PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KORDINATOR WILAYAH DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN LAWANG

SD NEGERI 2 WONOREJO
Jln. Pemancar TVRI No. 114 Wonorejo Kec. Lawang Kab. Malang Kode Pos 65251
NSS : 101051806017 – NPSN : 20517620 – email : wonorejo02@gmail.com  (0341) 421428

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 421 / / 35.07.101.431.17 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI LULUK LUTWAHYUTI, S.Pd

NIP : 19650721 198703 2 009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Wonorejo
Alamat : Jl. Pemancar TVRI No. 114 RT 03 RW 09 Wonorejo Kec. Lawang 65216

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : INDRAYANTI
NIP : 19660819 199001 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lawang
Alamat : Jl. Sumber Waras, Krajan, Kalirejo, Kec. Lawang 65216

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua bertindak atas nama unit kerja masing-masing sepakat untuk
mengadakan kerja sama tentang BIAS dan Pembinaan UKS dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Kedua mengijinkan personilnya untuk melaksanakan BIAS dan pembianaan UKS di SD
Negeri 2 Wonorejo Kec. Lawang
2. Pelaksanaan BIAS sesuai jadwal yang ditentukan oleh Pihak Kedua .
3. Pihak Pertama berkewajiban menyiapkan fasilitas yang diperlukan dan peserta didiknya.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan penuh tanggungjawab, hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian
ini akan dimusyawarahkan keduabelah pihak.

………………………………..2020
Pihak Kedua Pihak Pertama

INDRAYANTI DWI LULUK LUTWAHYUTI, S.Pd

Nip. 19660819 199001 2 001 Nip. 19650721 198703 2 009