.

ALUR PELAYANAN RAWAT INAP KELAS DAN FASILITAS PELAYANAN RAWAT INAP INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
 VVIP B Pelayanan Instalasi Gawat Darurat adalah pelayanan
1. AC Sentral pasien yang mengalami kegawatdaruratan medis dalam
S 2. Satu Tempat Tidur Pasien
Pasien: P bentuk :
E 3. Satu Sofa Bed
POLIKLINIK
E
M 4. Telepon
 Pemeriksaan
UMUM N
D
B 5. Televisi 32”  Pemeriksaan Penunjang
SKM U  Tindakan
A T 6. Kulkas
H
JKN F P RAWAT 7. Teko  Pengobatan
IGD T P INAP 8. Almari Pasien  Edukasi
AJII A R
R I 9. Almari Pakaian Pelayanan Instalasi Gawat Darurat buka dalam waktu 24
R 10. Kamar Mandi Dalam
A U jam
N 11. Shower air hangat dan dingin
J
U 12. Kursi Penunggu Ω. TARIP PEMERIKSAAN IGD
K  VVIP A Dokter Umum Rp. 50.000,-
1. AC Dokter Spesialis Rp. 100.000,-
2. Emergency Lamp
Persyaratan yang harus 3. Satu Tempat Tidur Pasien Keterangan :
dilengkapi 4. Satu Tempat Tidur Penunggu Pasien Tarip Pemeriksaan IGD belum termasuk : Obat-obatan,
5. Telepon Tindakan dan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
6. Televisi 21’
7. Kulkas
UMUM 8. Dispenser TARIP PELAYANAN RAWAT INAP
Membawa Kartu Identitas 9. Almari pasien
10. Almari Pakaian Ω. TARIP PELAYANAN RAWAT INAP
11. Dapur  Akomodasi + Gizi VVIP B Rp. 1.039.000,-
JAMKESDA 12. Kamar Mandi Dalam
13. Shower air hangat dan dingin  Akomodasi + Gizi VVIP A Rp. 989.000,-
 Fotocopy Surat Keterangan Miskin yang telah dilegalisir (rangkap 3)
 Fotocopy Surat Pernyataan Miskin yang telah dilegalisir (rangkap 3) 14. 1 set Meja Kursi Penunggu  Akomodasi + Gizi VIP Rp. 534.000,-
 Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial yeng telah dilegalisir (rangkap 15. Ruang Tamu+ 1 set Kursi Tamu (Ber AC)  Akomodasi + Gizi Kelas I Rp. 325.500,-
3) 16. Kursi Penunggu
 VIP (Cempaka, Dahlia,Tulip)
 Fotocopy Rujukan Puskesmas/ RS Type C&D yang terikat kerjasama dengan
Jamkesda (rangkap 3) 1. AC  Akomodasi + Gizi Kelas II Rp. 281.500,-
 Surat Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan Program Jamkesda dari Dinas 2. Emergency Lamp (Cempaka, Dahlia, Melati, Tulip)
Kesehatan Kab. Purworejo (rangkap 3) 3. Satu Tempat Tidur Pasien
4. Satu Tempat Tidur Penunggu Pasien  Akomodasi + Gizi Kelas III Rp. 222.000,-
 Fotocopy KTP/ KK yang masih berlaku (rangkap 3)
5. Telephon (Aster, Bogenvil, Edelweis, Gladiol, Melati, Tulip)
6. Televisi 21’
7. Kulkas Ω. TARIP PELAYANAN RUANG INTENSIVE
JAMPERSAL
8. Dispenser  Akomodasi + Gizi ICU/ ICCU Rp.1.120.500,-
 Fotocopy Surat Keterangan Miskin yang telah dilegalisir (rangkap 3)
9. Almari pasien
 Fotocopy Surat Pernyataan Miskin yang telah dilegalisir (rangkap 3)  Akomodasi+ Gizi PICU/ NICU Rp. 1.060.500,-
10. Almari Pakaian
 Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial yeng telah dilegalisir (rangkap  Akomodasi + Gizi Peristi
11. Dapur Rp. 640.500,-
3) 12. Kamar Mandi Dalam
 Fotocopy Rujukan Puskesmas/ RS Type C&D yang terikat kerjasama dengan  Akomodasi + Gizi Isolasi Rp. 385.500,-
13. Shower air hangat dan dingin
Jamkesda (rangkap 3) 14. 1 set Meja Kursi Penunggu
 Fotocopy KTP/ KK yang masih berlaku (rangkap 3) Keterangan :
15. Kursi Penunggu Tarip Pelayanan Rawat Inap dan Ruang Intensif belum
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO  Fotocopy Buku KIA (rangkap 3)
 KELAS 1 termasuk : Obat-obatan, Tindakan dan Pemeriksaan
1. AC / Kipas Angin
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 2. Satu Tempat Tidur Pasien
Penunjang Diagnostik
JKN 3. Satu Tempat Tidur Penunggu
Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO  Surat Perintah Rawat Inap dari Poliklinik/ IGD 4. Almari Pasien TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN
Jl. Jendral Sudirman 60  Melengkapi persyaratan Administrasi dalam waktu Maksimal 3x24 jam hari 5. Kursi Tunggu
kerja: 6. Kamar Mandi dalam
Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (Hunting),  Fotocopy kartu BPJS (2 lembar) Ω. TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN
 KELAS 2
(0275) 322448 1. Satu Ruang 2 s/d. 3 Tempat Tidur Pasien
 Klinik Spesialis : Rp. 50.000,-
Fax. : (0275) 325652 2. Kipas Angin  Klinik Sub Spesialis : Rp. 75.000,-
AJII 3. Almari Pasien  Klinik Perjanjian Spesialis : Rp. 100.000,-
E-mail :  Membawa dan Menunjukkan kartu Inhealth 4. Kursi Tunggu  Klinik Perjanjian Sub : Rp. 150.000,-
 Melengkapi persyaratan administrasi dalam waktu 2x24 jam hari kerja 5. Kamar Mandi di Dalam Spesialis
rsud_tjitrowardojo@purworejokab.go.id
 KELAS 3  Klinik Umum : Rp. 35.000,-
Web : rsud.purworejokab.go.id 1. Satu Ruang 4 Tempat Tidur Pasien / lebih
2. Kipas Angin, 2 pasien 1 Kipas Angin Keterangan :
PURWOREJO 54114 3. Almari Pasien Tarip Pelayanan Rawat Jalan belum termasuk : Obat-
4. Kursi Tunggu obatan, Tindakan dan Pemeriksaan Penunjang
5. Kamar Mandi di Dalam Diagnostik
 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN JADWAL PELAYANAN RAWAT JALAN  Pemeriksaan Penunjang Medik
1. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

P
 KLINIK ANAK  KLINIK MATA 2. Pemeriksaan Laboratorium Patologi
UMUM/SKM P 1. dr. Rr. Sri Wijayanti, Sp. A dr. Titiek Harsini, Sp. M
E P Anatomi
E Senin, Selasa, Jum’at
N T O Senin s/d Jum’at
D
N
L F 3. Pemeriksaan Radio Diagnostik
N D E 2. dr. Nurul Hadi, MSc, Sp. A  KLINIK ORTOPHEDI
A I A
PPK I/ PPK II O A R
R Rabu, Kamis, Sabtu dr. Febrilian, Sp. OT 4. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
F P K
M F
O
T
T A L M  KLINIK BEDAH Senin s/d Jum’at 5. Pemeriksaan Diagnostik Khusus
A D I A
R A S 1. dr. Wahyu Purwohadi, Sp. B  KLINIK PARU  Pelayanan Kesehatan Rehabilitasi Medik
R U N
R Senin, Jum’at
A I I dr. Arry Setyowati, Sp. P, M.Kes
PASIEN AJII
N
A
K 2. dr. Syamsul Burhan, Sp. B
1. Pelayanan Fisioterapi
N Senin s/d Jum’at
P
Selasa, Kamis 2. Pelayanan Orthotik/ Prosthetik
U  KLINIK DOTS/ VCT
L 3. dr. Eka Putranto B.S., Sp. B Senin s/d Jum’at 3. Pelayanan Ocupasi Terapy
A Rabu, Sabtu
PENUNJANG N  KLINIK PSIKOLOGI  Pelayanan Hemodialisa (Cuci Darah)
MEDIK G  KLINIK BEDAH MULUT MAKSILO FASIAL Retno Setyowati, S.Psi. Psi
drg. Arlita Tri Sulistyandari, Sp. BMM  Pelayanan Bank Darah
Senin s/d Sabtu
Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Sabtu  Pelayanan Mediko Legal
HEMODIALISA  KLINIK REHAB MEDIK
 KLINIK PENYAKIT DALAM 1 dr. Azkiyatun, Sp. KFR 1. Pemeriksaan identifikasi, luka luar
- Senin s/d Sabtu 2. Pemeriksaan identifikasi, luka luar jenazah
 KLINIK PENYAKIT DALAM 2  RUANG OKUPASI TERAPI
dr. Chusni Mubarakh, M.Sc, Sp. PD
3. Otopsi
Senin s/d Sabtu
Persyaratan yang harus dilengkapi Senin s/d Jum’at  RUANG TERAPI WICARA 4. Surat keterangan dokter untuk asuransi
 KLINIK GIGI Senin s/d Sabtu  Pemulasaraan Jenazah
1. drg. Nanik Gianti, Sp. KG (ENDODONSI)
 KLINIK SYARAF 1. Perawatan Jenazah
Senin, Rabu, Jum’at 1. dr. Murgyanto, Sp. S
2. drg. Ernawan Cahyo Winardi, MM 2. Penitipan Jenazah
UMUM JKN Senin, Rabu, Jum’at
 Membawa kartu berobat (pasien lama)  Membawa kartu berobat (pasien lama) Selasa, Kamis, Sabtu 2. dr. Milasari Dwi Sutadi, Sp. S 3. Sewa Rumah Duka
 Mengisi data sosial (pasien baru)  Mengisi data sosial (Pasien baru)  KLINIK JIWA 1 Selasa, Kamis, Sabtu 4. Konservasi Jenazah
 Membawa Kartu BPJS dr. Yohanes Kristianta, Sp. KJ
 KLINIK THT 5. Pengawetan Jenazah (formalin)
 Rujukan dari PPK I (puskesmas, dokter keluarga, Senin s/d Sabtu 1. dr. Adhika Banu W., M.M., Sp.THT-KL.
AJII  Pelayanan Transportasi
klinik pratama) atau PPK II (RS type D/ C)  KLINIK JIWA 2 Senin s/d Sabtu
 Membawa Kartu Berobat (Pasien lama) dr. Fajar Eko Wibawanto, Sp. KJ 1. Ambulance
2. dr. Tolkha Amaruddin, Sp.THT, M.Kes
 Mengisi Data Sosial (Pasien Baru) Senin s/d Sabtu Senin, Rabu (14.00-16.00 WIB)
Pengambilan 2. Kereta Jenazah
 Membawa dan Menunjukkan kartu Inhealth Pasien Umum /JAMKESDA/JAMPERSAL obat di Jum’at (11.15-14.00 WIB)
 KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN  Pelayanan Non Kesehatan
 Menyerahkan Surat Rujukan dari Provider RJP (Dokter di Depo Farmasi 1 Farmasi 1. dr. Tri Turnianti Hastuti, Sp.OG (K)
Pasien JKN / AJIiIdi Depo Farmsi 2  KLINIK UROLOGI
Inhealth) ke petugas di loket pendaftaran Senin, Rabu 1. Pemanfaatan Sumberdaya Rumah Sakit
dr. Sutar Widicahyono, Sp. U
2. dr. Drajat Koerniawan, Sp.OG (K) Senin s/d Sabtu oleh Instansi di luar RSUD Dr. Tjitrowardojo
JAMKESDA JAMPERSAL Selasa, Kamis Purworejo
 KLINIK JANTUNG
 Membawa Kartu Berobat (Pasien lama)  Membawa Kartu Berobat (Pasien lama) 3. dr. Th. Jasinta Manu, Sp.OG (K), M.Si, Med dr. Annis Rahmawati, Sp. JP, FIHA a. Pelayanan Praktek Kerja/ Bimbingan/
 Mengisi Data Sosial (Pasien baru)  Mengisi Data Sosial (Pasien baru) Jum’at, Sabtu Senin s/d Sabtu Penelitian
 Fotocopy Surat Keterangan Miskin yang telah  Fotocopy Surat Keterangan Miskin yang telah  KLINIK KULIT DAN KELAMIN  KLINIK KONSULTASI GIZI b. Penerbitan Rekomendasi atas
dilegalisir (rangkap 2) dilegalisir (rangkap 2) dr. Yuli Sulistiyowati, M.Sc, Sp. KK Ahli Gizi Pemanfaatan SDM BLUD-RSUD
 Fotocopy Surat Pernyataan Miskin yang telah  Fotocopy Surat Pernyataan Miskin yang telah Senin s/d Jum’at Senin s/d Sabtu
c. SDM Rumah Sakit sebagai Narasumber
dilegalisir (rangkap 2) dilegalisir (rangkap 2)
 Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial yeng  Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial yeng d. SDM Rumah Sakit sebagai Penguji
telah dilegalisir (rangkap 2) telah dilegalisir (rangkap 2) 2. Kredensialing Tenaga Kesehatan
 Fotocopy Rujukan Puskesmas/ RS Type C&D yang  Fotocopy Rujukan Puskesmas/ RS Type C&D yang 3. Pelayanan Sterilisasi Alat
terikat kerjasama dengan Jamkesda (rangkap 2) JADWAL PRAKTEK DOKTER PENUNJANG MEDIK
terikat kerjasama dengan Jamkesda (rangkap 2)
4. Auditorium
 Surat Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan Program  Fotocopy KTP/ KK yang masih berlaku (rangkap 2)
 ANASTESI  RADIOLOGI
Jamkesda dari Dinas Kesehatan Kab. Purworejo  Fotocopy Buku KIA (rangkap 3) 1. dr. Tuti Widowati, Sp. R
1. dr. Moh. Ghozali Tahrim, Sp. An
(rangkap 2)
2. dr. Bambang Hantoro S.A., Sp. An 2. dr. Yulius Setyo Wibowo, Sp. Rad
 Fotocopy KTP/ KK yang masih berlaku (rangkap 2) Senin s/d Sabtu 3. dr. Grenty Lavianasari, Sp. Rad Ikutilah
Senin s/d Sabtu Senam Diabetes Melitus /
Waktu Pendaftaran :  RADIOLOGI Senam Bugar Lansia Indonesia
dr. Wita Juwitasari, Sp. PK Setiap Hari Jum’at
Senin s/d Kamis jam 07.00 s/d 12.00 WIB Senin s/d Sabtu

Jum’at dan Sabtu jam 07.00 s.d 10.00 WIB