut, hal ini dikenal sebagai the duly of due care. Tanggung jawab rumah sakit tersebut berlaku tidak hanya tethadap tindakan yang dilakukan oleh staf medis rumah sakit saja, tetapi juga setiap staf medis yang bukan berstatus pegawai (staf medis tamu). Rumah sakit wajib mengetahui dan menjaga keamanan setiap pelayanan medis yang dilakukan dalam Jingkungannya demi kesclamatan semua pasien yang dilayaninya sebagai bagian Gari the duty of due care. 2. Mekanisme Kredensial Mekanisme kredensial dan rekredensial rumah sakit adalah tanggung jawab komite medik, dimana pelaksanaannya dilakukan oleh subkomite kredensial, Proses kredensial tersebut dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi. Dalam proses kredensial, subkomite kedensial melakukan serangkaian kegiatan termasuk membentuk tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu, Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur RSUD Taman Husada Bontang tentang lingkup kewenangan Klinis seorang staf medis. C. KEANGGOTAAN Subkomite kredensial di rumah sakit terditi atas sekurang-Kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan Klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebul, serta berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, ‘yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik. D. MEKANISME KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI STAF MEDIS Di RUMAH SAKIT Direktur RSUD Taman Husada Bontang menetapkan borbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan internal staf medis (medical staff by laws). Selain itu juga pertanzeung fawab alas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agarmenetapkan kewenangan klinis untule melakukan pelayanan medis dalam Iingkup spesialisasi tersebut, hal ini dikenal dengan istilah kredensial, Proses kredensial int dilakukan dengan dua alasan ulama. Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi sctelah seseorang mendapatkan sertifikat kompetensi deri kolegium, Perkembangan ilmu dibidang kedokteran untuk suatu pelayanan medis tertentu sangat pesat, schingga kompetensi yang diperoleh saat menerima sertifikat kompetensi bisa kadaluatsa, bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Selain itu, lingkup suatu cabang ilmu kedokteran tertentu senantiasa berkembang dati waktu ke waictu sehingga suatu tindakan yang semula tidak diajarkan pada penerima sertifikat pada periode tertentu, dapat saja belakangan diajarkan pada petiode selanjutnya, bahkan dianggap merupaken suatu Kemampuan yang standar. Hal mengakibatkan bahwa sekelompok staf medis yang menyandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup kompetensi yang berbeda-beda, Alasan kedua, keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit fertentu atau bertambabnya usia schingga mengurangi keamanan pelayanan medis yang dilakukannya, Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui yji kelayakan keschatan baik fisik maupun mental. Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis oleh rumah sakit disebut sebagai mekanisme kredensial, dan hal ini dilakukan demi keselamatan pasien, Setelah seorang staf medis dinyatakan Kompeten melalui proses kxedensial, rumah sakit menerbitian suatu izin bas yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu di rumah sakit tersebut, yang dikenal sebagai Kewenangan Kdinis (clinical privilege). Taupa adanya kewenangan klinis (clinical privitege), scorang staf medis tidak diperkenankan untuk melaitikan pelayanan medis di rumal sakit fersebut. Luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) dokter spesialis/dokter gigi spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi yang sama, Kondisi ini tergantung pada ketetapan Komite medik mengenai Kompetensi untuk melakukan pelayanan medis berdasarkan hasil proses kredensial. Dalam hal pelayanan medis, apabila seorang staf medis membahayakan pasien maka kewenangan Klinisnya (clinical privilege) dapat dicabut schingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis dilingkungan rumah sakit. (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui Pencabutan kewenangan Kili prosedur tertentu yang melibatkan komite medik, Kewajiban rumah sakit untule menetapkan kewenangan Klinis (clinical privilege) telah diatur dengan tegas dalam peraturan perundang-undangan tentang perumabsakitan, bahwa setiapLampiran I: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG NOMOR : 54 TAHUN 2013 TENTANG : REVISI PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) TAMAN HUSADA KOTA BONTANG PERIODE TAHUN 2012 - 2015 TATA KERJA SUBKOMITE MEDIK 1 SUBKOMITE KREDENSIAL A. TUJUAN 1. Tujuan Umum Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit. 2. ‘Tujuan Khusus a. Mendapatian dan memastikan staf medis yang profesional dan bertanggung, Jawa bagi pelayanan di rumah sakit ; b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (Clinical privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan olch kolegium kedokteran Gigi Indonesia; c, Dasar bagi direktur rumah sekit untuk menerbitkan penugesan Klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit. 4. Terjagenya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit i hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya, B. KONSEP 1, Konsep Dasar Kredensial Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk menjaga Keselamatan pasiennya adaiah dengan menjaga standar dan Kompetensi para staf medis yang akan berhadapan Jangsung dengan para pasien di rumah sakit. Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap pelayanan medis yang dilakukan techadap pasien hanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, perilalcs profesional, serta kompetensi fisik dan mental. Walaapun seorang staf medis telah mendapatkan sertifikat spesialisasi dari olegium ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi Kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang danLampiranf — :_ KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG z NOMOR : G4TAHUN 2013 TENTANG : REVISI KEDUA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) TAMAN HUSADA KOTA BONTANG PERIODE TAHUN 2012 - 2015 SUSUNAN STRUKTUR KOMITE MEDIK RSUD ‘TAMAN HUSADA KOTA BONTANG [ODE TAHUN 2012-2015 KOMITE MEDIK Ketua 2 dr. Agus Gunacdi, Sp.THT Seketaris : dr. Novi Apriany, Sp.PD ANGGOTA KOMITE MEDIK : a. Subkomite Kredensial Ketua : dr. Made Tirtha Yasa, Sp. A Sekretaris: dng. Sabella T. Anggota : 1. dr. Dysh Sawitsi, Sp. PD 2. dr. Khairul, Sp. OG 3. dig. Clara M.I. Handoyo 4, dr, Mahyuni b. Subkomite Mutu Profesi Ketua ; dr, Rachmaniah Busaeti, Sp. M Sekretaris: dr. Esti Kusuma Anggota : 1. dr. Dian A. Tarigan, Sp. P 2. dr. Andi Anwar, Sp. KK 3. dr. Atika, Sp. § 4. dr. Ihsan Gusti ¢. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Ketua ; dr, I Gusti Made Suardika, Sp. AMPH Sekretaris: dr. Yuliani Ningsih Anggota : 1. dr. Bva Hartati, Sp. PK 2. dr. Suhardi, Sp. JP 3, dg, Hena Ratnasati, Sp.KGA 4, dr. 1 Wayan Santika Ditetapkan di : Bontang Pada Tanggal : 14 Nopember 2013 ‘Taman Husada Bontang Ponibjna Utami¢ Muda, [Vie NIP»196308031989032014KEENAM KETUJUH KEDELAPAN : KESEMBILAN: KESEPULUH : 2. Tata kerja Subkomite sebagaimana tercantum dalam lampiran IL keputusan ini. Komite Medik, Kepala SMF dan Instalasi bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, secara berkala dan/atau sewaktu-waktu diminta memberikan laporan kegiatan kepada direktur dan/atau pemilik rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medik dilakukan oleh Direktur RSUD Taman Husada Bontang, dan perhimpunan atau kolegivm profesi yang terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing. Pembinaan dan pengawasan sebagsimana dimaksud pada Diktum KETUJUH diarahkan untuk —meningkatkan kinerja komite medik dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit, dilaksanakan melalui : a, Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis ; b. Pelatihan dan peningkatan kapasites sumber daya manusia; dan ¢. Monitoring dan evaluasi Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubehan dan atau perbaikan seperfunya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya, Ditetapkan di : Bontang Pada Tanggal : 14 Nopember 2013 Plt.Direktur RSUD Taman Husada Bontang Pémbina aga ‘Muda, IV/c NiP=196908031989032014KEEMPAT KELIMA c. a Dalam Melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medi memiliki fungsi sebagai berikut a. Pelaksanaan Audit Medis ; b. Rekomendasi pertemuan ilmiah intemal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi stef medis ; c. Rekomendasi kegiatan ekstemal dalam rangka _pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut ; dan d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan . Dalam melaksanaken tugas menjaga disiplin, Etika, dan perilaku profesi staf medis Komite Medi memiliki fungsi sebagai berikut ; a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran ; b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin; ¢. Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional di rumah sakit ; dan 4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien, Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya sebagaimana dimaksud pada Diktum KETIGA Komite Medik berwenang a ce Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) ; Memberikan rekomendasi surat penugasan Klinis (clinical appoirument) ; Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu ; dan Memberikan rekomendasi perubahan/modifikesi rincian kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege) ; ‘Memberikan rekomendasi tindek lanjut audit medis Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan 5 Memberikan rekomendasi pendampingan (procioring) ; dan |. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin ; ‘Anggota Komite Medik terbagi dalam subkomite, yang terdiri dari a. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis ; b. Subkomite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis ; dan c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.Menetapkan PERTAMA KEDUA, KETIGA MEMUTUSKAN Membentuk dan menetapkan kembali Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Taman Husada Bontang Periode Tahun 2012 — 2015, dengan susunan keanggotaan Komite Medik dan Sub Komite yang berada dibawahnya tercantum dalam lampiran I surat keputusan ini ; Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyclenggarakan tata kelola Klinis (clinical govemance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi . Komite Medik scbagaimana dimaksud pada diktum KESATU, mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut : Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : a, Melaknkan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit ; b. Memelihara mutu profesi staf medis ; dan ¢. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. b, Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut ; a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan Klinis sesuai dengan masukan dai kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku ; b. Penyclenggaraan pemeriksaan dan pengkajian : 1. Kompetensi; 2. Kesehatan fisik dan mental ; 3. Perilakcu ; 4, Blike Profesi c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan ; d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis 5 fe. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat. £ Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada Komite Medik ; g. Melakukan proses kredensial pada saat beralchirya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik ; dan h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasanPEMERINTAH KOTA BONTANG RSUD TAMAN HUSADA JL. Let. Jend. S. PARMAN NO.1 TELP. (0548) 3036990 FAX, (0548) 3036986 KODE POS 75331 BONTANG SSS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA, KOTA BONTANG NOMOR 94 TAHUN 2013 TENTANG REVISI KEDUA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RSUD TAMAN HUSADA KOTA BONTANG PERIODE 2012 - 2015 Menimbang : a, Babwa dalam mengimplementasi good clinical governance dibutuhkan profesionalisme staf medis untuk menjamin kesinambungan muta pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien; b. Bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis; c. Bahwa ketentuan perundang-undangan yang mengatur tentang Komite Medi saat it telah mengalami perkembangan sesuai dengan semangat profesionalisme, maka Keputusan: Direktur RSUD Taman Husada Bontang tentang Revisi Kedua Pembentukan Komite Medik Rumah Sakit ‘Umum Daerah (RSUD) Taman Husada Bontang. d. Bahwa dibentuk kembali Surat Keputusan Direktur tentang Revisi Kedua Pembentukan Komite Medik RSUD Taman Husada Bontang No%.. abun 2013 mengingat adanya beberapa anggota Komite Medik sebelumnya yang melanjutkan jenjang pendidikannya serta adanya anggota Komite Medik yang telah menjadi bagian staf struktural RSUD Taman Husada, maka Surat Keputusan Direktur No.23 Tahun 2012 tentang Revisi Pembentukan Komite Medik RSUD Taman Husada Bontang dapat dicabut atau tidak diberlakukan kembali. Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan | 2, Undang-undang RI Nomor 44 Talun 2009 tentang Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 4, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 772/Menkkes/SK/V1/2002 Tentang Hospital By Laws Rumah Sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/I1/2008 ‘Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 6. Peraturan Daerah Kola Bontang Nomor 03 Tahun 2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bontang. BtrQyixan