T

EuEu P
\
-
E
ud
I
I

I I
I
I -
E
a E
I
-
I -

I
I

n I

II I I
-
uEu P.,7. Fan
\
z*--*-*'
I

I
tr*{r !r11utr-an
tra +,ruD I
t

I I

I I

I
I I I I
I

I
I
 (

EVAIUASI KONIROL MI,]TU If,SAWAT

X. RAY INSTALASI R,TDIOLOGI
RIIMAHSAKIT PALANG BIRU KT]TOARJO TAHTIN 2OI8
NO PE SA\IAT PERAWATAN KALIBRASI
I
PETUGAS KETERANGAN IJIN ALAT
ITARIAN \ BUI-ANAN
i DARI
BAPETEN
I PBS AUAT DR r. Warmup Radiographer
GEM b. Alat siap,baik,dan Dan Hasil baik
aman Elektro medic
c. Aksesoris lengkap,
baik
d. Listrik dan ac Kalibrasi
memadai meliputi
e. Daya pln baik a U.ii
f. Lampu indicator baik kolimator BPFK Hasil baik ADA
b. Pembangkit
dan tabung
slnar -x
c. Informasi
dosis pasien
d. Paparan
radiasi
hambur
2 CT . SCAN GE a.warmup dan dayli Radiographer
I
calibration Dan
I

I
b. Alat siap ,baik dan Eleklro medic
l

aman
c. Aksesoris lengkap
ADA
,baik
d Lishik ac memadai
Daya pln baik
f alat, ukaan
 alat baik Kalibrasi
// g. [,ampu indkator baik neliputi
r. Pembangkit
dan tabung

/t b.
sinar - x
Kualitas
citra BPFK
HASIL :
LAIK PAKAI
// c. Indicator

ii d.
posisi meja

Laser
penanda

Kutoarjo l0 januari 2019

MENGETAHUI

Kepala instalasi radiologi

Agus Khoirul Mustofa

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
,1. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 rKT 10040
Homepage : www,bapeten.go.id
PEl

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKTIR

NOMOR : 024541.010.22.27 lllS
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 1,0 Tahun 1997 Pasal 17 ayat L (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No, 1.57, Tambahan LN No.4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
118344.18 tertanggal 13 November 2018. Denqan ini diberikan kepada:

Nama Instansi Yayasan St ana Santa

Alamat lnstansi Jl. Marditomo No. 11, Kutoarjo Purworejo 54212 lawa Tengah
Telp. (0275) 541053 Fax, (0275) 641053
Jenis Kegiatan Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan lntervensional
untuk CT.Scan
Rincian Data Teknis :

( sesuai dengan lembartambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 08 Februari 2021

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 27 November 2O18

t- a.n. Kepala
EI
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat

@
Dokumen ini telah ditandatangani secara
elektrohik hehggunakan sertifikat elektronik
Radioaktif

yang diterbitkan oleh SSrE-85SN.

lshak
NtP. 197009102000121002

Ookurnen VeEi Cetak Elektronik, dicetak tangEal 28.r7-2078

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
,1, Gajah Mada No. S rakarta 10120, PO
, BOX 4005 rKT 10040
Homepage : www,bapeten.go.id
PEI

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKTIR

NOMOR : 024541,010.22.27 lllS
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DAIAM RADIOTOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pe ton

No Merk Pesawat Tipe ilo Seri Kondisi Maks
1 GE Brightspeed CT Scan D31867 75 3 968 t2 440 kV / 140 mA

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RS. Palang Biru , Jl. Marditomo No. 17, Kutoarjo, Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah 54212,
Telp.(0275) 641425, Fax.(0275) 542550

Dokume,, Versi C.tak El.ktronik, dicetak tanEEal 28-17-2078

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
,1. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 rKT loO4O
Homepage I www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKTIR

NOMOR r 024541,010.22.27 lllS
TENTANG
IZIN PEMANFAATA}I TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DAI.AM RADIOLOGI DIAGNOSTI K DAN INTERVENS IONAL

Data Personil

Petu as Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 044820 Hanif Teguh Prakoso PPR Medik Tk. 2 044820.224.01,080916 24-06-2020

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 017124 dr. Tuti Widowati, Sp.Rad Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
2 044820 Hanif Teguh Prakoso Pekerja Radiasi Radiografer
3 046290 Agus Khoirul Mustofa Pekerja Radiasi Radiografer
4 400786 Nadila Putri Mahli Pekerja Radiasi Radiografer
5 loazsze Heri Purnomo Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan:
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam lzin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Doku,,,en veEi Cetak Elektronik, dicetek tenggal 28-r7.2078

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
fl, Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120,
PO . BOX 4005 rKT 1OO40
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAI,I KEPATA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 024541.010.22.27 llLg
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DAI.AM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN I NTE RVENSTONAL

Kondisi KTUN

1 Berdasarkan Perka BAPETEN no 8 tahun 2011 pasal 15, untuk pesawat sinar-X dengan tuluan
penggunaan Mamografi, CT-Scan, Fluoroskopi, C-Arm/UArm Angiografi, CT-Scan Angiografi, CT-
Scan Fluoroskopi, Simulator, dan/atau C-Arm Brakhiterapr harus memiliki personil Tenaga Ahli
(Qualified Expert) dan/atau Fisikawan Medis. Untuk itu untuk perpanjangan izin selanjutnya
Saudara harus sudah memiliki personil Tenaga Ahli (Qualified Expert) dan/atau Fisikawan
Medis.

Dokurncn Ve.si Cetak Etektronik, dicetak tanggal 28-71-2018

 AS T 6
o tsADAN PEFI! GAUryA$ TtrNAGA. N i..I KLIR
Nuclear Energy Regulatoi'y Agency
Jl. Gajah lvlada No. 8, Jakarta 10120, P0. Box 4005 JKT 10040
o4 P t
E1 Homepage: www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 024433.010 .22.2LO2L7
TENTANIG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUhIAAN DALAM RADIOLOGI DIAGIIOSTIK DAN INTERVENSIONAL

llerdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun l-997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No, 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No, 56 Tahun
2014 {LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan t-N No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
L01840.17 tertanggal 06 Februari 20L7. Dengan ini diberikan kepada:
-- Nama lnstansi Yayasan Swana Santa
Alamat lnsta nsi Jl. Marditomo No. 11, Kutoarjo Purworejo 54212 Jawa Tengah
Telp. (0275) 641"053 Fax. (027s) 641053
lenis Keq iata n Penggunaan dalanr Radiologi Diagnostik dan Intervens!onal
untuk Radiografi l.lmum
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambalran yang tidak terpisahkail dari keputusan ini )

i(oputusan ini berlaku se]ak ditetapkan sarnpai ciengan tanggal 1.4 April 20L9

D iteta p ka n di :Jakarta
Pa da ta nr; ga I :21- Februari 201"7

n. KePa laa.

t Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat

Radioaktif

.;Zainal Aril'in, M.T.

[i ,.196609301993121001

\{{

Perlztnan Fa3llilas Radiasi dan Zal Radioaktif: Ielp (021)-6345 4879, 4883, 4871 Fax (021)-63856613, 9141. SIMS Cenie. 061511858858 E-ma I dpfrzr@bapeten.go.rd
 I' \",1

7.
BADAhI PE[.{GAWA$ TETUAGA N i.' KLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040
4 PEl 9 Homepage; www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR r 024433.010 .22.2L0217
TENTANG
IZIN PEIIiANFAATAN TENAGA I..,i UKLIR
PENGGU NAAN DALAM RADIOLOGI DIAGTJOSTlK DAN I NTERVEN SIONAL

Data 'i'elln is

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No I
Merk Pesawat Tipe I'l o Seri Kond isi Maks
l DRGEM GXR-C4o (Tabung Toshiba) I
E]239 2E0505 125 kV / 320 mA

Lokasi Pemanfaata n
ruol amat Lokasi
t RS. Palang Biru , Ji. Marditomo No. 17, Kutoario, Kabupaterr Purworejo, Jawa Tengah 54212,
Telp,(0275) 647425, Fax.(0275) 542560
 AC I /t
tsADAOU PHI.{GAWAS TET-{AGA NUKLIR
3
Nuclear Energy Regulatory Agency
o
JI. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120,pO. Box 4005 JKT 1OO4O
4 P e .t
Homepagei www.bapeten, go. id

LEMBAR TAMBAHAN

KHFUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 024433.010 .22.2L02L7
TEi{ IAt{G
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PE[iGGiJNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

lf,ata Personil

Petugas Tertentu ber 5lB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
pra koso
loaaazO luanit Teguh Tk. lo++ezo.zz+.ot oBo9r6 24-06-2020
1 PPR Medik 2

Petugas Tertentu non SIB

Nol NPR I i'l a rna jenis Pekerja Kea h lia n
I 1 C! ,1iztt dr. Tuti Widowati, Sp. Rad--r Pei<erja Radiasi Dokter S pes ia lis Radiologi
c4c,29C Ag Lrs KhoirLtl Mustoia Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan:
Pekeria Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
Lercanluill clalarn lztn dan memiliki kualifikasi sesuai derrgan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

P"izi..n F..rlit 5 R.diasi dt. z.l Rrdlckrif r6lp. (o21)-63ss 4a79, !raa3, 487r Fax. (021)-63S566i3, 9141. SMS Cent6r: Oai5l185aS5s E-dait: dDrzr@bap€i6n.9o.ij
 .3 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK)
SURAKARTA
7
014289 L
SERTIFIKAT PENGUJIAN
No. Order 18.08.009 :
No. Sertifikat : 28.1 l024,6tlxtP tLUK/LPFKS/201 8

IDENTITAS ALAT
!
Nama Pesawat Sinar X Radiograft Umum
Generator
MerUPabrikan DRGEM
Model/Type GXRClo
Nomor Seri 6X11280323 G

WadahTabung
MerUPabrlkan : Toshiba Rotanodo
Iiodel/Type : E7239X
l{omor Seri : 12E776

Tabung lnserri
Merk/Pebrlken Toshiba
Model/Type E7239
omor Seri 2E0505
I
IDENTITAS PElrtlLlK
lnstan3l Rumah Sakit Palang Biru Kutoarjo
Alemat Jl. Mardilomo No. 17, KutoarJo, Purworejo
Jawa Tengah
Telp/Fax. Telp. (0275) 641425 | Fax. (0275) 641560

Sertifikat ini terdlri dari : 1 (satu) halaman

:
i Ditetitkan tanggal
Pengujian Ulang Paling Lambat :
03 September2018
02 Septamber 2019

tgfr tQ^ .s
l-t';
NiP.1 96808 1es9031002 ]
Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, mpung Mondokan, Jebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 6453 lpfl(surakarta@yahoo.com, lpfksolo@gmail.com
' DilaErE mengutip atau mempublikesikan isi lapo.an initanpe rjin' y'nuu
7lC6 N<URAS|

ru
Alurd - R.m.h - - Efitti.n '"'i3:*!'-
.! Am.h
-
Y I
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JEN DERAL PELAYANAN KESEHA'IAN
C LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, lebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (027 t) 645379 Posel : lpfksurakarta@yahoo.com, pfksolo@gmail.com

LAPORAN HASIL UJI (LHU) PENGUJIAN PESAWAT SINAR X

RADIOGRAFI UMUM
Formulir t--- M"r"d" uii
-----l
29-1 /FlK-UK-LPFKS/Rev.02 | 2e-r, i. uK-LPFKS/Rev.o1 |

NO 18 8

I. DATA ADMINISTRASI
A. Data Tahap I
1. Nomor LHU 28.1 /0245/t)(/P/LUKLPFKS/201 I
2. TanggalUji 3 Septembor 2018
3. PorsonilPonquji '!. TunggulOrajalM,S.Si
2. Assyifa Lailla Rachma, S.Si
4. Nama LembaOa Uji LPFK Surakana
5. lnstansiPomohon RS Palano Biru Kutoarjo
6. Kab/Kota Kabupaten PuMorejo
7. Alamal JI. Marditomo No.17
8. Nomor Faksimile (0275) 642560
9. Kode Pos 54212
10. Nomor Telepon (0275) 641425
11. Posbi Unit Ruang Radiolo0l

B. Data Spesifikall Pe..wrl Slnrr X

1. Generator dan Pan€l Kendali
1. Pabrikan/Merk DRGEM
2. ModeuTipe GXR-C40
3. Nomor S6ri 6Xr1280323
4. Tahun Pembuatan 2012
5. Tlpe Generator I Pulsa
6. Alarm Penyinaran Visual
7. Tombol Penyinaran Kabel
8. Kapasitas Maksimum 125 kVp; 500

2. Wadah Tabung Sinar X Oube Holsing)

'1. PabrikarvMerk : Toshiba Rotanode
2. Model/Tlpe
3. Nomor Sed | 12E776
4. Filter Bawaan : 0,9 mmAl
5. PosigiFocelSpot : Tidak Bertanda
6. Tipe Mounting : Lantai
7. mA Kontinu i4 mA

3. Sistem Pencitraan CR

4. Tabung lnsersi (lnsen Tube)

1. Pabrikan/M€rk Toshiba
2. Model/Tipe E7239
3. Nomor Seri 2E0505
4. Tahun Pombuatan 2012
5. Ukuran FocalSpot 1,0 mm (kecil); 2,0 mm (besar)
6. kV Maksimum 125
5. Kolimator Berkas Cahaya (LBC)
1. Pabrikan/Merk DRGEI\/
2. Model/Tipe MCR
3. Nomor Seri AEC1280812
.{. Filter 1,2 mmAl mmCu
5. Tipe Kolimator Putar
6. SID Minimum 260 mm

2a.1_02r5-lx-p-Lux-LrFrc-2018-Rs P.l.^a aru Dit Enc Moda.r.4 Dalwbnk.tkn id t Pts hi t.tt . i2i

VN<AN
Motto : AKU RAS I ( Akurut - Ramah - Aman - Efisien ) N
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

t DIREKTORAT J EN DERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
lalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung I.4ondokan, Jebres Sur3karta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 Posel : lpfksurakarta@yahoo.cc -.r pFksolo@gmail.com

6. Data Dukung
'1. Film Citra : Ada
2. Data Montah : Ada
3. Metode Penyinaran : Non AEC
4. Setting pengaturan : mA dan s
7. Alat Alat Pengujian
1. The.mohigrometer, Fluke,971, SN. 1200109, terlalibrasi tgl. 2 April 2018
2. Multifunclionmeter, RTI Electronic, Pkanha 657, SN. CB2-15M0486. terkalibrasitgl. 26 Juni 2017
3. Lightprobe, RTI Electronic, Light Probe (LUX), SN. 1306'140, le alibrasitgl. 27 Juni 2017
4. SuNeymeter, Thermo Fisher Scientifc, FH 40G-L10, SN. 0306E7. lgrkalibrasi tgl. 6 September 2017
5. Mistar Baja, Trifelo, terkalibrasi tgl. 5 Desember 2016
6. Laser Oistance Meter, Fluke, 41/tD, SN. 30600052, terkalibrasl tgl. I September 2017
7. Rollmeter, Taclix, SN. 417D, tedclabrasitgl. 07 Juni2081
E. Collimator Test Tool, Gammex, 161B. SN. 800422{41013
9. Beam Alignment Tgst Tool. Gammex, 1624. SN. 800.123-11909
10. Luxmetor, Enech. EA 30,SN. 2330570 terkalibrasi tgl l.l Septembsr 2017
c, Dats Kondisl akomoda3l Ll k.r
Sebelum P6nguiian Setelah Pengujian
Parameler Nilai
Terbaca Nilaikoreksi Terkoaeksi Terbaca Terkoreksi
koreksi
Suhu 23,10 0,12 23,82 23,10 0,09 23,19
Kelembaban 57.10 -0,58 56,52 58,30 -0,43 57,87

II. OATA PENGUJIAN

A Kollmasl Borkas Cahaya
1. llluminaal
(+) Lampu Terkoreksi
G} Cahaya
Titik ukur Kolim8tor Rerata (lux) Nilai lolos uji Kesimpulan
Latar (lux) (ux)
(lux)
197,3 16,6
211,0 17,8
ir 2t
Area 3
Atea 2
198,5 17,2
184 1U z 100 lux Sesua,
3a Area 4 197.2 18,8
Ketidakpastian penqukuran '10,2 lux
Iinqkat kepercayaan 95,0 %
Faktor cakupan

2. Solisih n kolimasl n b6rkas ainar-X

SID (cm) 100 KVD seI 50
Luas (cm) 14r18 mA8 6et 5

Tepilap. Tepi lap.

+ l^21 AX+AY
Kesesuaian Titik ukur cahays .ata- sioar-X rata. l^11
(% srD) (% srD)
Nilai lolos uji KesimprJ'dn
rata (cm) rata (cm)
(+) t-) 9,0 79 dx dan aY
1,6
9,0 9,5 s2% SlD,
2,8 Sesuar
7,O 7,0 l^ixl+l^Yl<3
1,1
7,O 5,9 % SID
Hasil ukur Nilai lolos uji
K6tegaklurusan Sesu6r
1.0 3
0/"
Ketidakpastian pengukuran 0,3
Tinqkat keoercavaan I 95,0 %
Faktor cakupan 2,0

28.1-0245-lX-P-lUt-lPFlS-2013-RS Pal.nl 3ru Ott4.hg @ngut, da" ndtlttbtha*.n e t$ore tu tdw zk

{.wax
xe,,,irv Ak..dlr..l x..lo..l
Motto : AKURASI ( Akunt - Ramah - Aman - Efisien )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK IT,IDONESIA

a DIREKTORAT JEN DERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, lebres Surakarta 57126
I€lepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 Posel : lpfksurakarta@yahoo.corTr, pfksolo@gmail.com

B, Akur.si
Fokus Besar mA sel 2C0
SID (cm) 100 s set 0.1

kvp Nilai lolo6

No kVp_set kvp_ukur enor (%) mGy mGy/mAs Grafik Output vs kvp Kesimpulan
lerkoreksi uji
1 50 49,27 49,61 OB 0,43 0,02 -l Ses!ai
2 60 62,03 62,13 3,5 0,69 0,03 E Sesuai
3 70 71,18 71 ,19 1.7 0,94 005 Sesual
! 10o/o E
Sesuai
4 80 81,99 82,06 2,6 1,25 0.06
5 90 93,35 93 39 3,8 0,08 Sesuai
6 100 103,31 '103.3't 3,3 1,95 0,10 , -ry! l Sesuai
kVD enor (o/o) maks 3,8 I I

Kelidakpaslian Denqukuran 0,6 kv

Tinokat keoercavaan s5 0/.

Faktor cakupan 2,4

C. AkuraslWsktu
Besar 70
Sl0 (cm) 100 100

No m9_3€l e.ro( (o/o) Nilai lol€ uji mGy mGy/ftlA6 Grafk Output vs ms I Kesimpulan

8: 852 037 0.32 Sesuai

2 100
150
86 82
109 90 990
950
0,47
075
0.51
1.31
Et;*rrr Sesuar
Sesua,
3 't75,20
200 218 80 940 094 Sesual
5 254 273,40 9,20 1,17 3.20 Sesuai
s error (o/d maks 990

O. Llnoarltas mA
Fokus Besar kvp sei 80
SID (cm) 100 s set 0,1

No kvp_ukur mGy_ukur Terkoreksi mGy/mA8 CL Nilai lolos uji Gralik Output vs mA Kesimpulan
(mcy)
1 200 .42 71 0,95 095 0,05
2 250 ,48 71 1 ,19 1 .19 0,05
cL < 0,1 Sesuai
3 320 71,51 1 ,52 0,05
0.00
-;)
4 400 71.61 1,91 1,9'1 0,05
Kelidakpastian pengukuran 0,01
Tingkat kepercayaan 95,0 %
Faktor cakupan 2,0

Fokus Kecil kvp set 80

SID (cm) 100 s set 0,1

No kvpukur mGy Terkoreksi mGy/mAs CL Nilai lolos uji Gratlk Output vs rA Kesimpulan
{mGv)

4
1

2
40
50
80
100
71,20
71,40
71,40
71,25
0,19
0.24
0,37
o,47
0.19
0.24
0,37
0,47
0.05
0,05
0,05
0,05
0,0'l cL s 0,1
.,. tl Sesuar

KetidakDastian oenqukuran 0,01

Tinqkal keoercaYaan 95 0 ./"
Faktor cakuDan 2,0

gilart
28.1_0245-lLP-lU t-U FrS-2018-iS P.l. na B ku DLnw nenoutp drh tuholbl*.slt@ @ Ittptah tu talpa i4

Motto : AKURASI ( Akunt - Ramah - Aman - Efisien ) !.h...od{D Pq.4r

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK IhIDONESIA

e DIREKTORAT JEN DERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, lebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 Posel : tpfksurakarta@yahoo.cc:r, pFksoio@gmail.com

E. ucibil
Fokus Besar kvo sel 80
SID (cm) 100 2A
Terkoreksi
NO, ms mGy
ms mGY
1 82,41 105,40 82 48 105,40
2 82,39 105,40 1.25 82,46 105,40 1.25
3 82.31 104,40 82,38 104,40
4 42.34 104,90 1,25 82,41 104,90 1,25
5 82,44 104,40 125 82,51 104,40 1.25
Rerata 82 44 104,90 1 ,25
std 0,05 0,50 0,oa2
CV 0,001 0 005 0.001
cv < 0,05
Kesimpulan Sesuai Sesuai S6suai

F.U I Kualltas Borkas Slnar-X

Setting Hasil ukur Nilai lolos
No Kesimpulan
(mm Al) uii (mm Al)
1 70 > 2,1 Sesuar
20
2 80 3,06 2 2.3 Sesuar

Ujl ksbocoran wadah tabung

Tidak dilakukan

H. lnlormasl Oosis Paslon

Pada awal sinarx tan AEC an a Phantom
Acuan
Hasil ukur
Torkorekgi IAEA
Objek kVp_sEt BSF mAs_sot FDD (cm) Kerma ESD (mGy) Kesimpulsn
(mGv) ESD
(mGv) (nrGv)

Thorax PA 50 1.26 6.4 120 0.11 0,11 atu 0.4 Sesuai

Abdomen AP 70 '1,35 25 70 1.20 1.20 r62 10 Sesuar

K.tidskpsstLan p.^0uk!r.n 0,002 moy K.ld.rp€slra. p.n!uker.. 0,02 mcy

95 0 0/o 95,00 %
2,0 1

III. JE}IIS PENGIJJIAN

Uii Rutjn

IV. KESITUPULAN DAN SARAN HASIL PENGUJIAN

1. Alat dinyatakan Lelk

Surakarta, 26 September 2018

Kepala lnstalasi Laboratorium Pengulian Radiasl
Medik

in
NIP 97 2001122006

1_0245_lLP-tUX_tPtXS-2018-RS Palang Btru Otadng @nguttt d.h M rblt sttth isi bpav n ranpe o'n

*GN
2A

tr-nIro Arr.dll..l tr..lonrl

Motto : AKURASI Akunt - ( Ramah - Aman - Efisien )
 .3 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK)
SURAKARTA
SERTIFIKAT PENGUJIAN
No. Order : 18.08.009
No. Sertifikat : 28.7 to2$ltxlP tLUK/LPFKS/201 8

IDENTITAS ALAT
E
Nama Pesawat Sinar X CT Scan
Generator
Merk/Pabrikan :GE
ModeUType : 519'1002-2
Nomor Seri : 3027555Htt14
WadahTabung
MerUPabrikan :GE
Model/Type : D31887 I
Nomor Seri : 75396812
Tabung lnseci
Merk/Pabrlkan :GE
ModeUType : D31867
Nomor Serl : 75396812
IDENTITAS PEMILIK
lnstansi Rumah Sakh Palang Biru Kutoarjo
Alamat Jl. ilardltomo No. 17, Kutoarjo, Punvorejo
Jawa Tengah L
Telp/Fax. Telp. (0275) 641425|,Fax. (0275) 641560 f
Seftifikat ini t rdlrl dari I (satu) halaman
Dltertitlan tanggel 03 September 2018
Pengujian Ulang Pslang Lambat 02 September 2019

4
t,tu&-- F

\ 81999031002 +

Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, n9 Mondokan, Jebres SuGkarta 57126

Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 lpfksurakarta@yahoo.com, lpltsolo@gmail.com
' Ollal.ng [r6n9utip rLau mompublikaCkan lll lsporsn lni tanp. rjin'
?r/& t AKURA'I
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

C?
t
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
lalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, lebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 poset : lpfksurakarta@yahoo.com, ,pfksoto@gmail.com

LAPORAN HASIL UJI (LHU) PENGUJIAN PESAWAT SINAR X

CT SCAN

29.7FlK-lJK-LPFKS/Rev.02 28 7ri(-lJK-LPFKS/Rev.01

NO. WO 18.0E.009

l. oata ADITI |STRAS|

A D.t T.hr! I
l. Nonior LHU 28.rO2.idX/P/LUX/tlFXg2o1 8
2. TarE!.lujl 3 S.pl!{nbc. 2018
3. Pofior lP.ngull r. Tu.!g'., Of.jal M,S.Si
2- Arsyifa Lattta Relvm,s.si
a. Lombaoa Ujl LPFK Surel(arta
hslami Pamohon RS Pal.ng Siru Kl,o€I!)
6_ Kab/lct
7. Ab,nat Jl. MardiloiD No.l7, K'noarjo, Katupaton PurvroreJo. Jawe Tenldl
8. (0275) 641560
e. 51212
10. lo275l u1425
It. Posi3i Unil R. CT Sc8r

B. OAT KONFIGURASI PESAWAT

'1. G.n.r.tolc.nt y
e. Pabriiaavmorl GE
b. ModeutiF 5191@2-2
c l',lomor larl 30275:,5HM4
d. T6tun Produksi 2012
a. Tipa plll& goneralor HF
t KaFla3il,ar met.limrrm kV r 160 444
g. Alain Ponyinsran
h Tenda P€nyinal'an Dapadii erupsr

GE
b. o3t86T
75396812
d Fill€r bawaa inh6mnt 5.9
l. T.bung lmor:l
GE
D. Mod.Utip. 'm1857
Noanoa B€ri '75396812
d. t krran lokal rpol 0,6x0,7 (kcol), 0,9 X 0.9 mm
160

4. D.t Scannor
a. Tipc Scannar Halic€l
b. Malrik RrkoGlruksl 512 x 512
Tip3 D€tah1o. Solid
d. Sp{.aUHolic.l 16 Sli..t
T€rlGlibrail
GE
e. BRIGHT SPEED EDGE SELECT
h.

6. O.t Outung
Film Cilr,
b

28,7-0246_lLP_LUK-Lpf KS.-2078 R5 ?AUNA BlnU KUfaAtuO DitaQry nagutiD de nqpubtikalkan ki t poran tn tznpa izln

VAAI : AKURASI Akurat - Ramah - Aman - Ffisicn

-
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

C ? DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA

5 lalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, Jebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (027 7) 645379 posel : tpfksurdkarta@yahoo.corn, piksoto@gmail.com

6. Al.l Uku.
1 Th.mohigromel6r, Fluko,971. sN_ 12o0109, l6*aliDrssi tgl. 8 Nov€mber 2017
2. Mullitunctionm€tgr, RTI Elsctronic, Piranhs 657. SN. CB2-150/t0485, tert3tibr$ilgl. 2€ Juni2O17
3. CT Do.s. Prcfiler, RTI Et6ciro6tca, Palanhs 657. SN. OP2-1506OG54. torkalibrsli t!t. EL 26 Jur 2017
1. Suft.ymeler. Thenrto Fi.lEr Screnffic. FH 40C-110, SN. 028463, tartatilratt tgt. 6 S€ptember m17
Midar 8aja, T. rir6lo, torkElib.asl lgt. 5 0€-s6rnb€r 2016
5. Lr.or Obtence Msl6r. Flut., a 1{D, SN. 1 6erc441 . t rk librasi tgt. E S6pt mbar 2017
7. CT lm46 Qualiiy Phanlom. Gamm6r, ACR CT Acr€dilalion Phadom, /154, SN.804882-21929
6. CTOI Phantom, RTI Elcclronics, SN. 6249

3-2. Xondlil

Suhu 25,7 ac -0,1 25.6 aC 25,3 0c -0 1 25,2 ac

533 % ,3,8 59,5 ol 51.5 06 57,4 %

ll. OATA UJI

GE}IERATOR OAN TABUNG PESAWAT SINAR X
2.1,1.
Multrtuncilonmeter, RTtElecironlc, Piranna 657, SN. CB2-150404E5, ted(alibrssilql 25 Junr2017
icc

Nilai Lolos Ujl mGy T

8o 79 24 79 37 0.8 7.58 0.03

100 98 95 1 1 T 13,46 0 04
124 124 01 1 1 20,49 0.07
140 140.88 1 0.6 28,33 0 09
Katidek9a3ti6n penquku.an 0,55 kv
95%
1.96

2.1.2. Kcluarrn R.dle.l

2.1.2.1. Lin.erlt . Koluar.n tudl.li
mGv

120
80
100
lime (s)

12
21,40
26,74
21 4a
26.74
0,02
0,02
CL

01
Nilsi Lolos Uji

s 0.1
,r
120 12_63 42 63 003
Ketidakpastian penquk!ran 001
95%
1 96

2.1.2.2 Aku.a6l Koluoren Radlasl

Keluann dosis rldi83i pada 120 kvp, 100nrAs (mcy) Nllsr Lolos Uji
26 71 20 40 mcy
Kelidekp3slian Denaukuran 0,55 mcy
95%
1.96

2.'t.3.

Nilai Lolos Ujl (mmAl)

120 7 4A 38

2& 7_O2 tt6_l X

-P-L U X_L P
F KS_20 1A RS P A|AN 6 aIR U X t) f O Atu O Dibt2ng n.Dgutq d.h hdptbitaike ti lpote ini Eip. irin

.. AKIIRAS| ) Aktra, - Ramah - aman - Fri.iah i!

"rhd.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

C 7 DIREKTORAT J ENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA

b Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, Jebres SuraK;rra 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (027 t) 645379 Poset : lpfksurakarta@yahoo.com, tpiksolo@gmail.com

2.5. KUAIITAS CITRA

G€fiT€I, 464 ACR
Dlamct r,tlnb.n {mm) 20 qn
Tlp€ Stcan
T€b.l Sllc€ (I) I
300 mAB
2.S.1. AturrltCT tumb.r drn ul3
SO

Jah 12 0.630 28 -0.630 -2.800

1,320 2.71- 1,320 2.77a
1,620 263 -1,620 2 830
Jam I 1,120 -1.424 2.790
0 440 2TT
Hs{ l
CT Numbs l'ltEi,
(ROl P6al) 08
Ct-numbsr laseraoaman noisa (Enter ROltepi) 0.1 CT tepi I 2 CT
CT-numbor k€!€r6gaman pu.€t dafl l€pi (A CT ) -0,6 ACT32CT

Linoarilar CT Number

.974 1000
-u.77 95
205 0
125.44 124
892.03 355

1 :0 99

NA
Resolusi SoasrallModul4) 6
100 63

I. JEI{B PENGUJIAN
Uiitulin

lV. K.llmpulln d.n S.ran

Alat dlryat8k8n Lak pak6l.
Lekuk n pensujlan s.c€r. leralur
SuralGda, 1 3 Septemb.r 2O1a
Kepal8 lnsral.$i Laboclo.im PdEUls!

L1

1 12006

2A,,_0246_|LP_LUIILPFKS-2018 RS PALANG B|RU XU|OARIO Oikal'g h.ngrto d.h tupLdhsika it Lpdo ki r.np. irh

AKI IPASI I ALt t.t - P.n.h - Am.n - Fri.ia1