Formulir 10 Hal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) Yang terhormat, Dinas Kesehatan Kabupaten/ DPMPTSP Naker Kabupaten Rembang**) di Rembang Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ZULAIKHAH NIKMATUR ROHMAR, A.Md. Farm. ‘Tempat, tanggal lahir : Rembang, 04 Juli 199 Alamat Rumah Sridadi Rt 03/ Rw 13 Pamotan, Pamotan, Kabupaten Rembang, Jawa Tengah Nomor Telepon/Handphone (08990591252 E-mail zulaikhahnikmaturrohmah@gmail.com No. STRTTK, 19990704/STRITK_33/2020/232567 Masa berlaku STRTTK sampai_: 04 Juli 2025 Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Politeknik Keschatan Bhakti Mulia Sukoharjo Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keschatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada: Nama Tempat Praktik _ : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang. Alamat : Jl, Piere Tendean No.3A,Rembang, KABUPATEN REMBANG, Waktu Praktik**) + Hari : Senin - Jumat Jam : 07.30 WIB - 16.00 WIB Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli; ’. surat permyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian; . surat persetujuan dari atasan langsung: 4. surat rekomendasi dari organisasi profesis «. pas foto berwama ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon ( ZULAIKHAH NIKMATUR ROHMAH, A.Md. Farm. ) ‘Tembusan : Kepala Dinas Keschatan Provinsi Jawa Tengah *) : Diisi sesuai dengan permohonan **) :Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin +***) Jka praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai ‘dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan