..._"""...

-
_ __ ~

.- ••....
__ ... AC1

~.-.
~"'

lY.~.,._D. .l

Medical Equipment & Supplier

__ T _ "T

., .. l
"T~AC1_

~~.a
..

II'
HOSPI-N/EIJIK

Feed Back FORM #1

No. OESCRIPTION KETERANGAN

A IOENTITAS MESIN

1. Nama Produk Suction Pump

2. Merk/Tipe Bicakcilar/Vaculine Maxi

3. Negara Asal Turkey

4. Serial Number
d·3lG·
B SPESIFIKASI
~
1. Kemudahan penggunaan alat ~Mudah
b. Biasa saja
c. Tidak/susah
2. Tampilan / interface alat ~ Bagus
b. Biasa saja
c. Tidak/Susah
3. Mobilitas Ca.YMudah
b. Biasa saja
~Sulit
4. Kelengkapan aksesoris cc:: Komplit
b. Biasa saja
c. Kurang komplit
C Pemakai

1. Nama User L\$O NU.r- fruW(J.l\ 7 dv- - ~ 0 He.... S

2. Nama RS/ Klinik \Q uvron .sa {2ll d4!?J mda h .
3. Tanggal Pemakaian

4. Jenis Operasi SlQ\r\~ C. e ()5'CW" •

5. Tanda tangan W;ft

Kesan & Saran:

\F
__
~~~__
~~ Q~i__
~~t_~~<j~ __
__v..~~ __k~~?p~_£rdtl(l~L_~t
r:J_~_~~~~~~
__
J~~~~~__ .f-~9.9~~__c:_~c:!~~ d_?_V: ~?J~ _
t~f}_L ~~__
~(Q.~0__~~_Q_~') ~_l~t§2 N9.~~U~~_
--J~®dQ...t'J.-------5Q~-:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gedung lndra Sentral Unit E - F Lantai 1 - 2. TI.Letjen Suprapto No. 60. Cempaka Putih, Jakarta Pusal- Indonesia
Phone. (+62-21) 421 42U /4214343 Fax. (+62-21) 4214450 Email. info-e'hospimcdik.com
www.hospimedik.com
Customer Care. Costumer.care(a'hospimedik.com (HP. 0878 81:)2 0417)
 ·._".
-._., .... ",.-.r"I __ ...
.- ••.. U~.-.
AC1... __
1'f.~
-.-:1
_D.
7
.1
T..-.
Ul
T-.-:1AC1 ••
~~.a

•
HI)SPI-MEIJIK
Medical Equipment & Supplier

Feed Back FORM #1

No. DESCRIPTION KETERANGAN

A IDENTITAS MESIN

1. Nama Produk Suction Pump

2. Merk/Tipe Bicakcilar/Vaculine Maxi

3. Negara Asal Turkey

4. Serial Number 2~~tv

B SPESIFIKASI

1. Kemudahan penggunaan alat a. Mudah

b. Biasa saja
c. Tidak/susah
2. Tampilan / interface alat a. Bagus
b. Biasa saja
c. Tidak/Susah
3. Mobilitas a. Mudah
b. Biasa saja
c. Sulit
4. Kelengkapan aksesoris a. Komplit
b. Biasa saja
c. Kurang komplit
C Pemakai

1. Nama User ~( / cA r _JO \1.IM1.~ S. It' »c.

2. Nama RS/ Klinik
R~ [k<rlii ({,.,j L Pt

-I o lor /10 ?_-1.

3. Tanggal Pemakaian

4. Jenis Operasi
)(~
5. Tanda tangan
r1. V
n V<J
Kesan & Saran:
c;
d -Ul7{fVjq
______ fl.f,Wt0lt1",t't<"l
ij_:: __ .:. J"(d&1iA' ad&i ~Ja(c,. _

Gedung Indra Sentral Unit E - F Lantai 1 - 2. JI. Letjen Suprapto No. 60. Cempaka Putih, Jakarta Pusat Indonesia >-

Phone: (+62-21) 4214242/4214343 Fax: (+62-21) 421 4450 Email: infoid1hospimedik.com

www.hospimedik.com
Customer Care: Costumer.care'ahospimedik.com (HP. 0878 81320417)
 ·._-._".,... ..,....,
r •..... ~r.
__ ... AC1 ... __ ~"""
lY.I:.A ...
•• T .-..T
..n. .1".
-..T~AC1••
1".I:.A~.a

•
HOSPI-II!IEIJIK
Medical Equipment & Suppuer

Feed Back FORM #1

No. DESCRIPTION KETERANGAN

A IDENTITAS MESIN

l. Nama Produk Suction Pump

2. Merk/Tipe Bicakcilar/Vaculine Maxi

3. Negara Asal Turkey

4. Serial Number
1~10
B SPESIFIKASI
.:::>..
1. Kemudahan penggunaan alat 0) Mudah
b. Biasa saja
;.. Tidak/susah
2. Tampilan / interface alat lV Bagus
b. Biasa saja
c. Tidak/Susah
3. Mobilitas (i)' Mudah
b. Biasa saja
c. Sulit
4. Kelengkapan aksesoris Oomplit
b. Biasa saja
c. Kurang komplit
C Pemakai

1. Nama User
Av}u elttQV(Ct(l\ I c.tV'- ~Vo..\II.j~_06
2. Nama RS/ Klinik
R~· Dum Incla~
3. Tanggal Pemakaian
IS }Clnuan ~O9..2
4. Jenis Operasi
S~c "0 CQe&a\eiA

5. Tanda tangan
'~

Kesan & Saran:

__~~~ g_~_f} ~~t__

d{~M~n-, ~~ q._ck.. ~~~~t~
_~___
~~tt-g_(}---~ ~L_Y..£!~ ~ __f!-~·
____
~~_~0 ~ql~_b ~~!lc __~I}_~_~ ~~!.?M1----~0.--~~~~ ~_~ ___j~_<- ~~ ~L~ ~ __~~_~<isl'
---WJ~---~f!eI.:---~---~----~--~-:---~I_i-~~~-~---------------------------~--------------------- _

Gedung Indra Seutral Unit E - F Lantai 1 - 2. JI. Lctjen Suprapto

No. 60. Cempaka Putih, Jakarta Pusat - Indonesia
Phone. (+62-21) 42142-1-2 /421 +3-+3 Fax. (+62-21) 421-1-450 Email. infot(i'hospimcdik.com
www.hospimedik.com
Customer Care. CostumeLcare'a'hospimedik.com (HP. 0878 8132 0417)
 ·-_..
--• .
.,.'T ,.'T-.-:1~...
- fI- .- •..... ~.-. l••~
...,...., __ ... ~ .... __ -.-:1
_n_
7
.1.,. 1.,.~~.a
Medical Equipment & Supplier
HI)SPI-II/IEDIK

Feed Back FORM #1

No. DESCRIPTION KETERANGAN

A IDENTITAS MESIN

1. Nama Produk Suction Pump

2. Merk/Tipe Bicakcilar/Vaculine Maxi

3. Negara Asal Turkey

4. Serial Number
231-0
B SPESIFIKASI

1. Kemudahan penggunaan alat

a·b.
Mudah
Biasa saja
c. Tidak/susah
2. Tampilan / interface alat
G.c.
Bagus
Biasa saja
Tidak/Susah
3. Mobilitas
Q. Mudah
Biasa saja
c. Sulit
4. Kelengkapan aksesoris
q~ Kornplit
Biasa saja
c. Kurang komplit
C Pemakai

1. Nama User ( ell' ~ \..t,(AA._ol~C(d;

\-\~s\-\ ~((\t\\\C\

2. Nama RS/ Klinik

~UMC\n ~\<\\- QU\-(;\ \MG\,",
3. Tanggal Pemakaian
1~ _ 0\ .. 'lO'J'J .
4. Jenis Operasi
'O~{t--
5. Tanda tangan
~
rJ

Kesan & Saran:

SU(.\iOn C\mon s-aat c:h9uot\\<G\n, \.ida\( w:to. ~e~ ~M-\- d\_9L\tlO\0n, \;e\cato~

:~~~~~~~C~~~~~~=::~~_=~~~~
Gedung lndra Sentral Unit E - F Lantai 1- 2_II_Letjen Suprapto No. 60_Cempaka Putih. Jakarta Pusal- Indonesia
Phone: (+62-21) -1-21-1-2-1-2/421 -1-3-1-3Fax: (+62-21) 421 -1-450Email: infov/ hospnnedik.com
www_hospiruedik_com
Customer Care: Costumer.care't1;hospimedikcom (HP_ 0878 8132 (417)
 ·---_•.,-...
- - -
lVleOlCal.t.qulpment
. .......--.,..
& ouppner
HOSPI-!IJIEIJIK

Feed Back FORM #1

No. DESCRIPTION KETERANGAN

A IDENTITAS MESIN

1. Nama Produk Suction Pump

2. Merk/Tipe Bicakcilar/Vaculine Maxi

3. Negara Asal Turkey

4. Serial Number
1)70
B SPESIFIKASI

1. Kemudahan penggunaan alat ~ Mudah

Biasa saja
c. Tidak/susah
2. Tampilan / interface alat
(l Bagus
Biasa saja
c. Tidak/Susah
3. Mobilitas VMudah
b. Biasa saja
c. Sulit
4. Kelengkapan aksesoris
CVb. Komplit
Biasa saja
c. Kurang komplit
C Pemakai

1. Nama User
tJ(. ~Uc.(i SV·l7:, f

2. Nama RS/ Klinik

p_~ \)~\(A \\I\cbM
3. Tanggal Pemakaian

4. Jenis Operasi
lMn.m\-{1(l\~
5. Tanda tangan -
t
/ / ...______
(
Kesan & Saran:

_J\~~__
~~~ __
~~ Q~~_~ ~_~~ k_~~ ~~ __
~~~_.L~~~ _

--~~---~~----\M~~----~~-~---~~~-=~-~_0..~~-:\-~~-~~-~ ~ ~_hi~ _
___
~ __~,? ~l)_~ ~~L~S.!-:~~<J_'l~ )j~_~~ ~~tr~~' ~~~~_~~~_~~
__ __
~~~~~
__
~~~
_~~~~~_
_
V\AUl.o...,
________ :..J~~"".: roclC\. --- _

Gedung Indra Sentral Unit E - F Lantai 1 - 2. Jl. Letjen Suprapto No. 60. Cempaka Putih, Jakarta Pusal- Indonesia
Phone: (+62-21) .+21 42.+2/421 43.+3 Fax: (+62-21) 421 4450 Email: info-c-hospimcdik.com
www.hospimedik.com
Customer Care: Costumer.care'illllOspimedik.com (HP. 0878 8132 (417)