JABATAN KEJURUTERAAN

MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG PKK-02

PERSIARAN 3, BANDAR BARU SELAYANG, 68100 BATU CAVES, SELANGOR
Tel: 03-61265899 / 61373102 Faks: 03-61204879

BORANG
PERMOHONAN PERMIT KERJA KOREKAN

1. PEMOHON PEG. PENYEMAK

a. Nama : Tarikh Terima
b. Syarikat : Permohonan
c. No. Telefon : No. Fax :
d. Email :
e. Alamat :

2. NAMA PROJEK DAN TUJUAN PERMOHONAN

a. Nama Projek :

b. Tujuan Permohonan :

c. Jenis Kemudahan : Air / Elektrik / Gas / Pembentungan / Telekomunikasi

3. JURUTERA BERDAFTAR / TUKANG BERDAFTAR

a. Nama :
b. No. Telefon : No. Fax :
c. Email :
d. Alamat :

4. TARIKH DIJANGKAKAN

a. Kerja Bermula :
b. Kerja Berakhir :

5. KONTRAKTOR BERDAFTAR
a. Nama :
b. No. Telefon : No. Fax :
c. Email :
d. Alamat :

1
6. JALAN-JALAN TERLIBAT PEG. PENYEMAK
Nama Jalan Panjang
a. = meter
b. = meter
c. = meter
d. = meter
e. = meter
f. = meter
g. = meter
h. = meter

JUMLAH KESELURUHAN = meter

7. DISERTAKAN DUA (2) SALINAN BERIKUT : Ada Tiada

a. Sijil Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan (CIDB) - Kontraktor
b. Kad Pengenalan Jurutera Bertauliah
8. DISERTAKAN TIGA (3) SALINAN PELAN-PELAN BERIKUT Ada Tiada
a. Pelan Petunjuk skala minima 1 : 20,000
b. Pelan Tapak Cadangan Bagi Pemasangan Utiliti skala minima 1 : 1,000
c. Pelan Keratan Rentas skala minima 1 : 100 @ 1 : 100
Pelan Keratan (mendatar) skala minima 1 : 1,000
d.
Memanjang (menegak) skala minima 1 : 100
e. Pelan Laluan Trafik Ditandatangan Oleh TMO skala minima 1 : 1,000
f. Pelan Pengesanan Utiliti (Utility Detection Map)
g. Gambar Lokasi Berserta Koordinat Likasi Kerja
9. DISERTAKAN JADUAL KERJA Ada Tiada
a. Lengkap Dengan Kerja Pembaikan Jalan Yang Terlibat

10. DISERTAKAN SPESIFIKASI KERJA Ada Tiada

Open Cut (OC)
Horizontal Directional Drilling (HDD)
Pipe Jacking (PJ)
Micro Trenching (MT)
Pilot Trenching (PT)
11. ULASAN PIHAK BERKUASA LAIN (Jika Berkaitan) Ada Tiada

12. SALINAN INSURANS YANG DIAKUI SAH OLEH PEMUNYA

Ada Tiada
Jenis Insurans Tempoh Liputan
Insurans Terhadap kecederaan Diri
a. -
Dan Kerosakan Kepada Harta
b. Insurans Kerja -
c. Insurans Pampasan Pekerja -
13. TAPAK PELUPUSAN LEBIHAN BAHAN KOREKAN Ada Tiada
a. Pemilik Tapak :
b. Alamat Tapak :

c. Surat Kebenaran

2
14. PENGIRAAN JUMLAH WANG CAGARAN PEG. PENYEMAK
Perkara Jumlah

a. Perkara-perkara Am : Keperluan insurans berkaitan,

membersih tapak bina, lencongan lalulintas, papantanda,
mobilisasi dan demobilisasi loji, dan jentera & sebagainya bagi RM
tujuan menyiapkan kerja-kerja jika tidak disiapkan oleh
pemohon
*5% Dari Jumlah Kerja Pembina (b+c+d+e+f)
atau minima RM 1,000.00 RM

b. Kerja-kerja kambus semula parit korekan & membaikpulih

jalan termasuk 375mm tebal terpadat asas jalan (crusher run),
minima 1 meter lebar
RM
Panjang x Lebar x Kadar
m x m x RM 25/m2 RM
m x m x RM 25/m2 RM
m x m x RM 25/m2 RM

c. Kerja-kerja kisaran dan turapan lebar jalan (keseluruhan jalan)

(kerb to kerb / edge to edge)
Panjang x Lebar x Kadar RM
m x m x RM 50/m2 RM
m x m x RM 50/m2 RM
m x m x RM 50/m2 RM

d. Kerja-kerja pembaikan laluan pejalan kaki RM

Panjang x Lebar x Kadar
m x m x RM 60/m2 RM

e. Kerja-kerja pembaikan bahu dan / atau pembahagi jalan

(reinstatement) RM
Panjang x Lebar x Kadar
m x m x RM 25/m2 RM

f. Kerosakan-kerosakan lain seperti bendul (kerb), garisan jalan,

papantanda nama jalan / tunjuk arah dan kerosakan yang
diluar jangkaan
*Kiraan Berdasarkan Panjang Korekan
RM
Panjang x Kadar
m x RM 20/m2
atau minima RM 5,000.00 RM

JUMLAH KESELURUHAN CAGARAN RM RM

* Bayaran Wang Cagaran adalah melalui Cek, Bank Draf di atas nama Yang Dipertua Majlis Perbandaran Selayang

3
 15. FEE PEG. PENYEMAK
Keterangan Jumlah

a. Bagi setiap meter lelurus di sepanjag pengorekan RM

Panjang x Kadar
x RM 1.00 RM

b. Bagi setiap tiang atau setiap struktur atau kelengkapan yang

seumpamanya RM
Bilangan x Kadar
x RM 10.00 RM

c. Bagi setiap bilik kemudahan atau lurang

RM
Bilangan x Kadar
x RM 10.00 RM

d. Yuran Proses RM RM

e. Yuran Lawatan Tapak

(Lawatan tapak awal, sebelum, semasa, pre final, final CPC, tuntutan cagaran)
RM
Bilangan x Kadar
6 x RM 50.00 RM 300.00

f. Pelekat permit
Bilangan x Kadar RM
2 x RM 5.00 RM

JUMLAH KESELURUHAN CAGARAN RM RM

ATAU

FEE BAGI KERJA-KERJA KECIL (KURANG 100 METER PANJANG KOREKAN) /

16. PEG. PENYEMAK
KERJA-KERJA KECEMASAN
Keterangan Jumlah
a. Bagi tempoh tujuh (7) hari atau sebahagian daripadanya RM 70.00 RM

b. Sekiranya melebihi tempoh tujuh (7) hari

Bilangan x Kadar
RM
x RM 10.00/hari RM

c. Pelekat permit
Bilangan x Kadar RM
1 x RM 5.00 RM 5.00

JUMLAH KESELURUHAN FEE RM RM

* Seorang “Tukang Berdaftar” boleh mengemukakan permohonan untuk menjalankan kerja-kerja kecil
** “Kerja-Kerja Kecil” ertinya penyambungan kemudahan ke premis individu dari sesalur utama kemudahan di jalan yang dihadap
oleh premis
*** Pembatalan permohonan perlu disertakan dengan surat pembatalan dan pemohon perlu menjelaskan Yuran Proses bagi
permohonan tersebut
4
17. PERAKUAN

a. Saya mengaku bahawa saya akan menggantirugi kepada Majlis dari sebarang Tuntutan Sivil / Kerugian / Kerosakan
Harta Benda / Kehilangan nyawa dan sebaginya

b. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat dan spesifikasi kerja yang telah ditetapkan dan kegagalan berbuat
demikian, Majlis berhak membatalkan permit ini tanpa sebarang alasan

Tandatangan Jawatan dalam syarikat

(Nama Pemohon dengan huruf besar) (Cop Syarikat)

No. Telefon :
(Nama Pemohon dengan huruf besar) Tarikh :

c. Kami yang bertandatangan di bawah ini bersetuju untuk mematuhi Undang-Undang Kecil Kerja Di Jalan 1996 dan apa-
apa terma atau syarat yang dikenakan oleh pihak berkuasa tempatan dan akan menanggung segala kos bagi
pematuhan itu. Sebagai Jurutera Profesional Awam & Struktur / Elektrikal & Mekanikal saya bertanggungjawab
sepenuhnya ke atas segala rekabentuk kerja-kerja tersebut

Tandatangan Tandatangan

(Nama Pemohon dengan huruf besar) (Nama Jurutera Berdaftar dengan huruf besar)

(Nama Pemohon dengan huruf besar) (Alamat Jurutera Berdaftar dengan huruf besar)

(Cop Profesional)
Unit Jalan/
Jabatan Kejuruteraan, MPS/1 Januari 2022

5
18. LAPORAN SEMAKAN PERMOHONAN OLEH PAGAWAI PENYEMAK (JIKA PERMOHONAN TIDAK LENGKAP)
a. Baki Kaedah Korekan Yang Akan Dilaksanakan Panjang
Open Cut (OC) meter
Horizontal Directional Drilling (HDD) meter
Pipe Jacking (PJ) meter
Micro Trenching (MT) meter

b. Bayaran Permohonan Perkmit Kerja Korekan

Jumlah Sebenar Kurang Lebihan
Jenis Bayaran
(RM) (RM) (RM)
Yuran Permit
Yuran Lawatan Tapak
Pelekat Permit
Wang Cagaran
Yuran Proses

c. Ulasan Pegawai Penyemak :

Semakan terhadap permohonan ini telah dilaksanakan dan terdapat beberapa pematuhan yang perlu dikemukakan
oleh pemohon dalam melengkapkan permohonan ini bagi mematuhi senarai semak PKK-03 dan diantaranya :-

Tandatangan Tarikh

d. Ulasan Jurutera :

Tandatangan Tarikh

6
19. LAPORAN SEMAKAN PERMOHONAN OLEH PAGAWAI PENYEMAK (JIKA PERMOHONAN LENGKAP)
a. Baki Kaedah Korekan Yang Akan Dilaksanakan Panjang
Open Cut (OC) meter
Horizontal Directional Drilling (HDD) meter
Pipe Jacking (PJ) meter
Micro Trenching (MT) meter

b. Bayaran Permohonan Perkmit Kerja Korekan

Jenis Bayaran Jumlah Sebenar (RM) Kurang (RM) Lebihan (RM)
Yuran Permit
Yuran Lawatan Tapak
Pelekat Permit
Wang Cagaran
Yuran Proses

c. Ulasan Pegawai Penyemak :

Semakan terhadap permohonan ini telah dilaksanakan dan mendapati permohonan ini telah lengkap dan teratur
di mana pemohon telah mengemukakan semua dokumen mengikut senarai semak PKK-03 serta telah menjelaskan
semua bayaran yang berkaitan seperti dikandungan

Tandatangan Tarikh

d. Ulasan Jurutera :

Tandatangan Tarikh

e. Keputusan :

Lulus
Tolak
Tangguh

Pengarah,
Jabatan Kejuruteraan,
Majlis Perbandaran Selayang