4.

Nasabah wajib dan bertanggung jawab untuk segera menyampaikan secara

Fasilitas SmartBill Informasi Biaya Fitur dan Fasilitas Informasi, Ketentuan Umum serta Hak dan Kewajiban*
tertulis kepada Bank segala bentuk perubahan informasi/data dalam formulir.
Pemegang BSI Hasanah Card
Dalam hal Nasabah tidak memberitahukan hal tersebut di atas, maka data Limit Kartu Classic Gold Platinum
yang sebelumnya dan tercacat dalam database Bank adalah data yang sah Sesuai Tuntunan Syariah
• Pendaftaran akan kami jalankan pada saat BSI Hasanah Card Anda Definisi :
dan mengikat Nasabah untuk segala keperluan. Kategori 1 Rp 4.000.000,- Rp 8.000.000,- Rp 40.000.000,- BSI hasanah card adalah kartu pembiayaan yang berfungsi seperti
disetujui dan Anda telah melakukan aktivasi kartu. 1. Akad adalah setiap bukti tertulis antara Bank dan Pemegang Kartu yang berisi hak dan kewajiban masing-masing Pihak
sesuai dengan Prinsip Syariah, peraturan perundang-undangan yang berlaku serta syarat-syarat dan ketentuan umum
kartu kredit sesuai dengan prinsip syariah dengan menggunakan akad
Kategori 2 Rp 6.000.000,- Rp 10.000.000,- Rp 50.000.000,- termasuk Formulir Aplikasi dan Buku Petunjuk Layanan Pemegang Kartu BSI Hasanah Card yang merupakan satu
5. Menjamin dan membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, kafalah, qardh dan ijarah yang Insya Allah membawa berkah. BSI
• Pendaftaran SmartBill pada tanggal 1 s/d 25 setiap bulannya akan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan.

gugatan, dan klaim apapun, serta dari pihak manapun, termasuk dari Kategori 3 - Rp 15.000.000,- Rp 75.000.000,- Hasanah Card tidak dapat digunakan di tempat maksiat dan untuk 2. Bank adalah PT. Bank Syariah Indonesia, berkedudukan di Jakarta.
berlaku untuk bulan berikutnya. pembelian produk-produk tidak halal seperti minuman beralkohol, 3. Kartu adalah BSI Hasanah Card yang berfungsi memberikan fasilitas/kemudahan dalam bertransaksi sesuai syariah
Nasabah sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul Kategori 4 - Rp 20.000.000,- Rp 100.000.000,- makanan mengandung daging babi, dll yang diterbitkan oleh Bank, baik kartu Classic, Gold dan Platinum.

di kemudian hari (antara lain pemutusan jasa/layanan oleh pihak penyedia
jasa/layanan) sehubungan dengan adanya ketidakcocokan data tagihan
yang dikirimkan pihak penyedia jasa/layanan dengan data tersebut diatas
dan oleh karena keterlambatan pembayaran karena tidak berhasilnya
pendebetan yang disebabkan antara lain oleh (termasuk namun tidak
terbatas pada) saldo pada saat dilakukan pendebetan tidak cukup, gangguan
• Untuk memastikan apakah SmartBill Anda telah terdaftar dan/atau 4. Pemegang Kartu adalah seseorang yang namanya tercantum pada kartu dan berhak menggunakan kartu untuk
transaksi yang tidak bertentangan dengan syariah.
dapat dijalankan, pemegang kartu wajib menghubungi Layanan 24 Kategori 5 - Rp 25.000.000,- > Rp 125.000.000,-
(max Rp 900.000.000,-)
5. Limit kartu adalah batas maksimal penggunaan kartu yang ditetapkan oleh Bank. Pemegang Kartu tidak dibenarkan
jam Bank Syariah Indonesia Call kembali di 14040. Rp 30.000.000,-
menggunakan kartu melebihi limit kartu yang telah ditetapkan oleh Bank.
6. Merchant adalah para pedagang (orang/badan usaha) yang menjalankan usaha/perdagangan barang dan/atau
jasa yang telah menandatangani perjanjian dengan Bank dan bersedia melayani pembayaran melalui kartu.
• Fasilitas SmartBill dikenakan biaya Rp 5.000,-. Biaya Ringan
1. Annual Membership Fee* 7. Prinsip syariah adalah hukum Islam dalam kegiatan perbankan berdasarkan fatwa yang dikeluarkan oleh lembaga yang
memiliki kewenangan dalam penetapan fatwa di bidang syariah.
BSI Hasanah Card
BSI Hasanah Card menerapkan prinsip keadilan, biaya yang 8. Obyek Transaksi adalah penjaminan transaksi atas jual beli barang/pemanfaatan jasa antara pemegang kartu
• SmartBill Aetra Air berlaku untuk wilayah tertentu
. Classic Gold Platinum dikenakan lebih ringan (tidak menganut prinsip bunga berbunga) dengan merchant dengan kriteria tidak bertentangan dengan ketentuan syariah dan perundangan yang berlaku.

Partner Transaksi
sarana komunikasi yang disebabkan oleh hal-hal diluar kemampuan Bank. Kartu Utama Rp 120.000,- Rp 240.000,- Rp 600.000,- Hak Pemegang BSI Hasanah Card :
. 1. Pemegang Kartu Utama BSI Hasanah Card dapat mengajukan Kartu Tambahan (maksimal 3 kartu tambahan) sesuai
6. Penutupan BSI Hasanah Card bisa dilakukan jika sudah tidak ada tagihan Kartu Tambahan Rp 60.000,- Rp 120.000,- Rp 300.000,- dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di Bank Syariah Indonesia serta bertanggung jawab atas seluruh tagihan/
penggunaan Kartu Tambahan tersebut.
(Null Balance). * Gratis iuran tahun pertama untuk kartu utama dan kartu tambahan 2. Pemegang Kartu berhak mendapatkan informasi dan layanan yang berhubungan dengan BSI Hasanah Card dengan

Hijrah Hasanah
menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call dengan terlebih dahulu melakukan verifikasi melalui PIN
2. Monthly Fee Diterima di Seluruh Dunia dan/atau melalui proses verifikasi lainnya yang ditetapkan oleh Bank.
7. Pembukaan blokir Tabungan BSI Hasanah Classic dilakukan 1 (satu) Kewajiban Pemegang BSI Hasanah Card :
bulan setelah penutupan BSI Hasanah Card. Fasilitas SmartBill Classic Gold Platinum BSI Hasanah Card adalah kartu yang berfungsi seperti kartu 1. Setelah menerima BSI Hasanah Card yang baru, Pemegang Kartu wajib melakukan aktifasi melalui Layanan Telepon
pembiayaan sehingga diterima di seluruh tempat usaha bertanda 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040.
Kategori 1 Rp 70.000,- Rp 140.000,- Rp 700.000,- Mastercard dan semua ATM yang bertanda CIRRUS di seluruh dunia 2. Pemegang BSI Hasanah Card wajib mencantumkan tandatangan pada kertas panel yang tersedia di bagian belakang kartu.
8. Tanda tangan pada Formulir berlaku juga sebagai contoh tanda tangan Fasilitas pembayaran berbagai tagihan secara autodebet tiap bulan melalui 3. Kartu hanya dapat digunakan oleh Pemegang Kartu yang namanya tercetak pada Kartu dan Pemegang Kartu wajib

sebagaimana tertera pada kolom persetujuan. BSI Hasanah Card. Kategori 2 Rp 105.000,- Rp 175.000,- Rp 875.000,- menjaga, menyimpan kartu BSI Hasanah Card (tidak boleh dipinjamkan dan/atau dipindahtangankan dan/atau
dijaminkan dengan alasan/cara apapun dan kepada siapapun), termasuk memberitahukan nomor kartu BSI Hasanah Card.
Nama lengkap : Kategori 3 - Rp 262.500,- Rp 1.312.000,- 4. Pemegang Kartu wajib menyimpan kartu dengan baik dan menjaga kerahasiaan PIN agar tidak diketahui dan tidak
disalahgunakan oleh pihak yang tidak berhak.
5. Pemegang Kartu wajib melakukan perubahan PIN yang telah diserahkan oleh Bank sebelum melakukan transaksi untuk
Kategori 4 - Rp 350.000,- Rp 1.750.000,- pertama kalinya dan untuk keamanan Pemegang Kartu, agar menghafal PIN dengan baik dan tidak menuliskan PIN
Syarat Umum Pemohon BSI Hasanah Card Kemudahan Pembayaran pada kartu serta tidak menyimpan bersama kartu atau diketahui orang lain. Seluruh kerugian dan biaya yang timbul Informasi lengkap kunjungi kantor BSI terdaftar dan diawasi oleh
Kategori 5 - Rp 437.500,- > Rp 2.187.000,- akibat penyalahgunaan kartu, PIN atau kehilangan kartu yang belum dilaporkan ke Bank, baik karena kesalahan/
(max Rp 15.750.000,-) Anda dapat membayar tagihan BSI Hasanah Card melalui channel cabang BSI terdekat atau www.bankbsi.co.id Otoritas Jasa Keuangan
Tanggal lahir (tgl/bln/thn) : / / (wajib diisi) Rp 525.000,- pembayaran yang tersedia pada Bank BNI, Bank Syariah Indonesia, dan
kelalaian Pemegang Kartu, menjadi tanggung jawab Pemegang Kartu.
6. Apabila Kartu hilang atau dicuri, Pemegang Kartu wajib segera menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di
Bank lain yang bekerjasama 14040 untuk minta dilakukan pemblokiran. Apabila terjadi penyalahgunaan atau pemakaian Kartu sebelum
Pemegang Pemegang Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta SmartBill untuk pembayaran dilaporkan ke Bank Syariah Indonesia Call, maka penyalahgunaan kartu tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Kartu.
Persyaratan 3. Estimasi Biaya Ta’widh (Biaya Penagihan) 7. Pemegang Kartu bertanggung jawab penuh atas setiap dan semua transaksi kartu, termasuk tetapi tidak terbatas
Kartu Utama Kartu Tambahan tagihan Telp/ HP Pasca Bayar/ TV Kabel/ Internet/ Aetra Air : apabila Kartu yang telah diberikan oleh Bank kepada Pemegang Kartu hilang atau disalahgunakan karena alasan
Jumlah hari tunggakan Estimasi Biaya apapun juga antara lain penyalahgunaan PIN, melakukan transaksi yang tidak sesuai dengan prinsip Syariah atau
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.
1. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider 1 s/d 149 hari Rp 57.000,- 8. Pemegang Kartu Utama BSI Hasanah Card bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dan pembayaran
Usia Minimum 21 Tahun 17 Tahun Tagihan seluruh kartu yang diterbitkan oleh Bank atas nama atau atas tanggungan Pemegang Kartu, termasuk yang
150 hari dan setelahnya Rp 150.000,- Smartbill digunakan oleh Pemegang Kartu Tambahan.
9. Pemegang Kartu wajib melakukan pembayaran paling lambat pada tanggal jatuh tempo sebesar total tagihan dan/ atau
Anda dapat melakukan pembayaran tagihan rutin bulanan secara minimal sebesar minimum pembayaran, sebagaimana yang tertera di dalam Lembar Penagihan BSI Hasanah Card.
• Berlaku untuk seluruh kartu, tunggakan dihitung 30 hari sejak tanggal terbit penagihan
Usia Maksimum 65 Tahun 65 Tahun 2. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider • Nominal yang disampaikan pada form aplikasi ini hanyalah estimasi perkiraan biaya ta’widh. Adapun
autodebet seperti pembayaran Telkom (area tertentu), Telkomsel, PLN, 10. Sebelum melakukan pembayaran, Pemegang Kartu wajib meneliti Lembar Penagihan dan mencocokkan dengan
PDAM, Indovision, First Media, Speedy, dll salinan slip penjualan yang telah diterima Pemegang Kartu dari Merchant saat transaksi terjadi.
nominal biaya ta’widh yang akan ditagihkan kepada nasabah adalah berdasarkan biaya riil atas upaya 11. Pemegang Kartu wajib menggunakan PIN setiap melakukan transaksi/ perbelanjaan di merchant/toko
Bank dalam melakukan penagihan kepada nasabah. jika menggunakan BSI Hasanah Card.
Minimum Penghasilan 36 Juta/Tahun - 4. Pembayaran Minimum
12. Pemegang Kartu wajib menyimpan copy bukti transaksi atau pembayaran atas pembelian barang/pemanfaatan jasa
guna pencocokan perhitungan yang terdapat dalam Lembar Penagihan.
3. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider 10% dari total jumlah tagihan bulan ini atau minimum sebesar Rp 50.000,- untuk kartu Classsic dan 13. Apabila terdapat transaksi/tagihan yang tidak sesuai, maka Pemegang Kartu wajib menghubungi Layanan Telepon 24
Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal transaksi, dan Bank berhak untuk
Gold (mana yang lebih besar), Rp 100.000,- untuk kartu Platinum (mana yang lebih besar), atau sesuai E-Billing BSI Hasanah Card menolak keberatan yang diajukan setelah jangka waktu tersebut. Selama masa pengajuan keberatan, Pemegang Kartu
cicilan. tetap diwajibkan membayar kepada Bank sesuai jumlah tagihan yang tertera dalam Lembar Penagihan terakhir yang diterima.
Pendaftaran E-Billing dapat dilakukan melalui SMS ke 3346 dari nomor 14. Apabila Kartu ditutup, maka Pemegang Kartu wajib menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 untuk
5. Biaya pengambilan tunai Rp 25.000,- per transaksi pon yang terdaftar. proses penutupan tersebut dan seluruh tagihan harus segera dilunasi sekaligus.
Dokter/ Demikian permohonan SmartBill ini saya ajukan dengan mematuhi semua Format : EBS <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy)
15. Apabila terjadi perubahan alamat dan nomor telepon, Pemegang Kartu wajib menyampaikan pemberitahuan ke Bank
Dokumen yang Karyawan/ persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Akad Yang Digunakan <Spasi> Alamat email
melalui telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 atau datang langsung ke walk in center Kartu Kredit BSI terdekat.
Profesional Pengusaha 16. Hak dan Kewajiban serta informasi-informasi lainnya yang perlu dan/atau wajib diketahui dan/atau dipatuhi oleh
Diperlukan TNI/Polisi
Lainnya Contoh : EBS 5184460012345678 28021998 syarief@gmail.com Pemegang Kartu, dapat dilihat di Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah Card.
Akad Kafalah Bank Syariah Indonesia adalah penjamin bagi pemegang BSI Hasanah Card Lain - lain :
terhadap merchant atas semua kewajiban bayar yang timbul dari transaksi
Fotokopi KTP • • • ................/................../................ . antara pemegang BSI Hasanah Card dengan merchant, dan atau penarikan
tunai.
Aktivasi dan Reset PIN Melalui SMS 1. Apabila tanggal jatuh tempo bertepatan dengan hari libur, maka Pemegang Kartu dapat melakukan pembayaran di 1
hari kerja berikutnya.
Anda dapat menikmati kemudahan melakukan aktivasi dan reset PIN 2. Segala perselisihan yang timbul antara Bank dan Nasabah karena penafsiran dan atau pelaksanaan Perjanjian ini akan
Bukti Penghasilan* • • • Akad Qard Penerbit Kartu adalah pemberi pinjaman (muqridh) kepada Pemegang Kartu
(muqtaridh) melalui penarikan tunai dari bank atau ATM Bank penerbit kartu,
dengan mengirimkan SMS ke 3346 dari nomor telepon yang terdaftar.
diselesaikan oleh para pihak secara musyawarah untuk mufakat dengan tetap memenuhi prinsip syariah melalui forum
internal Bank atau melalui mediasi Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Perbankan Indonesia (LAPSPI).
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari kalender sejak dilakukan penyelesaian perselisihan secara musyawarah atau mediasi
dalam keadaan darurat. Format Aktivasi PIN :
Fotokopi Akte Pendirian/ sebagaimana dimaksud pada angka 2 tidak tercapai kesepakatan/ mufakat, Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan

SIUP/TDP • Akad Ijarah Bank Syariah Indonesia adalah penyedia jasa sistem pembayaran dan pelayanan
AKT <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy)
Format Reset PIN :
melalui Pengadilan Agama Jakarta Selatan.
4. Bank Syariah Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
terhadap pemegang BSI Hasanah Card. Atas Ijarah ini, pemegang BSI RPIN <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy) 5. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan

•
Otoritas Jasa Keuangan.
Surat Ijin Profesi Hasanah Card dikenakan annual membership & monthly membership fee. Contoh : AKT 5184460012345678 17081990 * Seluruh informasi, Ketentuan Umum serta Hak dan Kewajiban Pemegang Kartu, sebagaimana tersebut di atas, telah kami informasikan/
RPIN 5184460012345678 17081990 sampaikan ke Pemegang Kartu melalui Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah Card, yang kami kirimkan bersamaan dengan Pengiriman Kartu

• • •
ke Pemegang Kartu.
Fotokopi NPWP** ( ) Batasan Penggunaan BSI Hasanah Card Layanan Pengaduan Nasabah
Tanda tangan dan nama jelas Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call 1. Penanganan pengaduan oleh Pemegang Kartu yang disampaikan melalui tertulis, akan diselesaikan paling lambat 20 (dua puluh)
1. Tidak dapat digunakan untuk transaksi yang tidak sesuai dengan syariah. Bank Syariah Indonesia Call siap membantu Anda setiap hari sepanjang hari kerja setelah tanggal penerimaan Pengaduan tertulis dan dokumen pendukung yang diterima lengkap. Dalam
* Untuk Dokter/Profesional lainnya dapat berupa fotokopi Tabungan/SPT dan untuk Pengusaha (wajib diisi untuk peserta SmartBill)
kondisi tertentu, Bank dapat memperpanjang jangka waktu penyelesaian sampai dengan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja.
fotokopi Rekening Koran 3 bulan terakhir/SPT. 2. Tidak mendorong pengeluaran yang berlebihan (israf ). tahun melalui layanan telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di nomor 2. Pengaduan oleh Pemegang Kartu yang terkait dengan Transaksi Keuangan dapat disampaikan secara lisan (melalui
3. Pemegang BSI Hasanah Card harus memiliki kemampuan finansial untuk telepon 14040 dari semua nomor ponsel Anda Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di nomor 14040) dan/atau tertulis. Dalam hal pengaduan
** Untuk istri dapat menggunakan NPWP suami. dilakukan secara tertulis, maka Pengaduan tersebut wajib dilengkapi fotokopi identitas dan dokumen pendukung lainnya.
melunasi pada waktunya. 3. Penanganan pengaduan oleh Pemegang Kartu yang disampaikan melalui lisan akan tindaklanjuti dan/atau diselesaikan
oleh Pihak Bank dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja.
4. Nasabah wajib dan bertanggung jawab untuk segera menyampaikan secara
Fasilitas SmartBill Informasi Biaya Fitur dan Fasilitas Informasi, Ketentuan Umum serta Hak dan Kewajiban*
tertulis kepada Bank segala bentuk perubahan informasi/data dalam formulir.
Pemegang BSI Hasanah Card
Dalam hal Nasabah tidak memberitahukan hal tersebut di atas, maka data Limit Kartu Classic Gold Platinum
yang sebelumnya dan tercacat dalam database Bank adalah data yang sah Sesuai Tuntunan Syariah
• Pendaftaran akan kami jalankan pada saat BSI Hasanah Card Anda Definisi :
dan mengikat Nasabah untuk segala keperluan. Kategori 1 Rp 4.000.000,- Rp 8.000.000,- Rp 40.000.000,- BSI hasanah card adalah kartu pembiayaan yang berfungsi seperti
disetujui dan Anda telah melakukan aktivasi kartu. 1. Akad adalah setiap bukti tertulis antara Bank dan Pemegang Kartu yang berisi hak dan kewajiban masing-masing Pihak
sesuai dengan Prinsip Syariah, peraturan perundang-undangan yang berlaku serta syarat-syarat dan ketentuan umum
kartu kredit sesuai dengan prinsip syariah dengan menggunakan akad
Kategori 2 Rp 6.000.000,- Rp 10.000.000,- Rp 50.000.000,- termasuk Formulir Aplikasi dan Buku Petunjuk Layanan Pemegang Kartu BSI Hasanah Card yang merupakan satu
5. Menjamin dan membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, kafalah, qardh dan ijarah yang Insya Allah membawa berkah. BSI
• Pendaftaran SmartBill pada tanggal 1 s/d 25 setiap bulannya akan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan.

gugatan, dan klaim apapun, serta dari pihak manapun, termasuk dari Kategori 3 - Rp 15.000.000,- Rp 75.000.000,- Hasanah Card tidak dapat digunakan di tempat maksiat dan untuk 2. Bank adalah PT. Bank Syariah Indonesia, berkedudukan di Jakarta.
berlaku untuk bulan berikutnya. pembelian produk-produk tidak halal seperti minuman beralkohol, 3. Kartu adalah BSI Hasanah Card yang berfungsi memberikan fasilitas/kemudahan dalam bertransaksi sesuai syariah
Nasabah sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul Kategori 4 - Rp 20.000.000,- Rp 100.000.000,- makanan mengandung daging babi, dll yang diterbitkan oleh Bank, baik kartu Classic, Gold dan Platinum.

di kemudian hari (antara lain pemutusan jasa/layanan oleh pihak penyedia
jasa/layanan) sehubungan dengan adanya ketidakcocokan data tagihan
yang dikirimkan pihak penyedia jasa/layanan dengan data tersebut diatas
dan oleh karena keterlambatan pembayaran karena tidak berhasilnya
pendebetan yang disebabkan antara lain oleh (termasuk namun tidak
terbatas pada) saldo pada saat dilakukan pendebetan tidak cukup, gangguan
• Untuk memastikan apakah SmartBill Anda telah terdaftar dan/atau 4. Pemegang Kartu adalah seseorang yang namanya tercantum pada kartu dan berhak menggunakan kartu untuk
transaksi yang tidak bertentangan dengan syariah.
dapat dijalankan, pemegang kartu wajib menghubungi Layanan 24 Kategori 5 - Rp 25.000.000,- > Rp 125.000.000,-
(max Rp 900.000.000,-)
5. Limit kartu adalah batas maksimal penggunaan kartu yang ditetapkan oleh Bank. Pemegang Kartu tidak dibenarkan
jam Bank Syariah Indonesia Call kembali di 14040. Rp 30.000.000,-
menggunakan kartu melebihi limit kartu yang telah ditetapkan oleh Bank.
6. Merchant adalah para pedagang (orang/badan usaha) yang menjalankan usaha/perdagangan barang dan/atau
jasa yang telah menandatangani perjanjian dengan Bank dan bersedia melayani pembayaran melalui kartu.
• Fasilitas SmartBill dikenakan biaya Rp 5.000,-. Biaya Ringan
1. Annual Membership Fee* 7. Prinsip syariah adalah hukum Islam dalam kegiatan perbankan berdasarkan fatwa yang dikeluarkan oleh lembaga yang
memiliki kewenangan dalam penetapan fatwa di bidang syariah.
BSI Hasanah Card
BSI Hasanah Card menerapkan prinsip keadilan, biaya yang 8. Obyek Transaksi adalah penjaminan transaksi atas jual beli barang/pemanfaatan jasa antara pemegang kartu
• SmartBill Aetra Air berlaku untuk wilayah tertentu
. Classic Gold Platinum dikenakan lebih ringan (tidak menganut prinsip bunga berbunga) dengan merchant dengan kriteria tidak bertentangan dengan ketentuan syariah dan perundangan yang berlaku.

Partner Transaksi
sarana komunikasi yang disebabkan oleh hal-hal diluar kemampuan Bank. Kartu Utama Rp 120.000,- Rp 240.000,- Rp 600.000,- Hak Pemegang BSI Hasanah Card :
. 1. Pemegang Kartu Utama BSI Hasanah Card dapat mengajukan Kartu Tambahan (maksimal 3 kartu tambahan) sesuai
6. Penutupan BSI Hasanah Card bisa dilakukan jika sudah tidak ada tagihan Kartu Tambahan Rp 60.000,- Rp 120.000,- Rp 300.000,- dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di Bank Syariah Indonesia serta bertanggung jawab atas seluruh tagihan/
penggunaan Kartu Tambahan tersebut.
(Null Balance). * Gratis iuran tahun pertama untuk kartu utama dan kartu tambahan 2. Pemegang Kartu berhak mendapatkan informasi dan layanan yang berhubungan dengan BSI Hasanah Card dengan

Hijrah Hasanah
menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call dengan terlebih dahulu melakukan verifikasi melalui PIN
2. Monthly Fee Diterima di Seluruh Dunia dan/atau melalui proses verifikasi lainnya yang ditetapkan oleh Bank.
7. Pembukaan blokir Tabungan BSI Hasanah Classic dilakukan 1 (satu) Kewajiban Pemegang BSI Hasanah Card :
bulan setelah penutupan BSI Hasanah Card. Fasilitas SmartBill Classic Gold Platinum BSI Hasanah Card adalah kartu yang berfungsi seperti kartu 1. Setelah menerima BSI Hasanah Card yang baru, Pemegang Kartu wajib melakukan aktifasi melalui Layanan Telepon
pembiayaan sehingga diterima di seluruh tempat usaha bertanda 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040.
Kategori 1 Rp 70.000,- Rp 140.000,- Rp 700.000,- Mastercard dan semua ATM yang bertanda CIRRUS di seluruh dunia 2. Pemegang BSI Hasanah Card wajib mencantumkan tandatangan pada kertas panel yang tersedia di bagian belakang kartu.
8. Tanda tangan pada Formulir berlaku juga sebagai contoh tanda tangan Fasilitas pembayaran berbagai tagihan secara autodebet tiap bulan melalui 3. Kartu hanya dapat digunakan oleh Pemegang Kartu yang namanya tercetak pada Kartu dan Pemegang Kartu wajib

sebagaimana tertera pada kolom persetujuan. BSI Hasanah Card. Kategori 2 Rp 105.000,- Rp 175.000,- Rp 875.000,- menjaga, menyimpan kartu BSI Hasanah Card (tidak boleh dipinjamkan dan/atau dipindahtangankan dan/atau
dijaminkan dengan alasan/cara apapun dan kepada siapapun), termasuk memberitahukan nomor kartu BSI Hasanah Card.
Nama lengkap : Kategori 3 - Rp 262.500,- Rp 1.312.000,- 4. Pemegang Kartu wajib menyimpan kartu dengan baik dan menjaga kerahasiaan PIN agar tidak diketahui dan tidak
disalahgunakan oleh pihak yang tidak berhak.
5. Pemegang Kartu wajib melakukan perubahan PIN yang telah diserahkan oleh Bank sebelum melakukan transaksi untuk
Kategori 4 - Rp 350.000,- Rp 1.750.000,- pertama kalinya dan untuk keamanan Pemegang Kartu, agar menghafal PIN dengan baik dan tidak menuliskan PIN
Syarat Umum Pemohon BSI Hasanah Card Kemudahan Pembayaran pada kartu serta tidak menyimpan bersama kartu atau diketahui orang lain. Seluruh kerugian dan biaya yang timbul Informasi lengkap kunjungi kantor BSI terdaftar dan diawasi oleh
Kategori 5 - Rp 437.500,- > Rp 2.187.000,- akibat penyalahgunaan kartu, PIN atau kehilangan kartu yang belum dilaporkan ke Bank, baik karena kesalahan/
(max Rp 15.750.000,-) Anda dapat membayar tagihan BSI Hasanah Card melalui channel cabang BSI terdekat atau www.bankbsi.co.id Otoritas Jasa Keuangan
Tanggal lahir (tgl/bln/thn) : / / (wajib diisi) Rp 525.000,- pembayaran yang tersedia pada Bank BNI, Bank Syariah Indonesia, dan
kelalaian Pemegang Kartu, menjadi tanggung jawab Pemegang Kartu.
6. Apabila Kartu hilang atau dicuri, Pemegang Kartu wajib segera menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di
Bank lain yang bekerjasama 14040 untuk minta dilakukan pemblokiran. Apabila terjadi penyalahgunaan atau pemakaian Kartu sebelum
Pemegang Pemegang Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta SmartBill untuk pembayaran dilaporkan ke Bank Syariah Indonesia Call, maka penyalahgunaan kartu tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Kartu.
Persyaratan 3. Estimasi Biaya Ta’widh (Biaya Penagihan) 7. Pemegang Kartu bertanggung jawab penuh atas setiap dan semua transaksi kartu, termasuk tetapi tidak terbatas
Kartu Utama Kartu Tambahan tagihan Telp/ HP Pasca Bayar/ TV Kabel/ Internet/ Aetra Air : apabila Kartu yang telah diberikan oleh Bank kepada Pemegang Kartu hilang atau disalahgunakan karena alasan
Jumlah hari tunggakan Estimasi Biaya apapun juga antara lain penyalahgunaan PIN, melakukan transaksi yang tidak sesuai dengan prinsip Syariah atau
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.
1. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider 1 s/d 149 hari Rp 57.000,- 8. Pemegang Kartu Utama BSI Hasanah Card bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dan pembayaran
Usia Minimum 21 Tahun 17 Tahun Tagihan seluruh kartu yang diterbitkan oleh Bank atas nama atau atas tanggungan Pemegang Kartu, termasuk yang
150 hari dan setelahnya Rp 150.000,- Smartbill digunakan oleh Pemegang Kartu Tambahan.
9. Pemegang Kartu wajib melakukan pembayaran paling lambat pada tanggal jatuh tempo sebesar total tagihan dan/ atau
Anda dapat melakukan pembayaran tagihan rutin bulanan secara minimal sebesar minimum pembayaran, sebagaimana yang tertera di dalam Lembar Penagihan BSI Hasanah Card.
• Berlaku untuk seluruh kartu, tunggakan dihitung 30 hari sejak tanggal terbit penagihan
Usia Maksimum 65 Tahun 65 Tahun 2. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider • Nominal yang disampaikan pada form aplikasi ini hanyalah estimasi perkiraan biaya ta’widh. Adapun
autodebet seperti pembayaran Telkom (area tertentu), Telkomsel, PLN, 10. Sebelum melakukan pembayaran, Pemegang Kartu wajib meneliti Lembar Penagihan dan mencocokkan dengan
PDAM, Indovision, First Media, Speedy, dll salinan slip penjualan yang telah diterima Pemegang Kartu dari Merchant saat transaksi terjadi.
nominal biaya ta’widh yang akan ditagihkan kepada nasabah adalah berdasarkan biaya riil atas upaya 11. Pemegang Kartu wajib menggunakan PIN setiap melakukan transaksi/ perbelanjaan di merchant/toko
Bank dalam melakukan penagihan kepada nasabah. jika menggunakan BSI Hasanah Card.
Minimum Penghasilan 36 Juta/Tahun - 4. Pembayaran Minimum
12. Pemegang Kartu wajib menyimpan copy bukti transaksi atau pembayaran atas pembelian barang/pemanfaatan jasa
guna pencocokan perhitungan yang terdapat dalam Lembar Penagihan.
3. Nama Pelanggan Nomor HP/Nomor Telepon/ No. Pelanggan Provider 10% dari total jumlah tagihan bulan ini atau minimum sebesar Rp 50.000,- untuk kartu Classsic dan 13. Apabila terdapat transaksi/tagihan yang tidak sesuai, maka Pemegang Kartu wajib menghubungi Layanan Telepon 24
Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal transaksi, dan Bank berhak untuk
Gold (mana yang lebih besar), Rp 100.000,- untuk kartu Platinum (mana yang lebih besar), atau sesuai E-Billing BSI Hasanah Card menolak keberatan yang diajukan setelah jangka waktu tersebut. Selama masa pengajuan keberatan, Pemegang Kartu
cicilan. tetap diwajibkan membayar kepada Bank sesuai jumlah tagihan yang tertera dalam Lembar Penagihan terakhir yang diterima.
Pendaftaran E-Billing dapat dilakukan melalui SMS ke 3346 dari nomor 14. Apabila Kartu ditutup, maka Pemegang Kartu wajib menghubungi Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 untuk
5. Biaya pengambilan tunai Rp 25.000,- per transaksi pon yang terdaftar. proses penutupan tersebut dan seluruh tagihan harus segera dilunasi sekaligus.
Dokter/ Demikian permohonan SmartBill ini saya ajukan dengan mematuhi semua Format : EBS <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy)
15. Apabila terjadi perubahan alamat dan nomor telepon, Pemegang Kartu wajib menyampaikan pemberitahuan ke Bank
Dokumen yang Karyawan/ persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Akad Yang Digunakan <Spasi> Alamat email
melalui telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di 14040 atau datang langsung ke walk in center Kartu Kredit BSI terdekat.
Profesional Pengusaha 16. Hak dan Kewajiban serta informasi-informasi lainnya yang perlu dan/atau wajib diketahui dan/atau dipatuhi oleh
Diperlukan TNI/Polisi
Lainnya Contoh : EBS 5184460012345678 28021998 syarief@gmail.com Pemegang Kartu, dapat dilihat di Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah Card.
Akad Kafalah Bank Syariah Indonesia adalah penjamin bagi pemegang BSI Hasanah Card Lain - lain :
terhadap merchant atas semua kewajiban bayar yang timbul dari transaksi
Fotokopi KTP • • • ................/................../................ . antara pemegang BSI Hasanah Card dengan merchant, dan atau penarikan
tunai.
Aktivasi dan Reset PIN Melalui SMS 1. Apabila tanggal jatuh tempo bertepatan dengan hari libur, maka Pemegang Kartu dapat melakukan pembayaran di 1
hari kerja berikutnya.
Anda dapat menikmati kemudahan melakukan aktivasi dan reset PIN 2. Segala perselisihan yang timbul antara Bank dan Nasabah karena penafsiran dan atau pelaksanaan Perjanjian ini akan
Bukti Penghasilan* • • • Akad Qard Penerbit Kartu adalah pemberi pinjaman (muqridh) kepada Pemegang Kartu
(muqtaridh) melalui penarikan tunai dari bank atau ATM Bank penerbit kartu,
dengan mengirimkan SMS ke 3346 dari nomor telepon yang terdaftar.
diselesaikan oleh para pihak secara musyawarah untuk mufakat dengan tetap memenuhi prinsip syariah melalui forum
internal Bank atau melalui mediasi Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Perbankan Indonesia (LAPSPI).
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari kalender sejak dilakukan penyelesaian perselisihan secara musyawarah atau mediasi
dalam keadaan darurat. Format Aktivasi PIN :
Fotokopi Akte Pendirian/ sebagaimana dimaksud pada angka 2 tidak tercapai kesepakatan/ mufakat, Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan

SIUP/TDP • Akad Ijarah Bank Syariah Indonesia adalah penyedia jasa sistem pembayaran dan pelayanan
AKT <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy)
Format Reset PIN :
melalui Pengadilan Agama Jakarta Selatan.
4. Bank Syariah Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
terhadap pemegang BSI Hasanah Card. Atas Ijarah ini, pemegang BSI RPIN <Spasi> No Kartu <Spasi> Tgl Lahir (ddmmyyyy) 5. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan

•
Otoritas Jasa Keuangan.
Surat Ijin Profesi Hasanah Card dikenakan annual membership & monthly membership fee. Contoh : AKT 5184460012345678 17081990 * Seluruh informasi, Ketentuan Umum serta Hak dan Kewajiban Pemegang Kartu, sebagaimana tersebut di atas, telah kami informasikan/
RPIN 5184460012345678 17081990 sampaikan ke Pemegang Kartu melalui Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah Card, yang kami kirimkan bersamaan dengan Pengiriman Kartu

• • •
ke Pemegang Kartu.
Fotokopi NPWP** ( ) Batasan Penggunaan BSI Hasanah Card Layanan Pengaduan Nasabah
Tanda tangan dan nama jelas Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call 1. Penanganan pengaduan oleh Pemegang Kartu yang disampaikan melalui tertulis, akan diselesaikan paling lambat 20 (dua puluh)
1. Tidak dapat digunakan untuk transaksi yang tidak sesuai dengan syariah. Bank Syariah Indonesia Call siap membantu Anda setiap hari sepanjang hari kerja setelah tanggal penerimaan Pengaduan tertulis dan dokumen pendukung yang diterima lengkap. Dalam
* Untuk Dokter/Profesional lainnya dapat berupa fotokopi Tabungan/SPT dan untuk Pengusaha (wajib diisi untuk peserta SmartBill)
kondisi tertentu, Bank dapat memperpanjang jangka waktu penyelesaian sampai dengan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja.
fotokopi Rekening Koran 3 bulan terakhir/SPT. 2. Tidak mendorong pengeluaran yang berlebihan (israf ). tahun melalui layanan telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di nomor 2. Pengaduan oleh Pemegang Kartu yang terkait dengan Transaksi Keuangan dapat disampaikan secara lisan (melalui
3. Pemegang BSI Hasanah Card harus memiliki kemampuan finansial untuk telepon 14040 dari semua nomor ponsel Anda Layanan Telepon 24 Jam Bank Syariah Indonesia Call di nomor 14040) dan/atau tertulis. Dalam hal pengaduan
** Untuk istri dapat menggunakan NPWP suami. dilakukan secara tertulis, maka Pengaduan tersebut wajib dilengkapi fotokopi identitas dan dokumen pendukung lainnya.
melunasi pada waktunya. 3. Penanganan pengaduan oleh Pemegang Kartu yang disampaikan melalui lisan akan tindaklanjuti dan/atau diselesaikan
oleh Pihak Bank dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja.
 Kartu yang Anda kehendaki Informasi Kontak Emergency Informasi Kartu Tambahan Pengiriman Aplikasi & Informasi
d. Memblokir/mendebet/mencairkan rekening Kartu, Giro, Deposito Pernyataan dan Persetujuan Nasabah Terkait Tabungan
BSI Hasanah Card Classic Kartu Utama Keluarga dekat tidak serumah yang dapat dihubungi : Nama lengkap (sesuai KTP/Paspor): ataupun Tabungan saya yang ada di Bank Syariah Indonesia baik yang telah ada Untuk informasi hubungi : Pengiriman Aplikasi : BSI Hasanah Classic
Nama : maupun yang akan ada dikemudian hari, guna menyelesaikan kewajiban Mailing room aplikasi BSI Hasanah Card
BSI Hasanah Card Gold Kartu Tambahan Layanan Telepon 24 Jam
Hubungan : saya yang timbul dari penggunaan Kartu (Kartu Utama maupun Kartu Bank Syariah Indonesia Call Gd. Tempo Pavilion 1 Lantai 6 Dengan menandatangani formulir ini (“Formulir”), nasabah selaku Pemohon
BSI Hasanah Card Platinum Nama yang dikehendaki di Kartu :
Alamat : Tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal Telp : 14040 Jl. HR. Rasuna Said Kav.11 Kuningan menyatakan :
Khusus BSI Hasanah Card Classic apabila disetujui maka diharuskan membuka tabungan
BSI Hasanah Card Classic dengan saldo minimal 10% dari limit
1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata. Jakarta Selatan 12950
Hubungan : Anak Orang tua Saudara Kandung e. Menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/ 1. Sehubungan dengan pengajuan BSI Hasanah Card, Nasabah menyetujui
RT/RW : Kode Pos :
(Wajib diisi) informasi Pemegang Kartu kepada pihak lain yang bekerja sama bahwa Tabungan BSI Hasanah Classic akan diblokir dananya sejumlah
Telp. : Suami/Istri Mertua Apabila permohonan BSI Hasanah Card Saudara disetujui sebagai BSI Hasanah 10% (sepuluh persen) atau dapat berubah sesuai dengan ketentuan Bank,
Nama yang dikehendaki di kartu Anda HP : dengan Bank Syariah Indonesia dalam kaitannya dengan penyelenggaraan
program-program komersial atau non komersial. Card Classic, maka saudara wajib menyetorkan Goodwill Investment sebesar 10% dari dengan ketentuan bahwa nama Nasabah pemegang BSI Hasanah Card
(Kode wilayah wajib diisi) Alamat :
limit kartu ke rekening yang sudah disediakan oleh Bank Syariah Indonesia. sama dengan nama pemegang Tabungan BSI Hasanah Classic yang
RT/RW : Kota : Setuju Tidak Setuju
(Tulis dengan huruf cetak) Informasi Pekerjaan Ya Tidak diblokir. Dana tersebut diblokir agar dapat digunakan untuk menjamin
Mohon diisi dengan lengkap sebagai pemenuhan persyaratan Bank Indonesia
Telp. : Kode Pos: terbayarnya dengan baik dan tertib setiap dan semua jumlah uang yang
(Kode wilayah wajib diisi) (Wajib diisi) f. Menginformasikan kepada Pemegang Kartu mengenai produk,
Karyawan Wiraswasta Profesional TNI/Polisi Pensiunan terutang oleh Pemegang BSI Hasanah Card pada Bank dan dapat
Tanggal lahir : Tgl/bln/thn program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur,
digunakan sewaktu - waktu oleh Bank apabila ada tunggakan sejumlah uang
Pada : Instansi Pemerintah BUMN Multinasional fasilitas dan/atau layanan Bank Syariah Indonesia kepada Pemegang Pembukaan Rekening Tabungan BSI Hasanah Classic untuk terutang oleh Pemegang BSI Hasanah Card yang tidak dibayarkan setelah
Nomor KTP : Kartu media tulisan, telepon dan media lainnya (elektronik maupun non Goodwill Investment
Swasta Nasional Swasta dll, sebutkan (Wajib dilampirkan) 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak jatuh tempo tagihan dan
elektronik).
Informasi Pribadi Nama Perusahaan : Apakah pemegang kartu tambahan memiliki pekerjaan : Bank dengan ini diberi kuasa oleh Pemegang Tabungan BSI Hasanah
Setuju Tidak Setuju Kepemilikan: Perorangan Classic untuk mendebet rekening Tabungan tersebut. Kuasa tersebut tidak
(Tulis dengan huruf cetak) Ya Tidak
Bidang usaha : akan berakhir karena sebab apapun termasuk tetapi tidak terbatas pada
Nama lengkap (sesuai KTP/Paspor) : (Wajib diisi)
g. Apabila saya dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajiban yang
NPWP : Rekening Baru yang ingin dibuka pengajuan BSI Hasanah Card Classic. sebab - sebab berakhirnya kuasa sebagai dimaksud pasal 1813, 1814 & 1816
timbul dari penggunaan Kartu, saya bersedia secara sukarela untuk KUH Perdata sampai terpenuhinya seluruh kewajiban Pemegang BSI
(Wajib dilampirkan)
Pilih Keleluasaan Anda
Nomor KTP/Paspor/Kitas (wajib dilampirkan) : Kewarganegaraan : Jabatan : Gol/Pangkat : menyerahkan harta kekayaan milik saya kepada Bank Syariah Indonesia dan
Jenis Produk Mata Uang Hasanah Card pada Bank.
Bagian : Email Penagihan Kartu : memberikan kuasa kepada Bank Syariah Indonesia untuk mengkompensasi,
menjual atau mencairkan harta kekayaan tersebut guna menyelesaikan Tabungan BSI Hasanah Classic IDR 2. Sehubungan dengan produk Tabungan BSI Hasanah Classic Nasabah dan
Lama bekerja : Tahun Bulan Alamat Pengiriman Kartu : Rumah Kantor seluruh kewajiban saya.
Tempat lahir : Jenis kelamin: Bank sepakat melakukan akad/perjanjian sesuai prinsip Mudharabah
Alamat Kantor : Nama gadis ibu kandung : Mutlaqah, bahwa Nasabah menginvestasikan dananya kepada Bank dan
Bahwa apabila aplikasi ini disetujui, dan Kartu sudah diaktifkan oleh
Tanggal lahir : Tgl/bln/thn Pria memberi persetujuan/izin kepada Bank untuk mengelola dana yang
Pemegang Kartu maka telah terjadi akad.
Wanita Perlindungan Perisai Plus Keterangan Pembukaan Rekening diinvestasikan pada Bank dan digunakan serta diambil manfaatnya oleh Bank
Kode Pos : Berkenaan dengan hal-hal tersebut di atas, dengan ini saya membebaskan
(Wajib diisi) tanpa batasan apapun dan digunakan sesuai prinsip syariah. Bank akan
Saya setuju mengikuti produk asuransi Perisai Plus yang memberikan Bank Syariah Indonesia dari segala tuntutan hukum dan gugatan dari pihak Tujuan pembukaan rekening :
Alamat tempat tinggal sekarang : Telp. : ext. Simpanan Usaha Gaji memberi bagi hasil atas dana Nasabah yang diinvestasikan tersebut dengan
perlindungan total saldo terhutang BSI Hasanah Card saya dan saya menyanggupi manapun.
(Kode wilayah wajib diisi)
perbandingan nisbah bagi hasil sebesar 1% untuk Nasabah dan 99% untuk
Kontak person (HRD) : pembebanan premi setiap bulan sebesar 0,69% dari total saldo terhutang Apabila dikemudian hari terdapat data, keterangan serta surat dokumen Pembayaran ...................................... .
Bank. Bagi hasil Tabungan BSI Hasanah Classic dihitung berdasarkan saldo
RT/RW : saya tersebut. untuk aplikasi ini tidak benar maka saya bersedia untuk mempertanggung
Telp. (u/ HRD) : ext. harian dan akan ditambah bukukan ke rekening Tabungan BSI Hasanah
Kelurahan : Kecamatan : jawabkannya sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Sumber Dana : Gaji Usaha pribadi
Jumlah karyawan : (Bagi Perusahaan Swasta) Classic setiap akhir bulan berjalan dan dikurangi pajak-pajak sesuai peraturan
Kota : Kode Pos : < 10 Orang < 25 Orang > 25 Orang Setuju Tidak Setuju Insentif ...................................... . perundangan yang berlaku. Apabila dipandang perlu, Bank dapat
(Wajib diisi) Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan
Telp. : mengubah dan menetapkan nisbah bagi hasil baru yang akan diumumkan
HP : KTP dengan bolpen hitam (wajib diisi) sesuai KTP dengan bolpen hitam (wajib diisi)
(Kode wilayah wajib diisi) melalui counter Bank Syariah Indonesia, Kantor Cabang Bank Syariah
Tanda Tangan Tanda Tangan Indonesia atau media informasi lainnya dan akan berlaku pada bulan berikutnya.
E-mail : Informasi Keuangan
(Wajib diisi)
(mohon tanda tangan tidak melewati garis) (mohon tanda tangan tidak melewati garis) Tanda Tangan pemohon Rekening Tabungan BSI Hasanah
Status tempat tinggal sekarang : sesuai KTP/Paspor 3. Bahwa seluruh data/keterangan yang diberikan dalam formulir adalah benar
Penghasilan dari tempat saat ini bekerja (wajib diisi) : Persyaratan, Kuasa dan Persetujuan
Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Perusahaan dan sah dan oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab atas segala risiko
Rp /tahun Bersih Kotor yang timbul.
Sewa Kos Lainnya Dengan menandatangani aplikasi ini saya menyatakan tunduk pada Pemohon Rekening
Lama Tinggal : Tahun Bulan Penghasilan lain-lain Rp /tahun Bersih Kotor syarat-syarat dan ketentuan dalam Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah
Status : Belum Kawin Kawin Cerai Sebutkan sumbernya : Card serta informasi yang tercantum pada website www.bankbsi.co.id
Mohon tanda tangan tidak melewati garis Mohon tanda tangan tidak melewati garis
bila permohonan disetujui dan menyatakan semua data, informasi
Jumlah Tanggungan : Orang Kartu Kredit yang dimiliki sekarang : Setiap kartu yang diterbitkan akan tercatat dalam Sistem Layanan Informasi
serta dokumen yang disampaikan adalah benar.
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma S1 Magister Sejak Keuangan (SLIK) di Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
Nama ibu kandung sebelum menikah : Sejak Untuk kepentingan penerbitan BSI Hasanah Card dan selama menjadi Referensi Marketing
(Wajib diisi) Pemegang BSI Hasanah Card nantinya, saya memberikan kuasa dan/atau
Rekening Koran/ Tabungan/ Pinjaman yang dimiliki : persetujuan kepada Bank Syariah Indonesia untuk :
Nama Pasangan :
Nama Bank : Nama :
No Identitas a. Memperoleh dan memeriksa kebenaran data dan/atau informasi dari
Pasangan ( KTP) : Nomor Rekening : pihak manapun. NPP / Telepon :
Tanggal b. Menerima atau menolak permohonan aplikasi saya tanpa memberitahukan
Tanggal lahir Bulan Tahun Kode Cabang :
alasannya dan seluruh dokumen yang telah dikirimkan kepada Bank Nama lengkap :
Pasangan : Syariah Indonesia dan tidak dapat dikembalikan.
Perjanjian Pisah Langkah mudah memenuhi aplikasi BSI Hasanah Card c. Melakukan pemblokiran sementara terhadap rekening Kartu dalam
harta : Ya Tidak Pastikan Anda memenuhi persyaratan umum dan persyaratan dokumen. kaitannya dengan pemenuhan kewajiban saya sebagai Pemegang Tanggal :
Pastikan tanda tangan Anda sudah dibubuhkan pada tempatnya. Kartu dan/atau kepentingan investigasi sehubungan dengan terjadinya Hanya diisi oleh Bank
Pastikan KTP dan dokumen yang diperlukan sudah dilampirkan. penyalahgunaan terhadap Kartu ini.

- 01/2020 -
 Kartu yang Anda kehendaki Informasi Kontak Emergency Informasi Kartu Tambahan Pengiriman Aplikasi & Informasi
d. Memblokir/mendebet/mencairkan rekening Kartu, Giro, Deposito Pernyataan dan Persetujuan Nasabah Terkait Tabungan
BSI Hasanah Card Classic Kartu Utama Keluarga dekat tidak serumah yang dapat dihubungi : Nama lengkap (sesuai KTP/Paspor): ataupun Tabungan saya yang ada di Bank Syariah Indonesia baik yang telah ada Untuk informasi hubungi : Pengiriman Aplikasi : BSI Hasanah Classic
Nama : maupun yang akan ada dikemudian hari, guna menyelesaikan kewajiban Mailing room aplikasi BSI Hasanah Card
BSI Hasanah Card Gold Kartu Tambahan Layanan Telepon 24 Jam
Hubungan : saya yang timbul dari penggunaan Kartu (Kartu Utama maupun Kartu Bank Syariah Indonesia Call Gd. Tempo Pavilion 1 Lantai 6 Dengan menandatangani formulir ini (“Formulir”), nasabah selaku Pemohon
BSI Hasanah Card Platinum Nama yang dikehendaki di Kartu :
Alamat : Tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal Telp : 14040 Jl. HR. Rasuna Said Kav.11 Kuningan menyatakan :
Khusus BSI Hasanah Card Classic apabila disetujui maka diharuskan membuka tabungan
BSI Hasanah Card Classic dengan saldo minimal 10% dari limit
1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata. Jakarta Selatan 12950
Hubungan : Anak Orang tua Saudara Kandung e. Menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/ 1. Sehubungan dengan pengajuan BSI Hasanah Card, Nasabah menyetujui
RT/RW : Kode Pos :
(Wajib diisi) informasi Pemegang Kartu kepada pihak lain yang bekerja sama bahwa Tabungan BSI Hasanah Classic akan diblokir dananya sejumlah
Telp. : Suami/Istri Mertua Apabila permohonan BSI Hasanah Card Saudara disetujui sebagai BSI Hasanah 10% (sepuluh persen) atau dapat berubah sesuai dengan ketentuan Bank,
Nama yang dikehendaki di kartu Anda HP : dengan Bank Syariah Indonesia dalam kaitannya dengan penyelenggaraan
program-program komersial atau non komersial. Card Classic, maka saudara wajib menyetorkan Goodwill Investment sebesar 10% dari dengan ketentuan bahwa nama Nasabah pemegang BSI Hasanah Card
(Kode wilayah wajib diisi) Alamat :
limit kartu ke rekening yang sudah disediakan oleh Bank Syariah Indonesia. sama dengan nama pemegang Tabungan BSI Hasanah Classic yang
RT/RW : Kota : Setuju Tidak Setuju
(Tulis dengan huruf cetak) Informasi Pekerjaan Ya Tidak diblokir. Dana tersebut diblokir agar dapat digunakan untuk menjamin
Mohon diisi dengan lengkap sebagai pemenuhan persyaratan Bank Indonesia
Telp. : Kode Pos: terbayarnya dengan baik dan tertib setiap dan semua jumlah uang yang
(Kode wilayah wajib diisi) (Wajib diisi) f. Menginformasikan kepada Pemegang Kartu mengenai produk,
Karyawan Wiraswasta Profesional TNI/Polisi Pensiunan terutang oleh Pemegang BSI Hasanah Card pada Bank dan dapat
Tanggal lahir : Tgl/bln/thn program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur,
digunakan sewaktu - waktu oleh Bank apabila ada tunggakan sejumlah uang
Pada : Instansi Pemerintah BUMN Multinasional fasilitas dan/atau layanan Bank Syariah Indonesia kepada Pemegang Pembukaan Rekening Tabungan BSI Hasanah Classic untuk terutang oleh Pemegang BSI Hasanah Card yang tidak dibayarkan setelah
Nomor KTP : Kartu media tulisan, telepon dan media lainnya (elektronik maupun non Goodwill Investment
Swasta Nasional Swasta dll, sebutkan (Wajib dilampirkan) 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak jatuh tempo tagihan dan
elektronik).
Informasi Pribadi Nama Perusahaan : Apakah pemegang kartu tambahan memiliki pekerjaan : Bank dengan ini diberi kuasa oleh Pemegang Tabungan BSI Hasanah
Setuju Tidak Setuju Kepemilikan: Perorangan Classic untuk mendebet rekening Tabungan tersebut. Kuasa tersebut tidak
(Tulis dengan huruf cetak) Ya Tidak
Bidang usaha : akan berakhir karena sebab apapun termasuk tetapi tidak terbatas pada
Nama lengkap (sesuai KTP/Paspor) : (Wajib diisi)
g. Apabila saya dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajiban yang
NPWP : Rekening Baru yang ingin dibuka pengajuan BSI Hasanah Card Classic. sebab - sebab berakhirnya kuasa sebagai dimaksud pasal 1813, 1814 & 1816
timbul dari penggunaan Kartu, saya bersedia secara sukarela untuk KUH Perdata sampai terpenuhinya seluruh kewajiban Pemegang BSI
(Wajib dilampirkan)
Pilih Keleluasaan Anda
Nomor KTP/Paspor/Kitas (wajib dilampirkan) : Kewarganegaraan : Jabatan : Gol/Pangkat : menyerahkan harta kekayaan milik saya kepada Bank Syariah Indonesia dan
Jenis Produk Mata Uang Hasanah Card pada Bank.
Bagian : Email Penagihan Kartu : memberikan kuasa kepada Bank Syariah Indonesia untuk mengkompensasi,
menjual atau mencairkan harta kekayaan tersebut guna menyelesaikan Tabungan BSI Hasanah Classic IDR 2. Sehubungan dengan produk Tabungan BSI Hasanah Classic Nasabah dan
Lama bekerja : Tahun Bulan Alamat Pengiriman Kartu : Rumah Kantor seluruh kewajiban saya.
Tempat lahir : Jenis kelamin: Bank sepakat melakukan akad/perjanjian sesuai prinsip Mudharabah
Alamat Kantor : Nama gadis ibu kandung : Mutlaqah, bahwa Nasabah menginvestasikan dananya kepada Bank dan
Bahwa apabila aplikasi ini disetujui, dan Kartu sudah diaktifkan oleh
Tanggal lahir : Tgl/bln/thn Pria memberi persetujuan/izin kepada Bank untuk mengelola dana yang
Pemegang Kartu maka telah terjadi akad.
Wanita Perlindungan Perisai Plus Keterangan Pembukaan Rekening diinvestasikan pada Bank dan digunakan serta diambil manfaatnya oleh Bank
Kode Pos : Berkenaan dengan hal-hal tersebut di atas, dengan ini saya membebaskan
(Wajib diisi) tanpa batasan apapun dan digunakan sesuai prinsip syariah. Bank akan
Saya setuju mengikuti produk asuransi Perisai Plus yang memberikan Bank Syariah Indonesia dari segala tuntutan hukum dan gugatan dari pihak Tujuan pembukaan rekening :
Alamat tempat tinggal sekarang : Telp. : ext. Simpanan Usaha Gaji memberi bagi hasil atas dana Nasabah yang diinvestasikan tersebut dengan
perlindungan total saldo terhutang BSI Hasanah Card saya dan saya menyanggupi manapun.
(Kode wilayah wajib diisi)
perbandingan nisbah bagi hasil sebesar 1% untuk Nasabah dan 99% untuk
Kontak person (HRD) : pembebanan premi setiap bulan sebesar 0,69% dari total saldo terhutang Apabila dikemudian hari terdapat data, keterangan serta surat dokumen Pembayaran ...................................... .
Bank. Bagi hasil Tabungan BSI Hasanah Classic dihitung berdasarkan saldo
RT/RW : saya tersebut. untuk aplikasi ini tidak benar maka saya bersedia untuk mempertanggung
Telp. (u/ HRD) : ext. harian dan akan ditambah bukukan ke rekening Tabungan BSI Hasanah
Kelurahan : Kecamatan : jawabkannya sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Sumber Dana : Gaji Usaha pribadi
Jumlah karyawan : (Bagi Perusahaan Swasta) Classic setiap akhir bulan berjalan dan dikurangi pajak-pajak sesuai peraturan
Kota : Kode Pos : < 10 Orang < 25 Orang > 25 Orang Setuju Tidak Setuju Insentif ...................................... . perundangan yang berlaku. Apabila dipandang perlu, Bank dapat
(Wajib diisi) Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan
Telp. : mengubah dan menetapkan nisbah bagi hasil baru yang akan diumumkan
HP : KTP dengan bolpen hitam (wajib diisi) sesuai KTP dengan bolpen hitam (wajib diisi)
(Kode wilayah wajib diisi) melalui counter Bank Syariah Indonesia, Kantor Cabang Bank Syariah
Tanda Tangan Tanda Tangan Indonesia atau media informasi lainnya dan akan berlaku pada bulan berikutnya.
E-mail : Informasi Keuangan
(Wajib diisi)
(mohon tanda tangan tidak melewati garis) (mohon tanda tangan tidak melewati garis) Tanda Tangan pemohon Rekening Tabungan BSI Hasanah
Status tempat tinggal sekarang : sesuai KTP/Paspor 3. Bahwa seluruh data/keterangan yang diberikan dalam formulir adalah benar
Penghasilan dari tempat saat ini bekerja (wajib diisi) : Persyaratan, Kuasa dan Persetujuan
Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Perusahaan dan sah dan oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab atas segala risiko
Rp /tahun Bersih Kotor yang timbul.
Sewa Kos Lainnya Dengan menandatangani aplikasi ini saya menyatakan tunduk pada Pemohon Rekening
Lama Tinggal : Tahun Bulan Penghasilan lain-lain Rp /tahun Bersih Kotor syarat-syarat dan ketentuan dalam Buku Petunjuk Layanan BSI Hasanah
Status : Belum Kawin Kawin Cerai Sebutkan sumbernya : Card serta informasi yang tercantum pada website www.bankbsi.co.id
Mohon tanda tangan tidak melewati garis Mohon tanda tangan tidak melewati garis
bila permohonan disetujui dan menyatakan semua data, informasi
Jumlah Tanggungan : Orang Kartu Kredit yang dimiliki sekarang : Setiap kartu yang diterbitkan akan tercatat dalam Sistem Layanan Informasi
serta dokumen yang disampaikan adalah benar.
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma S1 Magister Sejak Keuangan (SLIK) di Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
Nama ibu kandung sebelum menikah : Sejak Untuk kepentingan penerbitan BSI Hasanah Card dan selama menjadi Referensi Marketing
(Wajib diisi) Pemegang BSI Hasanah Card nantinya, saya memberikan kuasa dan/atau
Rekening Koran/ Tabungan/ Pinjaman yang dimiliki : persetujuan kepada Bank Syariah Indonesia untuk :
Nama Pasangan :
Nama Bank : Nama :
No Identitas a. Memperoleh dan memeriksa kebenaran data dan/atau informasi dari
Pasangan ( KTP) : Nomor Rekening : pihak manapun. NPP / Telepon :
Tanggal b. Menerima atau menolak permohonan aplikasi saya tanpa memberitahukan
Tanggal lahir Bulan Tahun Kode Cabang :
alasannya dan seluruh dokumen yang telah dikirimkan kepada Bank Nama lengkap :
Pasangan : Syariah Indonesia dan tidak dapat dikembalikan.
Perjanjian Pisah Langkah mudah memenuhi aplikasi BSI Hasanah Card c. Melakukan pemblokiran sementara terhadap rekening Kartu dalam
harta : Ya Tidak Pastikan Anda memenuhi persyaratan umum dan persyaratan dokumen. kaitannya dengan pemenuhan kewajiban saya sebagai Pemegang Tanggal :
Pastikan tanda tangan Anda sudah dibubuhkan pada tempatnya. Kartu dan/atau kepentingan investigasi sehubungan dengan terjadinya Hanya diisi oleh Bank
Pastikan KTP dan dokumen yang diperlukan sudah dilampirkan. penyalahgunaan terhadap Kartu ini.

- 01/2020 -