REFLEKSI KASUS

DI RUANGAN IGD RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien
Inisial pasien Tn. M berumur 45 tahun yang beralamat Japan 05/02 Dawe
Kudus, pasien beragama Islam. Tn. M datang ke RSUD kudus pada tanggal 01
Desember 2015 dengan diagnosa STEMI dan dilakukan pengkajian pada tanggal
02 Desember 2015. Pasien datang ke RSUD Kudus didampingi oleh Tn. S
berumur 23 tahun yang beralamat Japan 05/02 Dawe Kudus yang merupakan
Anak Tn.M

2. Anamnesa
Jelaskan anamnesa historical pasien
a. KeluhanUtama
Pasien mengeluh nyeri dibagian dada
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, mengeluh nyeri dibagian dada kiri menjalar ke
punggung sejak jam 2 malam, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan perih panas pada
ulu hati. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada
tanggal 01 Desember 2015 pukul 09:00 WIB. Di IGD pasien diberikan oksigenasi
3 L/menit, pemeriksaan tanda-tanda vital (Tekanan Darah 160/100 mmHg, Nadi
90 x/menit, RR : 16 x/menit, Suhu 37,9 oC, SPO2 90%, GDS 109 mg/dl) Infus RL
20 tpm, dan diberikan terapi obat (Aspilet 1x1 tb, ISDN 3x5, CPG 1x1 tb,
amlodipin ).
Setelah itu pasien langsung dibawa ke ICU, pasien mengeluh nyeri dada bagian
kiri seperti di tusuk-tusuk, TD : 123/76 mmhg, Nadi : 104 x/menit, Suhu : 38,2 oC,
RR : 20x/menit, SPO2 : 95 %, Terapi : Aspilet 1x1 tb, CPG 1x1 tb, ISDN 3x1 mg,
Simuastatis 20 gr 0-0-1, Ramipril 1x5 mg, Alprazolam 1x0,5 mg, Laxadin 1x1
 sendok, Sucralfal syr 3x1 sendok, Nutrisi : Saring Injeksi : Arixtra 1x1, Ranitidin
2x1 amp.

3. PemeriksaanFisik
a. Primary Survey
1) A (Airway)
Jalan nafas bebas tidak ada sumbatan, secret (-)
2) B (Breathing)
Pasien tidak begitu sesak, SPO2 95%, O2 : 3 liter, RR 20 x/menit, tidak ada
suara tambahan ,irama nafas regular, ronkhi (-),
3) C (Circulation)
Tekanan Darah 123/76 mmHg, Nadi 104 x/menit, Suhu 38,2 oC, sianosis (-),
pucat (-), ikterik (-), akral hangat, lemas
4) D (Disability)
Tingkat kesadaran Composmentis
GCS = 15, E4 M6 V5
Reflek lateralisasi pupil normal, mata kanan dan kiri simetris
5) E (Eksposure)
Nyeri :
P : nyeri dada
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dada bagian kiri sampai punggung
S : Skala 5, intensitas nyeri sedang
T : kurang lebih 2 menit, nyeri sering dan datang secara tiba-tiba

b. Secondary Survey
1) PemeriksaanFisik
Tanda-tanda vital TD : 123/76 mmhg, Nadi : 104 x/menit, Suhu : 38,2 oC, RR
: 20x/menit, SPO2 : 95 %.
 2) Pemeriksaan Head to toe
 Dada : thorak (paru-paru)

I : simetris, tidak ada benjolan

P : terdapat nyeri, vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri

P : sonor pada kedua paru

A : vesikuler pada kedua paru

 Jantung :

I : simetris, tidak ada benjolan, iktuscordis tidak terlihat,

P : iktuscordis teraba di intercosta 4 mid klavikula sinistra, tidak ada

benjolan.

P : redup pada intercosta ke 4 parasternum sampai dengan intercosta

ke 4 mid klavikula sinistra
A : terdapat bunyi S1 dan S2 reguler

 Kulit : Sianosis (-), turgor kulit lembab, CRT 3 dtk, ikterik (-)
3) Pola fungsional
 Nutrisi : pasien makan 3 kali sehari porsi kecil.
 Aktivitas :gejala: pasien sering mengalami kelelahan dan nyeri dada
tiba-tiba, susah tidur.

4. Pemeriksaan penunjang
Leokosit H 17.0 4.0-12.0
Heutrofil H 86.5 % 50-70
Eosinofil L 0.4 % 2-4
MCH H 32.4 pg 27.0-31.0
 PDW L 9.7 fl 10.0 – 18.0
Kolesterol H 216 mg/dl < 200
LDL cholesterol H 163.4 mg/dl <150
CKMB H 48 u/L <24
EKG
Foto Ronsen

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Terapi Obat oral
- Aspilet 1x1 tb
- CPG 1x1 tb
- ISDN 3x1 mg
- Simuastatis 20 gr 0-0-1
- Ramipril 1x5 mg
- Alprazola 1x0,5 mg
- Laxadin 1x1 sendok
 - Sucralfal syr 3x1 sendok
Nutrisi : Saring
Injeksi
- Arixtra 1x1
- Ranitidin 2x1 amp
1.3 ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengeluh nyeri dibagian dada kiri Nyeri dada peningkatan asam laktat
P : nyeri dada
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dada bagian kiri sampai punggung
S : Skala 5, intensitas nyeri sedang
T : kurang lebih 2 menit, nyeri sering dan
datang secara tiba-tiba
DO : keadaan umum pasien tampak lemas, Tanda-
tanda vital TD : 123/76 mmhg, Nadi : 104
x/menit, Suhu : 38,2 oC, RR : 20x/menit,
SPO2 : 95 %.

1.4 Prioritas diagnose keperawatan

1. Nyeri Dada berhubungan dengan peningkatan asam laktat

1.5 NCP
 NO. RENCANA
TGL/JAM
DIAGNOSA Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

02 Desember 1 Setelah dilakukan 1.Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan umum

2015 tindakan keperawatan 2.Lakukan pengkajian nyeri pasien
selama 1 x 7 jam secara komperhensif 2. Mempermudah dalam
diharapkan rasa nyeri bisa termasuk lokasi, penegakan diagnosa yang
berkurang dengan KH: karakteristik, durasi, tepat
frekuensi, kualitas dan 3. Mengetahui adanya
1. Mampu mengontrol
faktor presipitasi. penurunan intensitas nyeri,
nyeri ( tahu penyebab
3.Observasi reaksi skala nyeri
nyeri, mampu
nonveerbal dari ketidak 4. menigkatkan istirahat,
menggunakan tehnik
nyamanan. mengubah focus perhatian
nonfarmakologi untuk
4.Gunakan tehnik pasien tidak pada nyeri dan
mengurangi nyeri).
komunikasi teraputik meningkatkan koping
2. Melaporkan bahwa
untuk mengetahui terdahadap nyeri.
nyeri berkurang
pengalaman nyeri pasien. 5. Menigkatkan istirahat,
dengan management
5.Ajarkan tentang tehnik memusatkan pikiran pasien
nyeri.
pernafasan/relaksasi dan menigkatkan koping
3. Mampu mengenali
6.Berikan analgetik untuk terhadap nyeri.
nyeri(skala, intensitas,
mengurangi nyeri. 6. Membantu mengurangi rasa
frekuensi dan tanda
7.Anjurkan pasien untuk nyeri
nyeri).
7. Meningkatkan istirahat dan
 4. Menyatakan rasa beristirahat. mengubah perhatian pasien
nyaman setelah nyeri 8.Kolaborasi pemberian tidak pada nyeri dan dapat
berkurang. Obat dengan tim medis mengurangi nyeri
5. Tanda vital dalam
rentang normal.

1.6 Implementasi
Tgl& Diagnosa Implementasi Respon
Jam
3/12/15
1.7 Evaluasi
Tgl& Jam Diagnosa Evaluasi
3 Desember 2015 1
Tanda Tangan Mahasiswa
(_____________________________)

Tanda Tangan Pembimbing Akademik Tanda Tangan Pembimbing Klinik

(_____________________________)
(_____________________________)