SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : JARO
Tempat, Tanggal Lahir : 21 Juni 1982
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3216192106820001
No. Telepon : +6281385155220
Email : ptbinamandirikonsultan@gmail.com
Alamat : Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan Pasirsari, Kec.
Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, Provinsi Jawa Barat
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT BINA MANDIRI KONSULTAN
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bekasi, 14 April 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(JARO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
1 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 80100 Aktivitas Keamanan Swasta
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Pelatihan Kerja Teknik
2 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78431
M² Perusahaan
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
3 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 43304 Dekorasi Interior
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
4 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 43305 Dekorasi Eksterior
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Penyediaan Jasa Boga Periode
5 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 56290
M² Tertentu
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
6 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 41011 Konstruksi Gedung Hunian
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Aktivitas Penempatan Tenaga
7 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78104
M² Kerja Daring (Job portal)
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Real Estat Yang Dimiliki Sendiri
8 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 68111
M² Atau Disewa
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Pendidikan Bimbingan Belajar
9 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 85495
M² Dan Konseling Swasta
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
10 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 47591 Perdagangan Eceran Furnitur
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
11 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 85497 Pendidikan Teknik Swasta
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Aktivitas Penyediaan Tenaga
12 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78200
M² Kerja Waktu Tertentu
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
13 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78421 Pelatihan Kerja Teknik Swasta
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan Penyediaan Sumber Daya

120
14 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, M² 78300 Manusia dan Manajemen
Provinsi Jawa Barat Fungsi Sumber Daya Manusia

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Aktivitas Penempatan Pekerja
15 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78103
M² Rumah Tangga
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120
16 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 78429 Pelatihan Kerja Swasta Lainnya
M²
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Aktivitas Konsultasi Manajemen
17 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 70209
M² Lainnya
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Penangkapan Pisces/Ikan
18 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 03111
M² Bersirip Di Laut
Provinsi Jawa Barat

Kp. Pasirkonci Poncol, Desa/Kelurahan

120 Treatment dan Pembuangan Air
19 Pasirsari, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 37021
M² Limbah Tidak Berbahaya
Provinsi Jawa Barat