Format A.
1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : B E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : R 1 E N 9 0 8
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 6
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : P S Alamat *) : T K
U U R U
R L U L
N A K O
O M O S O N I A R P H T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
PURNOMO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 2 E N 9 0 9
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 5
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T K Alamat *) : T K
A I R U
S R U L
N Y K O
O A O N N I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TASNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 3 E N 9 1 0
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) : T K
I R U
B U L
U K O
T O N
S R P
L T A
A 0 G
M 3 E
T R W 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RIBUT SLAMET
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D W
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 4 E N 9 1 1
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 1
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W S Alamat *) : T K
I E R U
Y M U L
A I K O
R O N
I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WIYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : F
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 5 E N 9 1 2
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 6
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : K R Alamat *) : T K
A R U
Y U L
A I K O
D Y O N
I A H R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
U W
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KAYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : F
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 6 E N 9 1 3
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
P R U
R U L
O K O
N O N
I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
APRONI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : G H
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 7 E N 5 1 4
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 3
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S S Alamat *) : T K
L O R U
A P U L
M I K O
E Y O N
T A T R P
W I T A
I 0 G
D 3 E
O 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SLAMET WIDODO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : M U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 8 E N 9 1 5
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 4
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
G R U
A U L
M K O O N
K R P
O T A 0 G
A 1 E
O 0 U
R 3 N
O S G U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
AGAM EKO ANGGORO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 9 E N 9 1 6
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 6
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 3
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A R Alamat *) : T K
H I R U
M U L
A K O
D N O N
I T
O I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
W A
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
AHMADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : S E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 0 E N 9 1 6
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : K S Alamat *) : T K
A U R U
H P U L
O A K O
N R O N
O T I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KAHONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 1 E N 9 1 7
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : N L Alamat *) : T K
A E R U
S S U L
O T K O
R A O N
I R I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pekerjaan Ibu
**) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
NASORI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : T E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 2 E N 9 2 0
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A T Alamat *) : T K
N R R U
D I U L
I Y K O A O N
R N
A T R P
H I T A
M 0 G
A 3 E
D R W R U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak
B PNS
C TNI/Polri
D Guru/Dosen
E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister) C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ANDI RAHMAD
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : T R
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 3 E N 9 1 9
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 6
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : Y C Alamat *) : T
A A R
T R U
N Y K
O U O M I R T 0 1 R W 0 5 S U R O K O N T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
YATNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : V
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 4 E N 9 2 1
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 5
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R
K Alamat *) : T K
U R U
S U L
W A K O O N
T R P
I T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RIYONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 5 E N 9 2 2
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 6
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
4 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
A R U
M U L
S K O
U O N
I R P
Y T A
A 0 G
D 1 E
I R W R U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SAMSURIYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : B A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 1 E N 8 4 7
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
I R U
S U L
M K O
A O N
N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MISMAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : B A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 6 2 E
2 9
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : B Alamat *) : T K
U R U
D U L
I K O O N
A R P
N T A
T 0 G
O 1 E
O R W 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
BUDI SANTOSO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : E F
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 3 E
2 1
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A Alamat *) : T K R U
G U L
I K O
R O N
N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WAGIRAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 4 E
2 3
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : D Alamat *) : T K
A R U
R U L
Y K O
O O N
O R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
DARYONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : Y O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 5 E
2 9
1 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : K Alamat *) : T K
U R U
S U L
N K O
O O N R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KUSNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 8 6 E
2 0
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
T R U U L
H K O
O O N
I R P
N T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
M. THOSIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 9
0 0 7 E
2 3
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
L R U
A U L
M K O
E O N
T R P
S T A
U 0 G
T 2 E
I 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SLAMET SUTARDI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D E
M O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : T 8 A N 9 0 4
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L : 0 3
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 3
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : Z Alamat *) : T K
A R U
E U L
N K O
A O N
L R P
H T A
A 0 G
S 3 E
D 0 U
I 5 N
N S G U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ZAENAL HASANUDIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : E K
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 9
0 0 9 E
2 5
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
3 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A Alamat *) : T K R U
R U L
T K O
O O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WARTONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 0 E N 9 0 6
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
U R U
D U L
I K O
Y O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MUDIYO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : P U
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : B 8
0 3 1 A
1 8
5 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
: A H
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 0
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) : T K
O R U
H U L
A K O
N O N
I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ROHANI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : I D
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 4 2 E
1 8
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : H Alamat *) : T K
A R U
D U L
I K O O N
U R P
T T A
A 0 G
R 2 E
O R W 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
HADI SUTARNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : L
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 4 3 E
1 9
3 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
I R U
Y U L
A K O
N O N
O R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MIYANTO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A D
O W O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 6 4 E
0 8
5 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A Alamat *) : T K R U
R U L
D K O
I O N
A R P
N T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WARDIMAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D W
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 5 E
2 0
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : B Alamat *) : T K
E R U
J U L
O K O O N R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
BEJO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : F A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 6 E
2 2
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) : T K
A R U
M U L
A K O
D O N
I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RAMADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 7 E
2 4
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) : T K
U R U
S U L
N K O
O O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RUSNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : S Y
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 4 8 E
2 1
1 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 0
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
P U L
R K O
I O N
A R P
T T A
I 0 G
N 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUPRIHATIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : T E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 7 9 E
2 7
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
U R U
H U L
I K O
D O N
N R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MUHIDIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 7 0 E
2 8
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 3
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : C Alamat *) : T K
A R U
R U L
M K O
A O N
I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
CARMADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : C H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : T 8
0 8 1 A
1 1
4 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 3
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : Z Alamat *) : T K
A R U
E U L
N K O
A O N
L R P
H T A
A 0 G
S 3 E
D 0 U
I 5 N
N S G U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pekerjaan Ibu
**) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ZAENAL HASANUDIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 9
0 0 2 E
2 7
4 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
2 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 0
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : P Alamat *) : T K
A R U
R U L
Y K O
A O N
I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak
B PNS
C TNI/Polri
D Guru/Dosen
E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister) C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
PARYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 3 E N 9 2 3
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) :
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RIYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A R
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : B 7
9 7 1 O
9 0
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
7 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A Alamat *) : T K R U
G U L
I K O
R O N
N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WAGIRAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 2 E
9 4
1 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: : 1 1994 : A Islam 2 2004 3 KTSP
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T Alamat *) : T K
R R U
I U L K O
H O N
R R P
Y T A
O 0 G
N 1 E
O R W R U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TRI HARYONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 2 3 E
1 6
4 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : N Alamat *) : T K
I R U
T U L
I K O
Y O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
NITIYO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A H
O M
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 2 4 E
0 8
5 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : M Alamat *) : T K
I R U
S U L
N K O
O O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MISNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A N
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 2 5 E
1 9
3 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : C Alamat *) : T K
A R U
S U L
W K O
I O N
N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
CASWIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : V E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 5 6 E
0 2
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
P U L
O K O
N O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUPONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : Q O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 3 7 E
0 9
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : Alamat *)
U R U
N U L
A K O
R O N
A R P
N T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
: T K
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
JUNARMAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 4 8 E
0 1
7 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T Alamat *) : T K
A R U
R U L
Y K O
O O N
O R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TARYONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : J U
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 4 9 E
0 3
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
J U L
A K O
T O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUJAT
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 4 0 E
1 4
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
D U L
A K O
D O N
I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUDADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : M U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 1 E N 8 5 0
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : K Alamat *) : T K
A R U
R U L
N K O
A O N
I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pekerjaan Ibu
**) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KARNADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 2 E N 8 8 2
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
M U L
A K O
R O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak
B PNS
C TNI/Polri
D Guru/Dosen
E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister) C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUMARNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 1 : K 3 E N 9 2 3
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R Alamat *) :
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
RIYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A N
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 6 1 E
8 7
7 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
8 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T Alamat *) : T K
A R U
R R U L
D T K O
I I O N N I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
W A
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TARDI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 2 E
8 3
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
8 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : C P Alamat *) : T K
A U R U
S A U L
M T K O
I I O N
N R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
CASMIN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : E G
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 3 E
8 5
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : P S Alamat *) : T K
A U R U
R T U L
D I K O
I ' O N A H R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
PARDI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : E L
O W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 4 E
9 6
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 0
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
D R U
J H U L
I Y K O U O N
P T
R I R P
A T A
Y 0 G
I 2 E
O 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
W A
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ADJI PRAYITNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : F E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 5 E
9 8
4 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T K Alamat *) : T K
O U R U
H N U L
I A K O
R R O N
U T
N I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KUNARTI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : G U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 8 6 E
8 0
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
8 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 0
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W S Alamat *) : T K
I U R U
R K U L
O I K O
D O N
T R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUMONO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 8 7 E
9 2
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S C Alamat *) : T K
A A R U
Y S U L
U W K O
S I O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SAYUS
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : S E
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 8 8 E
9 9
1 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A S Alamat *) : T K U R U
H M U L
Y I K O
U N O N
D I
I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WAHYUDI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : W
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 9 9 E
9 0
3 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S T Alamat *) : T K
U W A R U R U L
I S K O
T I O N
N N
O I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TARSINI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A
A W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 1 : K 8
9 0 0 E
9 4
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : K Alamat *) : T K
A R U
M S U L
D I K O
I T O N A H R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
W A
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KAMDI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : I T
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 1 : K 9
9 0 1 E
9 6
7 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : R S Alamat *) : T K
A U R U
M M U L
I I K O
D A O N
I T I R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 3 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pekerjaan Ibu
**) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUMIATI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : B A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 1 : K 8
9 5 2 E
9 2
0 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W A W A Alamat *) : T K R U
R H U L
I Y K O
S U O N N I R P A T A T 0 G I 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak
B PNS
C TNI/Polri
D Guru/Dosen
E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister) C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WAHYUNIATI
(nama terang)
Format A.2 BIODATA CALON SEKOLAH PENYELENGGARA UASBN SD/MI/SDLB TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Kode Sekolah *) Kode SubRayon *) Nama Sekolah *) Status Sekolah **) Alamat *) a. Jalan *) b. Desa *) Kode Pos *) Email *) : T : S : 5 : R S I N A H , S. P. d R U A 1 U R G 3 K O E 6 O K R O U N Y T U O N G K U L O N : 0 : 0 : : 1 Negeri 2 Swasta Jenis Sekolah **) 1 SD : 2 MI 3 SDLB 5 2 0 NPSN *): NSS *) : 2 1 0 0 3 1 2 0 1 3 7 2 1 4 6 0 5 0 1 7
c. Kecamatan *) : P
1 No. Tlp. / HP *) :
Alamat Web Site *) : Nama Kepala Sekolah *) A : W
( harus diisi sesuai dengan yang akan tercantum pada Ijasah Siswa, Lengkap dengan Gelar Pendidikan )
NIP Kepala Sekolah *) 1 :
( harus diisi sesuai dengan yang akan tercantum pada Ijasah Siswa )
CATATAN :
............................... , .............................. 2010 Kepala Sekolah
*) Diisi dengan huruf Balok atau angka **) Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
WARSINAH, S.Pd
NIP. 195112071974012003
Format A.2 BIODATA CALON SEKOLAH PENYELENGGARA UASBN SD/MI/SDLB TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Kode Sekolah *) Kode SubRayon *) Nama Sekolah *) Status Sekolah **) Alamat *) a. Jalan *) b. Desa *) Kode Pos *) Email *) : : : : No. Tlp. / HP *) : : : : : 1 Negeri 2 Swasta Jenis Sekolah **) 1 SD : 2 MI 3 SDLB NPSN *): NSS *) :
c. Kecamatan *) :
Alamat Web Site *) :
Nama Kepala Sekolah *) :
( harus diisi sesuai dengan yang akan tercantum pada Ijasah Siswa, Lengkap dengan Gelar Pendidikan )
NIP Kepala Sekolah *) :
( harus diisi sesuai dengan yang akan tercantum pada Ijasah Siswa )
CATATAN :
............................... , .............................. 2010 Kepala Sekolah
*) Diisi dengan huruf Balok atau angka **) Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
NIP.
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : B
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: : : : 0 : K 1 E N 7 9 2
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Jenis Kelamin **) : L :
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
laki-laki
Perempuan
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : C Alamat *) : T K
A R U
R U L
M K O
A O N
I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
MANISEM
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 7 2 E
9 2
7 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T P Alamat *) : T K
U U R U
K A U L
I T K O
M I O N
N R P T A
T 0 G
U 1 E
I 0 U
S 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
R W R U Y
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TARI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 8 3 E
9 5
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
N R U
D U L
I K O O N
A R P
H T A
M 0 G
A 2 E
D R W R U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TRIYANTI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 7
9 8 4 E
9 2
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T Alamat *) : T K
A R U
S U L
I K O
Y O N
N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010
*) **)
Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TASIYAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 9 : : : 0 : K 8
9 0 5 E
9 7
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
9 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
P U L
A K O
R O N
A R P
N T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,-
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUPARMAN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : W A
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 5 6 E
0 2
6 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 3
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
N W A R U U L K O
R O N R P T A 0 G 3 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,-
C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
ANWAR
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : A H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 2 7 E
1 7
2 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : W Alamat *) : T K
I R U
R U L
Y K O
A O N
I R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
I S - 3 (Doktor) Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
WIRYADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : K H
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 3 8 E
0 0
1 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
H R U
O U L
H K O
I O N
U R P
N T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ibu **)
: A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SHOHIDUN
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 0 : K 8
0 3 9 E
0 1
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 3
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
H R U
M U L
A K O
D O N
I R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G S - 1 (Sarjana)
H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
AHMADI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : D
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 3 0 E
0 2
9 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S Alamat *) : T K
U R U
C U L
I K O
P O N
O R P T A 0 G 2 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter
B PNS F Politikus B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 G S - 1 (Sarjana)
L Lain-lain H S - 2 (Magister)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUCIPTO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : M
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 3 1 E
0 5
4 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : Y Alamat *) : T K
A R U
H U L
Y K O
O O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 5 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pekerjaan Ibu
**) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh
B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
KASTINI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : M U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 3 2 E
0 6
3 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 0
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : A Alamat *) : T K
H R U
M U L
A K O
D O N
S R P
U T A
I 0 G
S 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak
B PNS
C TNI/Polri
D Guru/Dosen
E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister) C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
AHMAD SUIS
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : N U
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 3 3 E
0 7
5 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : F Alamat *) : T
A R
H U
R K
U O
L R
F T
A 0
U 2
I R W 0 5 S U R O K O N T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
FAHRUL FAUZI
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : R O
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 4 4 E
1 0
7 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 2
1 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 1
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0 B. DATA ORANGTUA N a m a *) : S
Alamat *)
: T K
R U
U L
K O
O N
R P
T A
0 G
1 E R
R W U Y
0 U
5 N G
U K
R E
O N
K D
O A
N L
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
SUTARNO
(nama terang)
Format A.1 BIODATA SISWA BIOSIYSTEM PROPINSI JAWA TENGAH SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SD LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 A. DATA PESERTA DIDIK : N a m a *) : T R
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
N I S N *) NIS *) Kelas Pararel *) Nomor Absen *) Tempat Lahir *)
: 0 : : : 1 : K 8
0 4 5 E
0 2
8 Jenis Kelamin **) : L
laki-laki
Perempuan
Nomor Ijasah TK/RA/BA/TA ***)
Nomor Peserta UASBN lama bagi yang tidak lulus ****) :
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tgl
Bln
Thn
( harus diisi sesuai dengan yang tercantum pada ijasah jenjang pendidikan sebelumnya/Akte/Surat Kenal Lahir )
Tanggal Lahir Kurikulum Agama
*) **) **)
: 1
0 3 KTSP
: 1 1994 : A Islam 2
2 2004
B Katolik C Kristen D Budha E Hindu
F Kepercayaan Lainnya
Jumlah Saudara **) : 0
B. DATA ORANGTUA N a m a *) : T Alamat *) : T K
A W A R U U L K O
N O N R P T A 0 G 1 E R R W U Y 0 U 4 N G S U K R E O N K D O A N L T O
Pekerjaan Ayah **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pekerjaan Ibu **) : A Petani/Peternak E Dokter I Buruh Pendidikan Ayah **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor) Pendidikan Ibu **) : A SD/MI/Paket A E Diploma 2 I S - 3 (Doktor)
B PNS F Politikus B PNS F Politikus B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3 B SMP/MTs/Paket B F Diploma 3
C TNI/Polri
D Guru/Dosen L Lain-lain D Guru/Dosen L Lain-lain H S - 2 (Magister)
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C TNI/Polri
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
G Pedagang/Wiraswasta Pegawai Swasta H C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana)
J Seni/Lukis/Artis/Sejenis Di Rumah K
C SMA/MA/SMK/Paket CD Diploma 1 G S - 1 (Sarjana) H S - 2 (Magister)
Penghasilan Orangtua **) Kurang dari Rp. 500.000,: A C Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,E Di atas Rp. 5.000.000,CATATAN *) **) Diisi dengan huruf Balok atau Angka Beri tanda X untuk pilihan yang sesuai
B Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,D Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Surokonto Kulon, 30 Oktober 2010 Orangtua
***) Ambil 9 angka terakhir ****) Khusus bagi yang tidak lulus UASBN tahun lalu dan ambil 9 angka terakhir
TAWAN
(nama terang)
Anda mungkin juga menyukai
- KKL FJDokumen29 halamanKKL FJi2bBelum ada peringkat
- Proses Menentukan Awal-Awal Waktu ShalatDokumen5 halamanProses Menentukan Awal-Awal Waktu Shalati2bBelum ada peringkat
- Penelitian Home VisitDokumen20 halamanPenelitian Home VisitMaskuri Nurul AiniBelum ada peringkat
- Negosiasi ArifDokumen9 halamanNegosiasi Arifi2bBelum ada peringkat
- Data Dosen PTN Perbagian20092Dokumen9 halamanData Dosen PTN Perbagian20092i2bBelum ada peringkat
- Konflik Di MataramDokumen10 halamanKonflik Di Matarami2bBelum ada peringkat
- Kebijakan Formulasi Pidana Mati Untuk Koruptor Dalam Peraturan Perundang-UndanganDokumen12 halamanKebijakan Formulasi Pidana Mati Untuk Koruptor Dalam Peraturan Perundang-Undangani2bBelum ada peringkat
- Respon Pesantren Terhadap Perbankan Syari'ahDokumen10 halamanRespon Pesantren Terhadap Perbankan Syari'ahi2bBelum ada peringkat
- Resolusi Konflik-1Dokumen16 halamanResolusi Konflik-1i2bBelum ada peringkat
- Conflict MappingDokumen12 halamanConflict Mappingi2bBelum ada peringkat
- Conflict MappingDokumen12 halamanConflict Mappingi2bBelum ada peringkat
- Konsep Negara Islam Menurut Husein HaikalDokumen11 halamanKonsep Negara Islam Menurut Husein Haikali2bBelum ada peringkat
- Proses Penenentuan Arah KiblatDokumen5 halamanProses Penenentuan Arah Kiblati2bBelum ada peringkat
- Corak Keislaman Republik PakistanDokumen14 halamanCorak Keislaman Republik Pakistani2bBelum ada peringkat
- Filsafat Ekonomi IslamDokumen9 halamanFilsafat Ekonomi Islami2bBelum ada peringkat
- Proposal Diskusi Dosen Jurusan Jinayah Siyasah (Pidana Politik Islam) Fakultas Syari'ah Iain Walisongo SemarangDokumen6 halamanProposal Diskusi Dosen Jurusan Jinayah Siyasah (Pidana Politik Islam) Fakultas Syari'ah Iain Walisongo Semarangi2bBelum ada peringkat
- Formalisasi Syariat Islam Dalam Konteks KekinianDokumen11 halamanFormalisasi Syariat Islam Dalam Konteks Kekiniani2bBelum ada peringkat
- Prinsip-Prinsip Ekonomi IslamDokumen8 halamanPrinsip-Prinsip Ekonomi Islami2bBelum ada peringkat
- Oposisi Dalam Wacana Politik IslamDokumen4 halamanOposisi Dalam Wacana Politik Islami2bBelum ada peringkat
- Laporan Kegiatan Diskusi Dosen Program Studi Ekonomi Islam Fakultas Syari'ah Iain Walisongo SemarangDokumen4 halamanLaporan Kegiatan Diskusi Dosen Program Studi Ekonomi Islam Fakultas Syari'ah Iain Walisongo Semarangi2bBelum ada peringkat
- Islam, Politik, Dan Perang SuciDokumen3 halamanIslam, Politik, Dan Perang Sucii2bBelum ada peringkat
