Anda di halaman 1dari 108

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 1 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j j k
1 ABDUL KADIR 1108041405150003 Ceubrek
2 ABRAR AZIZI 1108040105130002 Jl. Cot Girek
3 ADILA RIZKA 1108056310100001 Jl Matangkuli
4 ADLIN NAZURAH HARAHAP 1108040412100003 Jl Prof A Majid Ibrahim
5 ADNAN HAFUZA ZAINUL 1108171401160001 Alue Leuhob
6 AFDHAL UWAIS 1108042410114000 Alue Buket
7 AHMAD 'AZIZI 1108042801120001 Jl. Medan Banda Aceh
8 AHMAD ABDUL AZIZ 1108040409140002 Medan - Banda Aceh
9 AHMAD MUZAKKI 1108040305130001 Jl. Cot Girek
10 AJIBRAN 1108041202110001 Jl. T Hamzah Bendahara
11 AKIFA ARIQA 1108047108140001 Kampung Baru
12 AKIFA NAILA 1108046201160003 Dusun Tgk Di Keujreun
13 AKIFA NAYLA 1108196407130001 Dusun Kuta
14 AKIFA NAYLA 1108046512130003 Imam Bonjol
15 AKMALUD ZUNAIR 1108040901120002 Jalan Matang Kuli
16 AL FUNISA AKBAR 1605024210140003 Dusun Aman
17 ALFIA RAHMATUL FITRI 1108046008120001 Jln Munye Matang Ubi
18 ALIF RAMADAN 1108041807150004 Matang Kuli
19 AMARA IMANIKA 1108044209100002 Jl Pangeran Diponegoro
20 AMRULLAH AZZAKI 1108042201100002 Jl.Pangnanggroe
21 ANINDYA KIRANA MAHESWARI 1108047010150001 Aceh Utara
22 ANISA KHANZA ZAHRA 1108045206130002 Lhoksukon
23 ANNISA SYAKIRA 1108045009140004 Aceh Utara
24 AQIL AL UNAIFI Aceh Utara
25 AQILA NURUL HAYA 1108045509130002 Aceh Utara
26 ASHILLA PUTRI 1108046703130001 Aceh Utara
27 ASYIFA ZAHRA 1101085203130001 Tapaktuan
28 ATIQA BALQIS Langsa
29 AYUNDA AZALEA 1108045608120003 Lhokseumawe
30 AZIZ MAULANA 1108042310100001 Aceh Utara
31 AZKIA MUNIRA 1108045211130001 Aceh Utara
32 BALIAN IBNU SYAQDAN 1108042909100001 Lhoksukon
33 BALQIS ZHARIFA 1108045611100001 Lhoksukon
34 BILQIS SAFIRA 1108195802140001 Aceh Utara
35 CHAIRUL IKMAL 1108121004150001 Aceh Utara
36 CUT AMIRA NASYITA 1108045108120005 Lhoksukon
37 CUT AZIRA 1108046505140002 Aceh Utara
38 CUT NAIZA 1108044811120003 Aceh Utara
39 DIMAS PRAWIRA 1108042207140003 Aceh Utara
40 DZAKY KHAIRUL AZZAM Aceh Utara
41 EL -AFKAR ZAYANSYAH 1173012809150001 Lhokseumawe
42 ELISA PUTRI 1108046003150001 Lhoksukon
43 FATIMAH ZHUKRA 1108045707150002 Aceh Utara
44 FAZA ILYANA 1108044909130001 Lhoksukon
45 HAIKAL GHALI I'TISHAM 1103150903120001 Idi
46 HASYIFA FAZIRA 1108044902140001 Aceh Utara
47 HAURA RIZQY RAMADHANI 1108205307150001 Aceh Utara
48 HUSNIL MUBARRAQ 1108090109120002 Aceh Utara
49 INTAN NURKHALIFAH 1108045209110001 Aceh Utara
50 ISMA PUTRI SANJANA 1108175201130001 Aceh Utara
51 IZZA MUZAYYAH 1108044102130002 Aceh Utara
52 JAFARUDIN 1108040904120002 Lhoksukon
53 KALILA FAIZZA NULL Sabang
54 KANA MIKALA PUTRA 1108172105120001 Aceh Utara
55 KANARA SHAKILA ADIFA 1104035111140001 Medan
56 KHAIRANA SABRINA 1108045004160001 Aceh Utara
57 KHAIRIL ANWAR 1108043110100001 Aceh Utara
58 KHAIRUL AZAM 1108041203130001 Lhokseumawe
59 KHAISYA NABILLA 1108044208150004 Aceh Utara
60 KHALISHA ALYARIZQA 1108046409140001 Aceh Utara
61 KHANZA ALMAHERA 1108044706130002 Lhoksukon
62 KHARUNNISA AULIA 1108255901140001 Aceh Utara
63 MAHIRA SAZIDA 1108045710120002 Meulaboh
64 MAISARA PUTRI 1108095412090001 Aceh Utara
65 MALIK SAID ATHURI Aceh Utara
66 MARISKA SHINTIA 1108044406110004 Aceh Utara
67 MAULIDA SYAKIRA 1108046303130002 Aceh Utara
68 MIRATUL HUSNA 1108044107130004 Lhoksukon
69 MUHAMMAD ADITIA LUBIS 1108040107110001 Lhoksukon
70 MUHAMMAD AFDAL HAIKAL 1108041511110002 Lhoksukon
71 MUHAMMAD AFDHAL RIZKI 1108042411150003 Lhokseumawe
72 MUHAMMAD AFZAL 1108042306150002 Lhokseumawe
73 MUHAMMAD AL-FARIZI 1108041607150003 Aceh Utara
74 MUHAMMAD AL-HAFIZH 1173023101130002 Lhokseumawe
75 MUHAMMAD AL FAHRAZI 1108041404160001 Lhokseumawe
76 MUHAMMAD AL FATAR 1108042003160001 Aceh Utara
77 MUHAMMAD AL GHAZALI 1108041403150001 Aceh Utara
78 MUHAMMAD AL ICHSAN 1108041803130002 Lhokseumawe
79 MUHAMMAD ALGHAZALI 1108042808150006 Aceh Utara
80 MUHAMMAD ARSYAD VIRAISY TANJUNG 1108042809160001 Aceh Utara
81 MUHAMMAD AZMI 1108122304120002 Jeumpa Beureugang
82 MUHAMMAD BUNAYYA ALFANI 1108040603120001 Lhoksukon
83 MUHAMMAD DIMAS AL-FATHAN 1108041502110001 Aceh Utara
84 MUHAMMAD DZABIR 1108040708150004 Lhokseumawe
85 MUHAMMAD FAISAL 1108041612140002 Lhokseumawea
86 MUHAMMAD FARID ATALLAH Lhoksukon
87 MUHAMMAD FATAN AL-THAF 1108040212130002 Lhoksukon
88 MUHAMMAD HABIEBIE 1108040708110002 Aceh Utara
89 MUHAMMAD HAFIDH AL FANSURI 1108051111150001 Aceh Utara
90 MUHAMMAD HAFIDZ ARRASYID 1108120708110002 Lhokseumawe
91 MUHAMMAD HAFIZD 1108041502150001 Aceh Utara
92 MUHAMMAD IRFAN 1108042702110001 Aceh Utara
93 MUHAMMAD IRFAN 1108191607160002 Aceh Utara
94 MUHAMMAD KHAIZAN RIZKI 11732164150002 Lhokseumawe
95 MUHAMMAD LIQAN RAMADHAN 1108041406160001 Aceh Utara
96 MUHAMMAD NABIL HARAHAP 1108041210130001 Aceh Utara
97 MUHAMMAD RAYYAN 1108042105160003 Aceh Utara
98 MUHAMMAD RIFZAN 1108040806140003 Aceh Utara
99 MUHAMMAD RISANDI 1108041212130002 Aceh Utara
100 MUHAMMAD RISKI MAULANA 1108040405100002 Matang Sijuk
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 2 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABIZAR L 1108041605130001 Jl. Medan Banda Aceh
2 ADIBA KHANZA AZZAHRA P 1108045607130001 Ds Ranto
3 AFFIQAH CHARLIS PUTRI P 1271104506120003 Jl. Diponogoro
4 AFIF FIRDAUS L 1108041109140001 T. Muda Bramat
5 AFIFA FITIYA SOFI P 1108045603140003 Leubok
6 AFIFA FITRIYA P 1173026707160001 Dudsun Tgk. Di Bale
7 AFIFAH SYAHIROH P 1114035507130001 Lhoksukon
8 AGIEL ALFARISI L 1108040312110001 Dudun Tunong Mns Leubok Ab
9 AHMAD AZKA ARIVA L 1173021111110001 Jl. Cempaka No. 4
10 AHMAD FATIH AL ASYI L 1108042910120001 Mns Rambot
11 AHMAD HABIBUR RAHMAN L 1271102506150007 Medan
12 AHMAD SYAIFULLAH L 1671090107130002 Palembang
13 AHMAD TAJUL AULIA L 1108040912140002 Sukabumi
14 AINA TALITA ZAHRA P 1108044111140001 Aceh Utara
15 AINAIYA FAZIRA AZIRA P 1108054710150001 Lhokseumawe
16 AINAYA KHALISHA PUTRI P 1108046009110001 Lhoksukon
17 AISA P 1108055009110001 Aceh Utara
18 AISHA ALIFA P 1108045008140001 Lhokseumawe
19 AISYATUZZAHRA P 1108045803140002 Lhoksukon
20 AKIFA NAILA P 1116016202140001 Aceh Tamiang
21 AKILA FAHIRA P 1108195204150001 Aceh Utara
22 AKMAL MUZADI L 1108040803120002 Lhoksukon
23 AL GHAZALI RYANZA SAPUTRA L 1108041811140001 Aceh Utara
24 ALBI LUTHFI RAMADHAN L 1108042307130001 Aceh Utara
25 ALDILA AZRINA ZAHARA P 1108047004160001 Aceh Utara
26 ALFIYATUN NISA P 1108045812120001 Aceh Utara
27 ALI FIRDAUS L 1108040610120001 Aceh Utara
28 ALICYA FILZAH ANDRIVA P 1108104202110001 Banda Aceh
29 ALIF AL HAFIZ L 1108040708150003 Aceh Utara
30 AMIRATUNNAFIS P 1108045406140001 Lhokseumawe
31 ANINDYA PUTRI ANDRIVA P 1108105702160001 Banda Aceh
32 ANNISA UFAIRAH P 1108025307160001 Lhokseumawe
33 AQILA PERMATA DIYAN P 1173025109120001 Lhokseumawe
34 AQILA PUTRI PANGESTU P 1108194308150001 Aceh Utara
35 AQILATUL KHAIRA P 1108045403150008 Aceh Utara
36 ARIF RAHMAN L 1108042004140002 Lhoksukon
37 ARIKA FATINA P 1108042311200001 Aceh Utara
38 ARINA FAIZA P 1108045602120001 Aceh Utara
39 ARIQA ZALFA LUTFHIA P 1108044610150003 Lhokseumawe
40 ARKAN SAID RAMADHAN L 1171041407140001 Lhokseumawe
41 ARSAKHA ARSENIO AL FARUQ L 1117011511150001 Medan
42 ASHILA HUMAIRA P 1108046807160001 Lhokseumawe
43 ASKALANI ZIDDIN L 1108041208120005 Aceh Utara
44 ASYIFA AFRA MAZIYA P 1108044204150002 Aceh Utara
45 AUFA AL ULYA P 1108044406160003 Aceh Utara
46 AULIA IZZATUNNISA P 1108046612130001 Lhokseumawe
47 AURA SYAQUILA PUTRI P 1116015010120001 Alue Bemban
48 AWIS TASTAFI L 1108041001160001 Lhokseumawe
49 AYU KIRANA P 1108045903120001 Lhokseumawe
50 BAIHAQI ALHAFIS SIANIPAR L 1108041704160001 Jln.P Diponegoro
51 BALQIS FAIRUZ P 1271096603140001 Asrama Brigif Siwa
52 BINTANG IBRAHIM DOMAKING L 1108041406120002 Jalan Banda Aceh Medan
53 BUNGA MEISHA SHARA P 1108044705110001 Jalan
54 CAHAYA THALITA YUSUF P 1116084510130001 Tengku Umar
55 CHAIRUL RAZIEQ L 1108042001160003 Jl Medan Banda Aceh
56 CINTA ALMIRA P 1173027008120001 Brigif/Siwah
57 CLARISSA SHAFA QULBINA P 3671035205140001 Imam Bonjol No. 02 Asrama Koramil 08
58 CLERIS HANDAYANI BR. SILABAN P 1173024606100001 -
59 CUT ALESHA FAIHA P 1108046506150001 Dusun Sosial
60 CUT ALISSA ZALIANTY P 1108046604120003 Medan Banda Aceh
61 CUT ANNISA BALQIS L 1173026501120003 Jalan Banda Aceh Medan
62 CUT ARIQA FATINA P 1108046512140002 Dusun Setia
63 CUT ASHIKA NAYRA P 1108045310110001 Jl T Chik Ditiro
64 CUT DARA SAKHIA P 1108046801140001 Medan Banda Aceh
65 CUT KHANZA HUMAIRA P 1108045304130002 Meunasah Blang
66 CUT LANIKA ZAREEN FARZANA P 1108046606160001 Dusun Munyee
67 CUT LARISA MAHIRA P Ds. Pante
68 CUT NADHIRAH AZZHRA P 1108194109150003 Dayah
69 CUT NADIM SAFIKA P 1108047010110001 Jln
70 CUT PUTROE NAIFA HAFIZA P 1171045801120002 Jln Banda Aceh Medan
71 CUT ZELIKHA P 1108044605150001 Lorong Bunga
72 DAFFA EL RAFIF ABDILLA L 1108120107150004 Jl.Medan-B.Aceh
73 DAFFA SATRIA PRATAMA B L 1103101602120003 Asmil Brigif
74 DAFFA SYANAUFAL SIKUMBANG L 1101142008110001 Tgk Chik Ditiro
75 DARA AZALEA ZHAFIRA P 1173024911130004 Asrama Militer Brigif
76 DARA AZKYA P 1108045703130004 Dusun Jeumpa Puteh
77 DEA SALSABELLA KHANSA P 1105014111100001 Nasional
78 DEVIKA SAPUTRI P 1108196207150001 Jl.Medan-B.Aceh
79 DHAFIR ARRIZKI L 1108042406120001 Lhoksukon
80 DIANDRA INDRI PRATIWI P 1108044811120001 Teuku Umar
81 DILARA ZAHIRA P 1108045812130000 Dusun Ujong Gampong
82 DINDA ZAHRA P 1108045109110003 Jl
83 DYNARA GLADYSSHA P 1108045402110002 Jl Tgk Cikditiro
84 DZAKI AFIF L 1108040212120001 Medan Banda Aceh
85 DZAKI QAIRY L 1108040205130004 Alue Drien
86 FAHIM RENO ADITYA L 1306090806160001 Lapau Kunsi Jorong Psb
87 FAIHA AIDIL FITRIA P 1108045707150001 Dusun Mns Tuha
88 FAIRUZ AL MIRAZ L 1108041602150001 Jl.Medan-B.Aceh
89 FAJAR AULIA L 1108040812100001 Jln
90 FARHANA SALSABILA P 1108045301110002 Jl
91 FARRELL DAYYAN PERMANA L 1171032710130001 A1 Simpang Rangkaya
92 FATHIN LAYYANA P 1108046009140002 Jl.Cut Nyak Dhien Dusun Lingkungan Ii
93 FATHIYA NURUL JANNAH P 1108045102130002 Jalan Malikussaleh Lorong Ii Lsk
94 FATIMATUZZAHRA P 1108045104110002 Jl
95 FATIN LAYYANA P 1108046208110001 Jln
96 FAUZAN MUBARAK L 1108041910120006 Jl. Medan Banda Aceh
97 FEBRIANSYAH HABIBI L 1108041702130001 Jalan T Hamzah Bendahara
98 FINELLA OKTA FRISYA P 1105015610110002 JL.Samudra II
99 FITIYA NAZHIFA P 1108044606130002 Dusun Sukon III
100 FITTRIANI P -
101 GEBRINA SALSABILA P 1108045004120003 Jl. Medan Banda Aceh
102 GHAISAN AL HAMIZAN L 1108041109150001 Dusun Tiga
103 GHEFIRA HAIFA SANTANA P 1108047112100003 Jln Medan Banda Aceh Lr Bale No 17
104 GIBRAN AZZAM MUARIZ L 1173020312130002 Asrama Brigif
105 HABIB ARUMSIDIQ L 1108041901140001 Muda Bramat
106 HAFFAFA BATRISYA P 1108045008120001 Jl. Lapang
107 HAFIDZ CHARLI PUTRA L 1271101405150001 Diponegoro Kp Baru Lr 4 No 3
108 HAFIZA MAULIDA P 1108044603120001 Lhoksukon
109 HAFIZAH ADELIA P 1108044701110002 Jl
110 HAFSAH NURRAZI P 1108045310150001 Jalan Cut Mutia
111 HAURA MAKAILA P 1108045008150004 Tunong
112 HAYATUN IQLIMA P 1118086407130001 Desa Dayah
113 HAZIQ ALRIZALI L 1108040904120001 Jln. Cut Nyak Dhin Dusun Lingk Iii
114 HUSNUL KHATIMAH P 1108046909100001 Jl
115 IMALIA FITRIA P 1108046806150002 Lingkungan V
116 IRHAM MAULANA L 1108040311060313 Dusun Tgk Di Tanjong
117 IRMA AFIANI P 1108044110130001 Medan-Banda Aceh
118 IRSAL IKRAMI L 1108042812150001 Dusun Bale
119 IZZA EZIZA P 1108105010100004 -
120 IZZATUL RUMAYSA P 1108046104120002 Jln Diponegoro
121 IZZATUN NAFISAH P 1108046610150002 Jln Diponegoro
122 IZZUL ZAIDAN L Darul Aman I
123 JIHAN AISHA ARIVA P 1173024508140002 Desa Blang Lhoksukon
124 KAUTSAR ADINA PUTRA L 1108042503130001 Dusun Geulanggang
125 KAYLA ALMIRA RISKYNA P 1108044910130001 Dusun Damai
126 KENZIE MAULANA AL HAFIDZ L 1108041605140002 Geulinggang
127 KENZIO PRATAMA L 1108041205110002 Jln Tgk Chik Ditiro Dusun T Umar
128 KESYA ALFARISI BALQIS L 1108232303130001 Jln
129 KEYCHA RYANZA SAPUTRI L 1108044601120001 Lapang
130 KHAIRA TUNAFIS P 1108046008120002 Jl. Medan Banda Aceh
131 KHAIRAN HAFIZAH P 110804201140001 Dusun Rasad
132 KHAIRANI AZZAHRA GUNAWAN L 2171026603150001 Calok Tufih
133 KHAIRUL AFDAL L 1108042809120001 Lorong Iii
134 KHAIRUL AZMI L 1108041005110002 Medan Banda Aceh
135 KHAIRUL HAFIFAH P 1108144310150001 Jl Matang Kuli
136 KHALIL GIBRAN L 1108042309110001 Medan Banda Aceh
137 KHALIL ZARNUJI L 1108041806120001 Dusun Setia
138 KHANZA AZ-ZAHRA RAMADHANI P 1108086607130001 Medan Banda Aceh
139 KHANZA ZULAIKHA P 1108045002130001 Lhoksukon
140 KINARA VANIA AURELYN P 1108046206130002 Medan Banda Aceh
141 KIRAL NIZAM SHIDQI L 1108042212130001 Jumpa Puteh
142 LAIS ABIYYU WAFIQ L 1108143008130001 Aspol Lhoksukon
143 LIANA DHHIRA P 1108044202130002 Jln. Medan Banda Aceh
144 LUKMANUL HAKIM L 1108041301130002 Jl. Medan Banda Aceh
145 M QUTHBIE AL ZAYAN L 1174051512140003 Pulo Sarok
146 M.REHAN FACHREZA L 1108046011120002 Kuta Lhoksukon
147 MAU'IDHATUL FADIYA P 1108175611120002 Desa Rantau
148 MAYYAL KHALISHA P 1108046712140003 Dusun Darul Aman 1
149 MIKAYLA MAHIRA NOVA P 1108046310140002 Aspol Lhoksukon
150 MISWATUL KHAIRA P Jln Banda Aceh Medan
151 MOHAMMAD SAPUTRA L 1108040209110001 Dusun Blang Barat
152 MOHD LUTFI QAISAN L 1103121602110001 Jl
153 MUHAMIBRA AL AKSA L 1105082403130001 Jalan Cot Grek
154 MUHAMMAD L 1108040111140001 Medan-Banda Aceh
155 MUHAMMAD L 1108040411140001 Lapang
156 MUHAMMAD AFIANDRA L 1103161707140001 Komplek Lhoksukon Permai
157 MUHAMMAD AIDAN ALSIDQI L 1108041411130000 Dusun Aman
158 MUHAMMAD AJI ARAFAH L 1108046309150003 Dusun Melati
159 MUHAMMAD AL-AZIZI L 110121501150001 Matang Ben
160 MUHAMMAD AL FALAH L 1174010502150001 -
161 MUHAMMAD AL HAFIZH L 1108041702160001 Medan-Banda Aceh Lrg.Aman
162 MUHAMMAD AL RIZKI L 1108041612140004 T. Muda Bramat
163 MUHAMMAD ALFARISYI L 1108040511110003 Dusun Darul Aman
164 MUHAMMAD ALFIAN L 1108040202150001 Jalan Medan-B.Aceh
165 MUHAMMAD ALIF AL - AFKAR P 1108042310130001 Lhoksukon
166 MUHAMMAD ALTAF L 1108042701150001 Jl. Cot Girek
167 MUHAMMAD AQIL AL-HAFIZH L 1108041604140001 Dusun Tiga
168 MUHAMMAD AQIL FIRAZ L 1108042204140001 Meunasah Blang Lhoksukon
169 MUHAMMAD AQIL MUNAZZAL L 1108041506110001 Jl
170 MUHAMMAD ARFAN AL-MUBARAK L 1108041911110001 Jln. Cot Girek
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 3 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABIDZAR AL GHIFARI L 1108051108143331 Dusun Tgk Diawe
2 ABY AUFA RAMADAN L 1108040208130001 Dusun Satu
3 ADE ZALFA NAQIYYA L 1108047008130001 Dusun Tiga
4 ADIBA INTAN SYAKILA P 1108045406160003 Dusun Satu
5 ADIBA NAIYARA P 1108045408160001 Dusun Melati
6 ADIBAH SAKHI P 1108045106130001 Dusun Dua
7 ADINDA AHLAM FAKRIHA P 1108124807130001 Dusun Bandar Dua
8 ADITYA NAUFA RIANDA P 1108043009130002 Dusun Merdu
9 AFDALUL IQSAN L 1108043112100003 Lapang
10 AFIQAH HUMAIRA L 1108045703120001 Dusun Ampon Badai
11 AFZALUL ZIKRI P 1108043004110001 Lapang
12 AHMAD ALMUZAMI L 1108040504140002 Mtg Pupanji Ab
13 AHMAD FATHUL MUBIN L 1108041005120001 Cot Girek
14 AHMAD MUDAWALI L Lapang
15 AHMAD RAMADHANA L 1108042207140004 Dusun Lingkungan Iii
16 AHMAD RAMADHANU L 1108042207140005 Medan Banda Aceh
17 AHMAD ZAWIL AZZAM L 1108042606160003 Kuta Lhoksukon
18 AHZA NAJWAN AL ISLAMI L 1108122009150001 Dusun Bandar Dua
19 AIDIL ABINAYA SYARIF L 1108041909100002 Cut Nyak Dhien
20 AISYAH PUTRY MANDALIKA L 1108046903160001 Jl Cut Meutia Lr 2
21 AKHDAN ZIYAD AL GHIFARI P 1108040606160002 Dusun Barat
22 ALFI MUBARRAQ L 1108041210120001 Rambot
23 ALFIAN RISQIE MUTHA L 1108042209160001 Jalan Lapang
24 ALFIAN RIZQIE L 1108042005150001 Jl. Banda Aceh Medan
25 ALIFA ZAHARA L Dusun Blang Calok
26 ALIKA NAILA PUTRI P 1108044302160002 Jln Malikussaleh Kota Lhoksukon
27 ALIKA NAILA PUTRI P 1108046403130001 Dusun Tiga
28 ALISHA KHAIRA LUBNA P 1108044105150001 Teungoh
29 ALWANI THAHIRA P 1108206408120001 Mns Asan Ab
30 ALYA DEWINA PUTRI P 1108045801140003 Lhoksukon
31 ALYATUN ASYIFA P 1108045905110001 Lapang
32 AMELIA P 1108045710100001 Lapang
33 AMIRUSSUFI P 1108042108130002 Jl.Lapang
34 ANINDYA MIRKA L 1171014501120001 Jl.Lapang
35 ANNISA FAYHA P 1108045903160002 Medan-Banda Aceh Lrg.Aman
36 AQIFA NAILA P 1108044810150003 Mancang
37 AQIFA NAILA P 1108046707150003 Dusun Satu
38 AQILA RIZKINA SALSABILA P 1108045409150001 Pante
39 AQILLA AZZAHWA P 1108046704143331 Dusun Tgk Di Timu
40 ARDI SAFWAN P 1108041503110001 Lapang
41 ARIF MAULANA L 1108041910110001 Pante
42 ARIMI ALFA HIDAYAH L 1108126405110001 Blang Bidok
43 ARIQA RAFA AQILA P 1108197101130001 Dusun Tgk Dayah
44 ASHHABUL KAHFI P 1108040704120002 Dusun Lingkungan Iii
45 ASIAH ALTAFUNNISA L 1108045612120001 Pante
46 ASSYIVA RAHHAYU P 1108046004110002 Jln. Cot Girek
47 ASYIFA LAILA P 1108046701140002 Dusun Blang Calok
48 ASYIFA SABRINA P 1108044411100001 Lapang
49 ASYIFATUL ULA P 1108094705150001 Jl. Banda Aceh Medan
50 ASYRAFA BUNAYYA P 1108042704110001 Lapang
51 AUFA RAMADHAN L 1108040506150001 Rambot
52 AULIA SYIVANI L 1205154909140002 Matang Teungoh Ab
53 AULIA UNZIRA P 1108044610120001 Dusun Tiga
54 AURELLIE MIRKA P 117101571013332 Jl.Lapang, Desa Pante
55 AYYA MAGFIRAH P 1108045807150001 Mns Asan Ab
56 AZZIKRA HAMNUR P 1108041906100001 Lapang
57 BUNGA ALFAYA L 1108047010140001 Jl.Tgk.Chik Paya Bakong
58 CUT ADIRA AZZAHRA P 1108045212140002 Mns Asan Ab
59 CUT AQIRA SAKHI P 1108044112130001 -
60 CUT AZZIRA AFAF P 1108045709100002 Medan-Banda Aceh
61 CUT FATIMAH AZZALIA P 1108046106140002 Dusun Mujahidin
62 CUT HUMAYYRA AZHARI P 1108044806140005 Jln Tgk Chik P Bakong, Lr Ii
63 DAFA QAIYUM ASRAF P 1108042507150003 Dusun Beureugang
64 DARA L 1108047012100002 Ds.Ara Ab
65 DARA JELITA P 1108045806130001 Mns Asan Ab
66 DARIS TAMIM SADAD P 1108042607160002 Jln. Lapang
67 DEA HUMAIRAH L 1108044101160004 Dusun Lampoh Lupee
68 ELVICA MUNIRA P 1108046505110002 Cut Nyak Dhien Lr.3 Gampong Kuta Lhoksukon
69 FADHIL ABIAN P 1108042401160001 Dusun Tgk Di Timu
70 FADHILLAH UMAIDA L 1108044506120001 Pante
71 FAIZIL IKRAMI P 1108192105120001 Jl.Lapang
72 FARA MUTIA L 1108045705110001 Lapang
73 FARDAN GIFARI ALFARIZI P 3205030211120004 Jl.Malikulsaleh Kota Lhoksukon
74 FATINA PUTRI QAISA L 1108046106140001 Mesjid Tua
75 FATYA ZAHIRA P 1108104408130001 Imam Bonjol
76 FEBRI AYUNDA P 1108046812143331 Dusun Tgk Teungoh
77 FEBY FAIZA MAHIRAH L 3603186402120002 Mns Asan Ab
78 FIQRI ALMUNAWWAR P 1108040706130001 Dusun Mawar
79 GLADIS GEUBRINA L 1108046306130001 Medan Banda Aceh
80 HAFIZAH AULIA P 1108046402110001 Medan - B.Aceh Utara
81 HANDREAN EMERALD GINTARA P 1271120711100004 Jl. Kapten Rahmad Budin Lk. 13
82 HAYATUL FATA L 1108041412100002 Tgk Chik Ditunong Gampong Kuta Lhoksukon
83 HAYATUL SYIFA L 1108047101110001 Lapang
84 HAYATUN NUPUS P 1108045912140002 Jl.Lapang
85 HUMAIRA BALQIS P 1108046008140001 Medan Banda Aceh
86 IBNI RAFIF SAKHIY P 1108042209110001 Lapang
87 IBNU KHATAB L 1108041803120001 Jl.Lapang
88 IFFA ASTILA RAHMA L 1108019410313001 Medan - B.Aceh
89 IHCSANNUDDIN P 1108040707150001 Dusun T. Muda Bramat
90 ILHAM FIKRI L 1108042907140001 Medan Banda Aceh
91 IMAM ABDULLAH AMIN L 1108042102160002 Dusun Dua
92 IMAM AL GHAZALI L 1108040408140002 Jl.Lapang
93 INTAN NURAINI L 1108044706140002 Dusun Merdu
94 IRFAN AGIEL P 1108040510110001 Jl.Lapang, Dusun Teungoh,
95 ISFI SULTHAN ANNAFIS L 1108041210120002 Dusun Mujahidin
96 IZZA MUZAIYANA L 1108046508140001 Jl.Lapang
97 IZZA RABBANI P 1108047005140001 Lhoksukon
98 IZZATUL QAYLA P 1108045502120003 Mns Asan Ab
99 JIHAN TALITA ZUL P 1108046811130001 Medan Banda Aceh
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 4 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADLIA PUTRI ZAHRA P 1111126410150001 Darul Aman I
2 AFIATUL BILQIS P 1108041505140001 Dusun Mesjid
3 AFIFA NAYLA FARADISA P 1108046101150002 Dusun Cot Seulanga
4 AFIFAH IZZATUL ZAHRA P 1108206307150001 Kemukiman
5 AFRAH ZUHAYLA P 1108045310140001 Cot U Sibak
6 AHMAD AL ASTAKHARI P 1108041706100003 Medan-Banda Aceh
7 AHMADANI L 1108040205100001 Dusun Mesjid
8 AKIFA NAYLA L 1173024810150001 Jalan Tgk Muda Lamkuta
9 AKMALUL HADI P 1108040809100002 Jl Banda Aceh - Medan
10 AL IMRAN SIDABUTAR L 1108040102150002 Dusun Beureugang
11 AL KHALIS L 1108041004100002 Jl Cot Ara
12 ALIA NAMIRA L 1108046607140001 Dusun Mesjid
13 ALYA ZIHRA P 1108046611130002 Bintang Hu
14 AMELIA P 1108047007120003 Dusun Darul Aman Ii
15 AMINATUN NADIA P 1108046006110004 Jl Banda Aeh - Medan
16 AMORA AZZAHRA P 1108194412150001 B.Aceh-Medan
17 ANISA TANZILA P 1108041012140002 Gampong Cot Ara
18 ANNISAUL FITRIA P 1108045906130001 Paloh Mampree
19 AQILLA P 1108046603130001 Jl. Medan-B.Aceh
20 ARUNIAL KAMILA P 1108044812120001 Jl. Medan-B.Aceh
21 ASRARUL HAQQI P 1108042005160005 Darul Aman I
22 ATHA SYARIF L 1108041911140001 Dusun Darul Aman I
23 AURA AZILIA L 1108046412150001 Cot Biek
24 AUREL AURORA P 1108044703140003 Dusun Mesjid
25 AZANUL ZIKRI P 1108040110180002 Dusun Beureugang
26 AZZURRI DIFA AKMALIA L 1108044705160001 Medan Banda Aceh
27 BADRATUN NAFIS P 1108256009140001 Jalan Medan-B.Aceh
28 BAMBANG SAPUTRA P 1108042603120001 Dusun Darul Aman I
29 BILQIS SYAKILA L 1108045705140002 Dusun Beureughang
30 CUT LIAYANA P 1108044212110003 Dusun Mesjid
31 CUT MALIKA AZZAHRA P 1108046406140003 Dusun Setia
32 DARA PHOENNA P 1108046602130001 Jl. Medan-B.Aceh
33 DELLY SYAKIRA P 1108046804140002 Dusun Setia
34 DINUL AKBAR P 1108041710110002 Dusun Darul Aman I
35 DIVA AMALYANATASYA L 1108045612160001 Jl. Medan-B. Aceh Nga Matang Ubi
36 EKA ADITIA P 1108041505110003 Jl. Cot Ara
37 FAHRI NUGRAHA SYARIF L 1108041009150001 Dusun Beureugang
38 FAIKA MUNAYA L 1108046811140002 Jalan Medan-B.Aceh
39 FAKHRURRAZI P 1103120510140002 Medan Banda-Aceh
40 FARHAT AKBAR L 1108040601140002 Medan Banda Aceh
41 FATHIA SAFITRI L 1108045710120001 Darul Amal I
42 FAUZUL AKMAL P 1108041102160005 Jl. Medan-B. Aceh Nga Matang Ubi
43 FAZILATUL AMARA L 1108045412130003 Dusun Cot Rayeuk
44 FIZAL WAHYUDI P 1108040306120004 Dusun Cot Pheip
45 HAFIDZAH L 1108044304160001 Jl. Medan-B.Aceh Nga Matang Ubi
46 HAURA NADHIFA P 1108046410130002 Dusun Darul Aman Ii
47 HAWAR MULLA P 1108042810100002 Jl Banda Aceh - Medan
48 HUSNUL MUBARAK L 1108040908130001 Jl. Medan Banda Aceh
49 IKHWAN HASSAFA L 1108040606130001 Jl. Medan-B.Aceh
50 ILHAM L 1108042202130001 Medan - Banda Aceh
51 INAYA NAZHIVA L 1108046403140001 Dusun Cot Pheip
52 INAYATUL FIQRA P 1108045110110001 Jl Mukim
53 INDAH SALSABILA P 1108044912140001 Kemukiman
54 INTAN PUTRIANA P 1108044102110001 Jl Banda Aceh - Medan
55 INTAN SYUHADA P 1108046402160002 Dusun Beureugang
56 IRSYAT KHADAFI P 1108042210160002 Dusun Darul Aman Ii
57 IZMI SYAKILA L 1108046408160001 Cot Ara
58 JIHAN TALITA ULFA P 1108046805130001 Pulo Kiton
59 JUFRIZAL P 1108212011110002 Cot Ara
60 JULITA L 1108046003130001 Medan - Banda Aceh
61 KAMILUL FIKRI P 1108042808130002 Dusun Cot Seulanga
62 KHABIBUL UMAM L 1108042808120002 Jl.Medan- B.Aceh
63 KHAILA ALMIRA L 1108044605150002 Dusun Mesjid
64 KHAIRATUL MUNA P 1108046803160001 Dusun Mesjid
65 KHAIRATUL ULA P 1108044310150002 Jalan Medan-B.Aceh
66 KHAIRIL FATTA P 1108040101120003 Dusun Mesjid
67 KHAIRUL AZFAR L 1108040511150001 Jl. Medan-B. Aceh Nga Matang Ubi
68 KHAIRUS SABRI L 1108040903130001 Medan - Banda Aceh
69 KHALIL ABDILLAH L 1108041006120003 Jl. Medan - Banda Aceh
70 KHALILULLAH L 1108040307130003 Medan - Banda Aceh
71 KHANZIA MISHA L 1108014701170002 Dusun Bahagia
72 KLARA ZALFA P 1108046511130003 Dusun Darul Aman I
73 LISMA DAYANTI P 1108045703130003 Gampong Cot Ara
74 LISTA AL- MUNAWWARAH P 1108046105110002 Jl Banda Aceh - Medan
75 LUTFIA P 1108045804140002 Dusun Darul Aman Ii
76 M. ZIDNI ALQAN P 1108042910120002 Dusun Cot Pheip
77 MALQIA AIYASHA L 1108016607140001 Dusun Bahagia
78 MARSYA P 1103165303150001 Brigif
79 MARSYA MAISARAH P 1108045002130002 Medan - Banda Aceh
80 MAULANA ARIF P 1108041701130001 Jl. Medan-B.Aceh
81 MAULIZA ASYURA L 1108046403120003 Dusun Mesjid
82 MIFTAHUL JANNAH P 1108044307130001 Dusun Mesjid
83 MIFTAHUL JINAR P 1106145406120001 Dusun Cot Biek
84 MIRA AGUSTIANI P 1108045108140002 Dusun Dayah
85 MISKA AISYA P 1108046705130002 Jl.Medan-B.Aceh
86 MISKI BAIZAWI P 1108045009120002 Dusun Darul Aman Ii
87 MUAMMAR KHADAFI L 1108041303130002 Medan - Banda Aceh
88 MUHAMMAD A'RSYIL L 1108041409130002 Jl. Medan- B.Aceh
89 MUHAMMAD ABIDZAR L 1108042111120002 Jl.Medan-B.Aceh
90 MUHAMMAD AFDZAL L 1108040404100004 Jl. Cot Ara
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 5 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ALFIA MAULIDA P 1108245704150001 Dusun Jrat Sigong
2 ALIEF REIHAN KHALIFI L 1105120302120001 Jln. Matang Keupila
3 ALIF AL AZAM L 1108041003140001 Jln. Matang Keupila
4 ALIYA NADIFA P 1108045011120002 Jl. Medan Banda Aceh
5 ALLIYA ZAFIRAH P 1108044302150001 Jln Matang Kuli
6 AMINATUZ ZAKIA P 1108176610130003 Batu Xii
7 ASHA MARJIHAN P 1108175807120001 Jln. Matang Keupila
8 ASYURA SYAKILA P 1108044202130004 Jl. Mtang Keupila
9 AULIA L 1108042710130001 Lhoksukon
10 BADRATUL NAFIS L 1108045606120001 Jln. Matang Keupila
11 CUT AMALIA AMIRA P 1108044112120001 Jl. Matang Keupila
12 CUT ANISA TUNNAFIS P 1108046211120002 Jln. Matang Keupila
13 CUT ARIYANI P 1108045409130001 Jl. Matang Keupila
14 CUT NUR AINSYAH P 1108045910140001 Jln Matang Keupila
15 CUT PUTRI AMELIA P 1108046808110005 Dusun Munje
16 CUT PUTRI KHAIRANI P 1108046809100001 Jln. Matang Keupila
17 DAYANA KHUMAIRA P 1108046011120002 Manyang Baroh
18 DIFA KHUMAIRA P 1108046501860001 Jln. Matang Keupila
19 DINA MASTURA P 1108047005140002 Desa Teungoh Lb
20 ELI MALISA P 1108045812130001 Jl. Matang Keupila
21 FADHILUL SYARIEF L 1108040906150003 Jln. Matang Keupila Desa Geulinggang
22 FATHIR L 3674062308100005 Jln. Matang Keupila
23 FATIMAH ZUHRA P 1108045810130002 Jln. Matang Keupila
24 HADIQ AHMAD ALFAIQ L 1108042912110002 Jln Matang Keupila
25 HULYATIN NUR P 1108044207110001 Jln. Ara Keumudi
26 IQLIMA P 1108046610110001 Jln. Matang Keupila
27 ISFITA AFNA P 1108047108100005 Jln. Matang Keupila
28 KARIMUDDIN L 1108041207130002 Jln. Matang Keupila
29 KAYSHA ZAFIRA P 1108045909120001 Jln. Matang Keupila
30 KEISHA AZZAHRA P 1108044711150001 Jl. Banda Aceh Medan
31 KHAIRIL ANWAR L 1108182601120002 Jln Irigasi Langkahan
32 M. NABIL ALFARABI L 1108092404100001 Pantee Breuh - Seunuddon Km.5
33 M.RAFQI HAMIZAN L 1207232705160005 Jl.Medan - B.Aceh
34 MAHZATUL AUFAR L 1108112310150002 Jln. Matang Keupila
35 MIRHAS L 1108042004150001 Jln Matang Keupila
36 MIRZA MAULANA L 1108042703130001 Jl. Matang Keupila
37 MISBAHUL HADI L 1108041307120001 Jln Matng Keupila Lorong Ii Dusun Balee Teungku
38 MUHAMMAD ADDRIAN L 1108050511110001 Jln. Matang Keupila
39 MUHAMMAD AHSANIL AHWAL L 1108042506140001 Matang Keupila
40 MUHAMMAD AKHYAR ASSUBQI L 1108040602140001 Jl. Matang Keupila
41 MUHAMMAD ALIF L 1108041404130002 Jl. Matang Keupila
42 MUHAMMAD ALKAMAL L 1108040803100002 Jln. Matang Keupila
43 MUHAMMAD ALZAM L 1108041104120001 Dayah Lb
44 MUHAMMAD ARSYAH ALFATIH L 1108041310130001 Dusun Dihagu
45 MUHAMMAD AZIZI L 1108041412140001 Jln Matang Keupila
46 MUHAMMAD DHIAUL HAQQI L 1108042301110001 Jln. Matang Keupila
47 MUHAMMAD FADHIL AKHYAR L 1108040108110002 Jln. Matang Keupila
48 MUHAMMAD FAIRUZ AKMAL L 1108040205140001 Dusun I
49 MUHAMMAD FAIZ L 1108042709120002 Jln. Matang Keupila
50 MUHAMMAD FARIS L 1108041901130001 Dusun Calok Tufih
51 MUHAMMAD HAFIDZ L 1108040401150001 Jln Matang Keupila
52 MUHAMMAD HAFIZH L 1108040108140003 Jln Matang Keupila
53 MUHAMMAD HAFIZH SAUQI L 1108042710140001 Jl,Medan-B.Aceh
54 MUHAMMAD HAIKAL MUHKSIN L 1106092709140002 Jln Matang Keupila
55 MUHAMMAD HAYKAL L 1173041008100001 Jln. Matang Keupila
56 MUHAMMAD HAZIQ MUADDZAM L 1108040211160001 Jln. Matang Keupila
57 MUHAMMAD IKMAL L 1108040408150003 Jln Matang Keupila
58 MUHAMMAD IKRAM L 1108042501120001 Jln. Matang Keupila
59 MUHAMMAD IMRAN L 1108041108160002 Jln. Matang Keupila
60 MUHAMMAD IQBAL L 1108041501120002 Jln. Matang Keupila
61 MUHAMMAD JIBRIL AL GROZALI L 1108042508110002 Jln. Medan-B.Aceh
62 MUHAMMAD KHUSYAIRI L 1108041601120003 Jln. Matang Keupila
63 MUHAMMAD MAULANA RIZKI L 1106162805130001 Jl. Medan Banda Aceh
64 MUHAMMAD MULKAN AZIMA L 1108041208160003 Dusun Keutapang Dayah Lb
65 MUHAMMAD NAJZIL L 1108041206140001 Jln. Matang Keupila
66 MUHAMMAD NAZAM ARIF L 1108046703180001 Dusun Teungoh
67 MUHAMMAD RAFFA L 1108041706130001 Jln. Matang Keupila
68 MUHAMMAD RAJA L 1108041111100003 Jln. Matang Keupila
69 MUHAMMAD RAJI ARAFIQ L 1108042205160003 Jln. Matang Keupila
70 MUHAMMAD RAJUA ALFAZAKI L 1108040911120001 Jl. Matang Keupila
71 MUHAMMAD RISKI HIDAYAT L 1108040910100004 Jln. Matang Keupila
72 MUHAMMAD RIZKI L 1108040812150001 Jln. Matang Keupila
73 MUHAMMAD RIZQI AL FATAN L 1108042204120001 Dusun Iv Keutapang
74 MUHAMMAD SAIDIL IKRAM L 1108040910150001 Jln. Matang Keupila Meunasah Geulinggang
75 MUHAMMAD SEUTYA NAGUNA L 1106100502120001 Jln. Matang Keupila
76 MUHAMMAD ZULFADLY L 1108041606140001 Dusun Iv Keutapang Dayah Lb
77 MUKSALMINA L 1108042509120002 Jl. Matang Keupila
78 MUSS'AMMAR QARAFI L 1108040402140002 Desa Teungoh Lb
79 MUSTAFA L 1108042103140003 Jln. Matang Keupila
80 NADIA SAFIRA P 1108045106150001 Jln Matang Keupila
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 6 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AUFA NIDA ZAKKIYA P 1108124506160001 Jln. Medan - Banda Aceh
2 BILAL ARIZKI P 1108042506160001 Jalan Medan-Banda Aceh
3 CUT ASKIA AVIKA L 1108046606160004 Jl.Teuku Umar
4 GILANG ANDREAS P 1108121303160003 Jl. Exxcon Mobil
5 HAFIDH MAULANA L 1108122506160002 Jalan Hueng
6 MUHAMMAD ADYASTHA SETIAWAN L 1108121003160001 Jalan Medan-Banda Aceh
7 MUHAMMAD AZIZI AZKA L 1108130203160001 Tanah Pasir
8 MUHAMMAD HAFIZ AL-AZIZI L 1108042606160001 Jalan Medan Banda Aceh
9 MUHAMMAD HAFIZH KHAIRULLAH L 1108130712150001 Keude
10 MUHAMMAD KHALIS ARRIZIQ L 1108041604160001 Jln Medan-Banda Aceh
11 MUHAMMAD RAFIF ATMAJA L 1108120502160001 Alue Keujruen
12 MUHAMMAD RAQIL ARSYI L 1108122406160001 Jl. Exxcon Mobil
13 MUHAMMAD TALQIS L 1108121505150002 Alue Keujruen
14 NAIFA ARSYILA L 1108045306160001 Jalan Medan-Banda Aceh
15 NAJWA KHAIRA WILDA P 1108126401160002 Jln. Medan-Banda Aceh
16 NATASYA RAHMATILLAH P 1108236801160001 Jalan Lapang
17 NAUFAL AMZARI P 1107161205160003 Hueng
18 NISWATUL KHAIRA L 1108126208150001 Jl. Medan - B. Aceh
19 PUTRI AISYAH P 1108124712150002 Jl. Medan-B. Aceh
20 QATRUN NADA P 1108125902160001 Exxon
21 RAFFI APRIANDY P 1108121804160001 Jalan Paya Beurandang
22 RAFIFA FAYYAZI L 1108126110150001 Hueng
23 SYAHIRA AFRIZAL L 1108121205160001 Jln. Medan - Banda Aceh
24 SYAHRUL RAMADHAN P 1108120706160001 Hueng
25 ULIL ALBAB L 1108120707160002 Jalan Hueng
26 AFIFA FATIYA L 1108124109140002 Jl. Exxcon Mobil
27 ARKHAN ALFAHRI P 1108131905150001 Matang Ranub Laseh
28 ATIKA ZAHRA RATIFA L 1108044509140001 Jl. Medan-Banda Aceh
29 AZQIA EMELDA P 1108045608140003 Jl. Medan - Banda Aceh
30 BILQIS ALAYYA P 1108045005150003 Jl. Medan-Banda Aceh
31 CHAIRIT DEVA AL FALIH P 1108040103150001 Jl. Medan-Banda Aceh
32 CUT AILA AVIVA L 1108125912140001 Jl. Exxcon Mobil
33 FARID NAUFAL P 1108042106140004 Jl. Medan-Banda Aceh
34 HANIA SYAKIRA L 1108126901150001 Jl. Exxcon Mobil
35 HAYATUN NAFIRA P 1108045411140001 Glumpang Vii
36 KHANZA AQIFA P 1108125704150001 Dusun Trisula
37 LUTHFIA JINAN P 1108046107150002 Meunasah Alue Drien Lb
38 MUHAMMAD AL - GIBRAN P 1108120810150001 Jl. Exxcon Mobil
39 MUHAMMAD AL TSAUBAN RIZQULLAH L 1108122211140002 Medan - Banda Aceh
40 MUHAMMAD ARFAN L 1108042810140001 Medan Banda Aceh
41 MUHAMMAD ARSYAD L 1108042504150001 Jl. Medan-Banda Aceh
42 MUHAMMAD AULIA L 1108040609140001 Jl. Medan-Banda Aceh
43 MUHAMMAD IKMAL MAULANA L 1108042001150001 Jl. Exxcon Mobil
44 MUHAMMAD KHADAFI L 1108122307150002 Jl.Medan-B.Aceh
45 MUHAMMAD RIZKI L 1108122705150001 Jl. Exxcon Mobil
46 MUHAMMAD SYIBRAN L 1108122007140001 Aulia
47 MUHAMMAD SZOUQAN TAHIR L 1108120902150001 Jl. Medan-Banda Aceh
48 MUHAMMAD ZULFA L 1108121109150002 Jl.Medan-B.Aceh
49 NAURA SYAQILLA L 1171065003150001 Jl. Medan-Banda Aceh
50 NIA RAHMADANI P 1108126206150001 Jl. Exxcon Mobil
51 RAHIL ANISA P 1108126406150001 Jl. Exxcon Mobil
52 RIZKI RADITYA P 1108122906150003 Jl.Medan-B.Aceh
53 SYAFIQAH DANIYA L 1108137105150001 Matang Ranub Laseh
54 T. SAIFANNUR P 1108042510140001 Jl. Medan-Banda Aceh
55 T. SAMIYYA AHMAD MUZADI L 1108052306150001 Jl. Medan-Banda Aceh
56 TATASIR RISKAN L 1108121505140002 Banta Khairullah
57 THAIFA KHAZAYU L 1108046609140001 Medan Banda Aceh
58 USWATUN HUSNA P 1108045510140001 Jl. Medan-Banda Aceh
59 ZAKIA HUMAIRA P 1108045107150001 Jl. Medan-Banda Aceh
60 ZAVIERA KAESA P 1108046712140001 Jl. Medan - Banada Aceh
61 ADIB ZAINUL MUTTAQIN P 1108041307140001 Dusun Teungoh
62 AFIFA ZAHIRA L 1108046802130002 Jln. B. Aceh-Medan
63 AHMAD FATRUN ZAINAL P 1108122804140002 Jln. Exxon Mobil
64 AINAYYA SALSABILA L 1108124108140001 Matangkuli
65 ALIFFIA MIRANDA P 1108126309130001 Cut Ipok
66 ARIF MAULANASYAH P 1108042411130001 Jln. Medan - B. Aceh
67 ARKANA FIQRI L 1108121610130002 Jln. Medan-B. Aceh
68 ASIFA UL QULUK L 1108125008130002 Jln. Medan - B. Aceh
69 AULIA REZA P 1108120806140001 Dusun Banta Khairullah
70 FATIA ANNAURA L 1108126307140001 Jln. Exxon Mobil
71 HAURA PUTRI YASMIN P 1108046011130002 Dusun Ujong Baroh
72 INNARA BILQIS AZ-ZAHRA L 1108125101140002 Jln. Exxon Mobil
73 IQBAL SYAHPUTRA P 1108121402140001 Jln. Exxon Mobil
74 LALITA SYAWALI NASDA L 1108054708140001 Jln. Medan - B. Aceh
75 MUHAMMAD ABID PRANAJA P 1108120409130001 Matangkuli
76 MUHAMMAD ASRAF L 1108132306140001 Jln. Medan - B. Aceh
77 MUHAMMAD AZWAR L 1108110303140001 Jln. Medan - B. Aceh
78 MUHAMMAD HAFIZ L 1108040902140001 Dusun Sejahtera
79 MUHAMMAD RAIHAN PASHA L 1108042604140002 Dusun Sentosa
80 MURSYIDAH L 1108124109130002 Jln. Exxon Mobil
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 11 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADINDA ULUL SINTA P 1108234909160001 Mns Reudeup
2 ADITIYA IRVANUL ADDIN L Mns Reudeup
3 ADITYA ALRIFKI L 1108042007160002 Nga Matang Ubi
4 AHMAD RAYYAN L 1108041009150002 Mns Reudeup
5 AHZA ALFATIH L 1108043006160003 Mns Reudeup
6 AHZA DANIS L 1108040301140003 Mns Reudeup
7 AHZAZANI L 1108046006140001 Mns Reudeup
8 AL HAFIZH L 1108042608110001 Nga Matang Ubi
9 AL KAUTSAR L 1108041703130002 Alue Buket
10 ALFA DIYANDA L 1108040807120001 Mns Reudeup
11 ALFAIZ L 1108040410110002 Mns Reudeup
12 ALFAN MUTTAQIN L 1108041209110001 Mns Reudeup
13 ALFARAQ L 1108041005140001 Mns Reudep
14 ALFIA RAHMATILLAH L Nga Matang Ubi
15 ALIFA SYAHIRA P 1108045406160001 Mns Reudeup
16 AMAR FATANI P 1108044707160001 Mns Reudeup
17 AMELIA ZAHWA L 1108045704160001 Alue Buket
18 AMINULLAH P 1108042807130001 Nga Matang Ubi
19 AMIRA L 1108044707130002 Mns Reudeup
20 AMPON ISNA OUSI P 1108041006120001 Mns Reudeup
21 AMRULLAH AZZAKI L 1108041901110002 Desa Reudeup
22 ANZILA RIZKA L 1173024902150002 Mns Reudeup
23 ANZILA ROCHITA P 1108044404110001 Nga Matang Ubi
24 AQIFA NAILA P 1108046006140001 Mns Reudeup
25 ARINAL HAQQI P 1108040802160002 Reudeup
26 ARSYIL MUZAYYIN L 1108040709150002 Mns Reudeup
27 ASIF BARQIA L 1108041910120005 Mns Reudeup
28 ASYAKIRATUL ZAHRA L 1108046212130002 Mns Reudeup
29 ASYRAFUL ANNAM P 1108041810140004 Mns Reudeup
30 AZKAL WARA L 1108042202110004 Alue Buket
31 BALQIS FAIHA RIFDA L 1108042405130003 Reudeup
32 BALQIS NUR ANNISA P 1108045910140002 Mns Reudeup
33 BOIHAQI P 1108042608160003 Mns Reudeup
34 CAYLATUL JANNAH L 1108045703150001 Buket Sentang
35 CUT BALQIS UFAIRA P 1108046008130001 Mns Reudeup
36 CUT MIRZA LISTIANA P 1108046707120002 Mns Reudeup
37 DAFFATUL AULIA P 1108044406130002 Alue Bili Rayeuk
38 DANISH IZYAN L 1108040502110001 Mns Reudeup
39 DARA FAIHA RIFDA L 1108045306120001 Mns Reudeup
40 DINDA ALIANA P 1108045802120001 Mns Reudeup
41 DINI KHAIRANI P 1108176109130001 Reudeup
42 EGA ALFIYANUR P 1108042010110002 Mns Reudeup
43 EPI ASMAWIRA L 1108044708110001 Mns Reudeup
44 FADHILUL HADI P 1108041910130001 Mns Reudeup
45 FADLAN AHMAD L 1108042611120005 Reudeup
46 FAIS MAULANA ALFANSURI L 1108040901120003 Nga Matang Ubi
47 FARRAZIL L 1108041902140001 Desa Alue Buket
48 FATTAH NUR AIMAN L 1108043010150001 Alue Buket
49 FIFI KHUMAIRA L 1108045704140005 Nga Matang Ubi
50 FIKA MUNAYYA P 1108045908110002 Mns Reudeup
51 FITRAH HAIKAL AHMAD P 1173013008110005 Mesjid Punteuet
52 FITRI SALMA L 1108045904130001 Mns Reudeup
53 FITRI SHAKILA P 1173045907150003 Reudeup
54 HAFIZATUL ZIKRA P 1108045409110003 Mns Reudeup
55 INTAN MARZIA P 1108045408140001 Nga Matang Ubi
56 IRFAN MAULANA P 1108040307130002 Nga Matang Ubi
57 IZZA MUZAIYARAH L 1108046010140002 Nga Matang Ubi
58 JIHAN FAHIRA ZACKIA P 1108046402130001 Mns Reudeup
59 JIHANUL FAHIRA P 1108076407120001 Blang Mideun
60 KAYLA AULIA P 1275014806120001 Mns Reudeup
61 KAYLA FIRDASARI P 1108045702120003 Nga Matang Ubi
62 KAYLA RAMADANI P 1108046907120001 Mns Reudeup
63 KEISHA ZAHRA P 1108196408150001 Mns Reudeup
64 KEISYA ALMAHIRA P 1108045205120001 Mns Reudeup
65 KEYLA AZZAHRATUNNISA P 1108044109130001 Nga Matang Ubi
66 KHAIRATUL NAJWA P 1108045608150002 Nga Matang Ubi
67 KHAIRUL ANAM P 1108041110150002 Nga Matang Ubi
68 KHALIL QISMULLAH L 1108041109130001 Mns Reudeup
69 KHALISATUL RIDHA L 1108045204140001 Mns Reudeup
70 LIZA MUNAWWARAH P 1108044209120001 Mns Reudeup
71 M.SYAWALUL NAZIM P 1174020909110004 Reudeup
72 MAGFIRAH AULIA WIJAYA L 1103165411120001 Blang Aman
73 MAHENDRA RAMADHANA P 1108042107140002 Desa Alue Buket
74 MARSYATUL KAYLA L 1108046850150002 Mns Reudeup
75 MAULIZA AKMALIA P 1108055202070001 Mns Reudeup
76 MAWARNI P 1103014810090001 Teupin Drum
77 MIFZAL AULIA P 1108042312140002 Nga Matang Ubi
78 MIFZAL RAIHAN MIZZARI L 1108040704120004 Mns Reudeup
79 MIQAISYA ALAIKA L 1108046611130004 Mns Reudeup
80 MISKA ANATASYA BILQIS P 1108045903160001 Mns Reudeup
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 13 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AFDHAL AL-RIZZA L Jln Lapang Ara Bungkok
2 AFDHALUL IKHSAN L Jl Lapang
3 AFDHIL AL - RIZKI L Jln Lapang Ara Bungkok
4 AFFAN NURMAJID L Jalan Lapang
5 AFIKA MAULINA P Dusun Tgk. Rasyad
6 AHMAD ATHAILLAH L Jl. Lapang Dusun Teungoh
7 AISYA FADILA P Dusun Tgk Makbidin
8 AKILA AZURA P Dusun Kumangan
9 ALFARISI MUBARAQ L Jln Lapang
10 ALFIN ASKI L Jln Lapang Ara Ab
11 ALIF AHWAL SAID L Jln Lapang
12 ALYA AFIFA P Jln Lapang
13 ANNA ZIRA P Dusun Pompanisasi
14 AQILA ZAHIRA P Dusun Mak Bidin
15 AQILA ZAHRA P Jln Lapang
16 ARI SULTAN L Jln Lapang Ara Bungkok
17 ARIL SAPUTRA L Jl Lapang
18 ARISKI BAHGIA L Jl Lapang
19 AUNI SYAWALLINA P Dusun Merdu
20 AYU ZAHARA P Dusun Tengoh
21 BADRATUN NAFIS P Jln Lapang
22 BILQIS SIDDIQIA P Jl Lapang
23 CHELA ANGGRAINI P Jl Lapang
24 CUT NAZILA AFIFA P Jln Lapang
25 CUT PUTRI BALGIS L Dusun Teungoh
26 CUT ULFATUL KHAIRA P Jl Lapang
27 DZAKIRA TALITA P Jln Lapang
28 FAFI RAHMATILLAH P Jln Lapang
29 FAHIMUL ASRAR L Dusun Tgk Rasyad
30 FAHRUL RAZI L Jln.Punteut Meuraksa
31 FAIS MAULANA L Jln Lapang
32 FARHAN L Dusun Tunong
33 FITRI RAHMADHANI P Jl Lapang
34 HABIBURRAHMAN L Jl. Lapang
35 HAFIZATUL AMANDA P Jl Lapang Ara Bungkok
36 HAFNI ARAFAH P Lapang
37 HASANUN L Jln Lapang
38 HAYYATUN NAIRA P Jln Lapang
39 HELMI NAWAWI L Ara Ab
40 HUSNUL KHATIMAH P Jln Lapang
41 ILHAM MAULANA L Jln Lapang
42 ILHAM RAHMADANI L Jln Lapang
43 INTAN FAZHILLAH P Jln Lapang Ara Bungkok
44 ISWANDI L Dusun Tgk Ranto
45 JANNATUL AURA P Jln Lapang
46 JEFRY HALFISMAULANA L Dusun Tengoh
47 KAILA ADENA RAISHA P Dusun Tgk.Rasyad
48 KHAIRA NAZIRA P Lapang
49 KHAIRA TUN NAFIS L Jl. Lapang
50 KHAIRATUL AULA P Jln Lapang Ara Bungkok
51 KHAIRATUL ULFI P Jln Lapang
52 KHAIRIL ANWAR SAPUTRA L Mancang
53 KHAIRUL RAJULI L Jl.Lapang
54 LIDYA RASYA L Jl Lapang
55 LUTFIA KHALISA P Jln Lapang Ara Ab
56 LUTHFIA P Dusun Merdu
57 M RIZZI ARSYIL L Jl Lapang
58 MAULA ZIKRULLAH L Jl Lapang
59 MAYA UMAIRA P Jln Lapang
60 MIFTA HULJANNAH P Jl Lapang
61 MIRA ULFA P Lapang
62 MISTIA ZAHARA P Dusun Alue
63 MISWATUL ASKIA P Jln Lapang
64 MUHAMMAD AFDAL L Jl. Lapang
65 MUHAMMAD ALFI L Jl Lapang
66 MUHAMMAD ALFIAN L Jl Lapang
67 MUHAMMAD ALIF L Jln Lapang
68 MUHAMMAD ALIF CHELQIA L Jln Lapang Ara Bungkok
69 MUHAMMAD ARIF L Jl Lapang
70 MUHAMMAD ARZI L Jl Lapang
71 MUHAMMAD DARUL QUDNI L Jl Lapang
72 MUHAMMAD FADLI L Jl Lapang
73 MUHAMMAD FAHLEVI L Jl Lapang
74 MUHAMMAD FAHMI L Jln Lapang
75 MUHAMMAD FAJAR L Jln Lapang
76 MUHAMMAD FAJAR AL-AZFAR L Dusun Tgk Muda Kari
77 MUHAMMAD FAUZI L Jl Lapang
78 MUHAMMAD FUDHAIRI L Jl.Lapang
79 MUHAMMAD HAFIZ L Jln Lapang
80 MUHAMMAD IBNU FAIQ L Jln Lapang
81 MUHAMMAD IHSAN REZEKI L Lapang
82 MUHAMMAD IKRAM L Jl Lapang
83 MUHAMMAD ILMAN RIZKI L Jln Lapang
84 MUHAMMAD IRFANDI L Jl Lapang
85 MUHAMMAD IZUL FAIZI L Jln Lapang
86 MUHAMMAD NAUFAL ALFARIS L Jln Lapang
87 MUHAMMAD RAFAL L Jl .Lapang
88 MUHAMMAD RASIL FASYA L Jln Lapang
89 MUHAMMAD REFAN L Dusun Tgk Ranto
90 MUHAMMAD RIFKAN MAULANA L Jln Lapang
91 MUHAMMAD RISKI AL FARISI L Dusun Tgk.Rasyad
92 MUHAMMAD YUSUF ARDABILI L Dusun Teungoh
93 MUHAMMAD ZAKI L Jln Lapang
94 MUHAMMAD ZAKI L Lapang
95 MUHARIL MAULANA L Dusun Alue Kuta
96 MULKAN AZIMA L Jl Lapang
97 MURDANA L Jln Lapang
98 MURHABAN THAIB L Asan Seuleumak
99 MUZAMMIL ALFARUQ L Jl Lapang
100 NADIA SYAKILA L Dusun Baroh
101 NAIRA RAHMAWATI P Jl Lapang
102 NAJA RAHMATTUL IKBAL L Dusun Tgk. Makbidin
103 NAJWA AZZURA P Jl Lapang
104 NAYLA NASYIRA P Dusun Merdu
105 NAYLUL AZKIA P Jln Lapang
106 NAZILA HADIYA P Jln Lapang
107 NAZILA FITRIA P Ara Ab
108 NAZIRATUL KHAIRA P Dusun Tgk. Rasyad Desa Mancang
109 NAZWA ADINDA P Jln Lapang
110 NEBRINA AULIA L Dusun Alue Kuta
111 NISRINA MUSLIMAH ASYADIAH P Jln Lapang
112 NIZATUL AZILA P Jln Lapang
113 NOUFAL NOUWARUDDIN L Ara Ab
114 NUR AZIZAH P Dusun Kumangan
115 NUR NABILA PUTRI L Jl Lapang
116 NURFARAH FAZYLAH P Jl Lapang
117 NURFAZILAH P Jl Lapang
118 NURHAFIZA P Jl. Lapang Ara Bungkok
119 NURKISYA HUMAIRA P Jln Lapang
120 PUTRI A'LIA P Jalan Lapang
121 PUTRI BILQIS P Dusun Tunong
122 PUTRI YANI P Jln Lapang Ara Bungkok
123 PUTRI ZURAINA P Jl Lapang
124 QHUSSAIRI L Jln Lapang
125 RAFA AZKA PUTRA L Dusun Tgk Makbidin
126 RAFIF BUNAYYA L Jl Lapang
127 RAJUL AKRAM L Jl Lapang
128 REHAN RAMADHAN L Jln Lapang
129 RIFKA AL KAMILA P Jalan Lapang
130 RISKA AMALIA P Jl Lapang
131 RISKI AZKIA L Jln Lapang
132 RIZQINA ILHAM L Dusun Tunong
133 SALSABILA P Jln Lapang
134 SALWA ALFARISYI P Jl Lapang
135 SALWA NAFIZA P Jl Lapang
136 SAPUTRA MAULANA L Jl Lapang
137 SILVIA AMELIA P Jln Lapang
138 SUCI RAHMAYANI P Jln Lapang
139 SYAHRUL HADI L Jln Lapang
140 SYAHRUL RAMAZAN L Jl Lapang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 15 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AGILUL MUDA WALI L 1171022401120002 Dusun Tgk Bantayan
2 AHMAD LUTFI L 1108043010110001 Moun Maduen
3 AHMAD MUZAIYAN L 1108050803130001 Rayeuk Glang-Glong
4 AHMAD RAMAZAN L 1108051408110001 Dusun Keulayu
5 AINAYA SYAKILA P 1108045302160001 Dusun Jrat Sigong
6 AISYA ALIFA P 1108046710130001 Meunasah Ulee Barat
7 AISYAH AILA FARISA P 1171014606150001 Dusun Lampoh Jrat
8 AKRAM SULAIMAN RAIS L 1173041608150001 Matang Mee
9 AL KHALIDI L 1108051812150001 Dusun Bantayan
10 AL SYIBRAN MALASYI L 1108040809150002 Jerat Sigong
11 ALFATA HASANI L 1108052612130001 Matangkuli
12 ALIFA NAILA P 1108046904150001 Dusun Iii Tiga
13 ALIKA NAILA PUTRI P 1108052607150001 Dusun Aron
14 ALVA MAHIRA P 1108044906110001 Dusun Teungoh
15 ALWI RAMADHANI L 1108052107120001 Dusun Bantayan
16 AMIRULLUFI NADAPDAP L 1108041308150003 Dusun Tgk Dikabu
17 ASYILA LASYIFA P 1108044904110001 Dusun Lampoh Jrat
18 AULIANA ZURA P 1108046904120002 Matang Meunye
19 AUVA RAMADHAN L 1108040908120001 Dusun Lampoh Rayek
20 BILQIS HUMAIRA P 1108044105160002 Dusun Moun Madeun
21 CHAIRUL L 1108051811110001 Matang Mee
22 DANISH ALIFIANDRA L 1108042305120002 Dusun Lampoh Rayek
23 DENIS ALHAFIS L 1108040511120001 Mns Ulee Barat
24 DINDA HUMAIRA P 1108046101140002 Dusun Teungoh
25 FAIZ AL FANSURI L 1108051011150002 Dusun Bustanussaadah
26 FATANI SAPUTRA L 1108050907120003 Dusun Keulayu
27 FATAYATUL AURA P 1108054607060001 Rayeuk Glang-Glong
28 FATIA ZAMIRA P 1108056801160001 Dusun Bustanussaadah
29 FIKA MUNAYA P 1108046704120001 Dusun Lampoh Rayek
30 FITRI SYAFIA P 1108046201140001 Dusun Iii
31 GRAISAN MUHASSIR NOUFAL L 1108241110110001 Dusun Aron
32 INAYAH P 1108047003120003 Dusun Bunga Ii
33 INTAN MAULIZA P 1108046604120005 Dusun Ii
34 ISNA KHAIRUNNISA P 1108044503130001 Matang Mee
35 ISNA KHALISA P 1108204806130002 Rayeuk Glang-Glong
36 IZZAKI AKBAR L 1108043107160002 Matang Munjee
37 JIHAN NU SALMA P 1108044407150001 Dusun Lampoh Jrat
38 KANISYA AZKADINA P 1108055310150001 Dusun Bantayan
39 KHAYRA DAIMA P 1405036006140002 Dusun Ii
40 MISBAHUL KHAIRI L 1108042711110002 Matang Keupila
41 MISYAHUL JANNAH P 1108055603130001 Matang Mee
42 MUHAMMAD AFFUWAN L 1108050409110001 Dusun Bantayan
43 MUHAMMAD AL-GHIFARI L 1108052208150001 Jl.Medan - B.Aceh
44 MUHAMMAD AL NAFIS L 1108041708120005 Dusun Ii
45 MUHAMMAD ALFATIH L 1108052905160001 Dusun Tgk Diah
46 MUHAMMAD ALIF L 1108042901140002 Matang Munjee
47 MUHAMMAD ANANDA REZA L 1108041408140003 Jln.Lhoksukon-Matangkuli
48 MUHAMMAD AQFAL L 1108052711140001 Dusun Bustanussaadah
49 MUHAMMAD DANIL L 1108042401140002 Matang Meunye
50 MUHAMMAD FAJERI L 1108041104130001 Meunasah Teungoh Lb
51 MUHAMMAD FARHAN NUZULI L 1108202009100001 Dusun Tgk. Dian
52 MUHAMMAD HANIF L 1108040311110001 Jerat Sigong
53 MUHAMMAD IQBAL L 1108040502130005 Matang Meunye
54 MUHAMMAD IQBAL L 3314061509100001 Jln Matang Keupila
55 MUHAMMAD KHALIS L 1108041005150001 Meunasah Ulee Barat
56 MUHAMMAD LUTHFI L 1108042004120001 Jerat Sigong Mns Ulee Barat
57 MUHAMMAD LUTHFI L 1108040308120002 Dusun Lampoh Rayek
58 MUHAMMAD LUTHFI L 1108042706100002 Mns Asan Lhoksukon Barat
59 MUHAMMAD NAUFAL L 1108041402160001 Tgk Dikabu
60 MUHAMMAD NURUL HALIM L 1108041712130001 Matang Meunye
61 MUHAMMAD RAIHAN L 1108043108150001 Dusun Ii (Dua)
62 MUHAMMAD RAIHAN L 1108052309110001 Dusun Beuringen
63 MUHAMMAD RAJULI L 1108040304140001 Ulee Barat
64 MUHAMMAD REIHAN ALFATAN L 1108042507150002 Dusun Lampoh Rayek
65 MUHAMMAD SABIL L 1108041911140002 Mns Teungoh Lb
66 MUHAMMAD SULTAN AL FARISI L 1108041601140002 Men Madeun
67 MUHAMMAD YASRIL L 1108042503130002 Mns Teungoh Lb
68 MUHAMMAD ZACKY L 1108041808150001 Dusun Iii Tiga
69 MUHAMMAD ZAKI L 1108052906150001 Dusun Keulayu
70 MUHAMMAD ZARKASYI L 1108052308110002 Gp. Punti Geulumpang Vii
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 16 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 A'FIF ALFARUQ L 1108042807110003 Medan - B. Aceh
2 ABIZAR L 1108042310130003 Dusun Meunasah Tuha
3 ADIB SAPRIL MUTTAQIN L 1108040504150001 Jl. Medan - Banda Aceh
4 AFIQAH RIZKIA L 1108046705130005 Meunasah Tutong
5 AFSYAH NAQIYAR P 1108048411110001 Dusun Teungku Bate Puteh
6 AHMAD AIDHAN P 1108041402120001 Gampong Tutong
7 AILA VARISA L 1108044904160001 Pulo Dulang
8 AILATURAHMAH P 1108046212100005 Medan - B. Aceh
9 AINI SHAFWANA P 1108045511110001 Desa Pulo Dulang
10 AISYA HUMAIRA P 1108046901110001 Meunasah Tutong
11 AISYAH P 1108046007110003 Dusun Bidan
12 AKIFA NAILA P 1108044706150001 Dusun Damai
13 AKLIL NAFIS P 1108102310130001 Me Aron
14 AL MIRA L 1108046509130001 Dusun Bahagia
15 ALDI P 1108041007110001 Dusun Sosial
16 ALFATAHUL RAZAQ L 1108040910110002 Dusun Teungku Karieng
17 ALFI SYAHRIN L 1108041512150002 Dusun Mns Tuha
18 ALFI WAHYUDI L 1108041804143332 Duusn Tgk Dibarat
19 ALIFFAH L 1108045009140003 Jl. Medan - Banda Aceh
20 ALVI AL VAIZI P 1108040508140003 Dusun Damai
21 ANNISA RIZKIA L 1108044602120001 Dusun Bakti
22 AQAILA P 1108046409130001 Dusun Matang Janeng
23 ASSYIFA TUNAILA P 1108046707130003 Dusun Bahagia
24 ASYIFAH MUTMAINNAH ISMAIL P 3603194101120004 Dusun Bakti
25 ASYRAF ALFATHANI P 1108041712150001 Meunasah Tutong
26 AUFIATUL NAQIYAR L 1108048411110002 Dusun Damai
27 AULA RIZKIYA P 1108045512120003 Dusun Bakti
28 AYASOFYA SHAFIRA MARITZA P 1108046403120002 Jl.Medan Banda Aceh
29 AZQIA ULFA P 1108046501120002 Dusun Saudara
30 AZZAHRA MULIANA P 1108176804130001 Dusun Punti
31 AZZAM SYAHRUL RAMADHAN P 1108040408120001 Dusun Bahagia
32 BUNGA BALQIS L 1103025307120002 Mns Tutong
33 CUT AL MEYRA P 1108046702120001 Dusun Jaloh
34 CUT HAWA LUTHFIA P 1108046003100002 Medan - B. Aceh
35 CUT LIZA AULIA P 1108046203160002 Medan-B.Aceh
36 DARMA WIRANSYAH P 1108041111140002 Jl. Medan - Banda Aceh
37 DHAFIRA ALYA L 1108044806160002 Meunasah Tutong
38 DURRATUN NAFIS P 1108044807150001 Jl.Medan-Banda Aceh
39 EMIEL NADJMI P 1108042609100001 Medan - B. Aceh
40 FACHRUL RAZI L 1108102312130001 Pante
41 FACHRURRAZI L 1108041809150002 Dusun Bidan
42 FATIMAH ZAHRA SALSABILA L 1108226907150001 Jl. Medan - Banda Aceh
43 FAUZA SAFITRI P 1108046210110001 Teuku Bate Puteh
44 HABIBI MAULANA P 1108041106140002 Medan - Banda Aceh
45 HARIS FERDIANSYAH L 1108041402110001 Dusun Tgk. Karieng
46 HAURA SYUHADA L 1108045101140001 Dusun Punti
47 HUSWATUN NAZILA P 1108046202110001 Medan - B. Aceh
48 IFFA SOFIANA P 1108044101160005 Puulo Dulang
49 IKSAN P 1108041204120001 Pulo Dulang
50 IMAM MUYYASAR L 1108040809120004 Dusun Meunasah Tutong
51 INTAN HUMAIRA L 1108046405130001 Dusun Bahagia
52 IQBAL FATANI P 1108041711130001 Dusun Matang Janeng
53 IZZA AUFIATUL RAISA L 1108046301150001 Jl.Medan - Banda Aceh
54 IZZATI NADHIFA P 1108045403120001 Dusun Damai
55 KAISYA AMELIA P 1108044503110004 Medan - B. Aceh
56 KAMILATUL KHAIRA P 1108195209150001 Singgah Mata
57 KASMINA YANTI P 1108047103110001 Medan - B. Aceh
58 KHAIRUL RAZI P 1108042409150006 Jl. Medan - Banda Aceh
59 KHAIRUNNISA SALSABILA L 1108044310130001 Meunasah Tutong
60 KHALIS IRFAN P 1108042004150003 Jl.Medan-B.Aceh
61 KHALISA L 1108045504160002 Dusun Mns Tuha
62 KHEISYA NAZILA P 1108046704111000 Dusun Damai
63 LIA HUMAIRA P 1108046708110001 Desa Pulo Dulang
64 MAHYATUL KHAIRI P 1108045710140002 Jl. Medan - Banda Aceh
65 MASYITAH L 1108046105140001 Dusun Tgk. Bate Puteh
66 MEUTIA DARA FHONNA P 1108045205130001 Dusun Saudara
67 MIFTAHUL JANNAH P 1108044306160003 Dusun Bahagia
68 MUHAMMAD ADAM AL FARISI P 1108041904110004 Medan - B. Aceh
69 MUHAMMAD AFDHAL L 1108042108140003 Dusun Pulo
70 MUHAMMAD AKBAR L 1108042209150001 Jl.Medan-B.Aceh
71 MUHAMMAD ALFA ZAQI L 1108040811150002 Pulo Dulang
72 MUHAMMAD ALFATIH L 1108041111150002 Dusun Bakti
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 20 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 A SIFA NUR P 1108044606120001 Dusun Muda Bramat
2 ABDUL GHUFRON L 1108040501130002 Jln. Al Muslimun
3 AFDZA LUDZIKRI L 1173010504120001 Munye Matang Ubi
4 AFIF ASSIDDIQ L 1108040109140002 Dusun Teungoh
5 AHMAD CHOIRUL ROZIKIN L 1108041608140002 Medan-B.Aceh
6 AHMAD NAUFALLIZARDI L 1108042011140002 Medan-B.Aceh
7 AHMAD RAIMI L 1108041705120002 Medan - Banda Aceh
8 AHMAD TAKIYUDDIN L 1108042301130001 Dusun Blang Calok
9 AHMAD ZUKHRI L 1108040603130002 Medan-Banda Aceh
10 AIS SAPUTRA L 1108182409100001 Jln. Medan - Banda Aceh
11 AKILATUL MUNAWWARAH P 1108044910120002 Dusun Blang Timu
12 ALFIAN RIZKY L 1108042006130002 Medan-Banda Aceh
13 ALMAHARA P 1108044905120001 Medan - Banda Aceh
14 ALYA DURRATUL HIKMAH P 1108044210110002 Medan - Banda Aceh
15 AMALIA ZAHIRA P 1108046303140002 Dusun Blang Calok
16 AMELIA SAPUTRI P 1108145705160002 Meda-Banda Aceh Lrg.Aman
17 AMZAR ZIDAN L 1108042506140000 Dusun Blang Timu
18 ANAS MULTAZAM L 1108042905160002 Munye Matang Ubi
19 ANIS MUNTAZAR L 1108042905160003 Medan-Banda Aceh
20 ANISATUN NABILA P 1108045906110003 Medan Banda Aceh
21 ARFAN HADITIA L 1108041206120001 Lorong Al-Muslimun
22 ASJRAFUL AULIA L 1108041812110001 Lorong Al-Muslimun
23 ASYARAFUL ANNAM L 1108044211130003 Dusun T. Abdullah
24 ASYIFA P 1108046005100003 Lorong Al-Muslimun
25 ATTAYA ASSYURA P 1108044806110003 Medan Banda Aceh
26 AULIA NATASYA P 1108045706110002 Medan Banda Aceh
27 AULIA ZARWIS L 1108041304120001 Medan-B.Aceh
28 AZZAHRA ASYILA RAHMA P 1108196301120001 Jl Medan-Banda Aceh
29 AZZAHRA KAYLA P 1108046510120001 Medan - Banda Aceh
30 AZZIKRA SYATILA P 1108044605110002 Medan Banda Aceh
31 BENGI MAHARA P 1108045503150001 Medan-B.Aceh
32 BILAL RAMDHAN ASYAQAR L 1108041208120003 Al - Muslimun
33 CHELVIDA RAMADANI P 1108175606140001 Cot Girek
34 CUT NURUL A'LA P 1108045810140002 Medan-B.Aceh
35 DELIA SARI BR BARUS P 1207085007140001 Dusun Blang Timu
36 FAIS AFDILA L 1103130902100003 Jln. Medan - Banda Aceh
37 FARHAN AL FAHRI L 1108042401120001 Munye
38 FATHIR AZRI SYAHIR L 1108041101160001 Jl Medan Banda Aceh
39 FAWAS ALFAKHRI L 1108043009150002 Jl Medan Banda Aceh
40 FIKA NAJIYA P 1108046709130003 Medan-Banda Aceh
41 FITRUL AKMAL L 1108041708100002 Medan Banda Aceh
42 GALUH KURNIA SYAHPUTRA L 1116061506130004 Banda Aceh - Medan
43 GILANG RAMADHAN L 1108043007120001 Keluarga
44 GINA THURSINA P 1108045609130001 Medan-Banda Aceh
45 HAIKAL ALFATAN L 1108042110150002 Medan-Banda Aceh
46 HAIKAL MUTTAKIN L 1108042909130011 Dusun Tgk Batee Puteh
47 HUMAIRA P 1108045311120001 Medan - Banda Aceh
48 ICHSANURRASYA L 1108042810150002 Medan-Banda Aceh
49 INTAN MAULIDA P 1108044506120003 Munye
50 IRWANDI L 1108041804100003 Trieng Matang Ubi
51 ISNA MAYYANTI P 1108045408110003 Medan Banda Aceh
52 JAIRA KASTURI P 1108045302150003 Rambot
53 JIHAN AQLIMA P 1108044606110001 Medan Banda Aceh
54 JIHAN TALITA ULFA P 1108044809130001 Jln. Al Muslimun
55 KHAIRA RIZKA P 1108045001110001 Medan Banda Aceh
56 KHAIRUR RAZI L 1108042608150001 Medan-B.Aceh
57 KHAISYA SYAKILA P 1108046401160003 Medan-Banda Aceh Lrg.Aman
58 LISA SALSABILA P 1108045603130001 Jln. Medan - Banda Aceh
59 M MUSYAWIR L 1108041304120004 Lorong Al Muslimun
60 MAQBUL RIZAL ARIFIN L 1108041912100001 Medan Banda Aceh
61 MAQFIRATUL MOULIDIA P 1108046602120001 Lorong Al Muslimun
62 MAULIANA P 1108047003110001 Lorong Al-Muslimun
63 MAULIZA AISHAH P 1108046802160001 Medan-B.Aceh
64 MEYKA UFAIRA P 1108044305130001 Dusun T Ditepeung
65 MIFTAHUL JANNAH P 1108045503130002 Medan-Banda Aceh
66 MIFTAHUL JANNAH P 1108046406110001 Medan Banda Aceh
67 MIKAILA NAJWA P 1108044603150001 Medan-B.Aceh
68 MISRAUL RIZQIA P 1108044110110001 Blang Calok
69 MUALIMAH ANANDA P 1108045111130001 Medan - Banda Aceh
70 MUHAMMAD ABBAS L 1108041209140001 Dusun T Abdullah
71 MUHAMMAD ABDIL ULA L 1108040712110001 Medan - Banda Aceh
72 MUHAMMAD ADAM ALAYYAS L 1108043110150001 Alue Buket
MUHAMMAD ADAM FAIZ AL
73 ARKHAN L 1110804050116000 Alue Buket
74 MUHAMMAD ADRIAN L 1108040902150001 Medan-B.Aceh
75 MUHAMMAD AFZAL ZIKRI L 1108042612110001 Medan - Banda Aceh
76 MUHAMMAD AHYAR L 1108040801120003 Dusun T Ditepeung
77 MUHAMMAD AIDIL AKBAR L 1108043007140001 Dusun Blang Calok
78 MUHAMMAD AL-MISYARI L 1108040701160001 Dusun Keluarga
79 MUHAMMAD AL ASYARI L 1103041212150002 Medan-B.Aceh
80 MUHAMMAD AL FATIH L 1108041604150001 Alue Buket
81 MUHAMMAD IRFANDI L 1108041809140002 Jalan Medan-B.Aceh
82 MUHAMMAD JAFIN L 1108042302140101 Dusun Blang Timu
83 MUHAMMAD KAMIL L 1108041008120001 Jl Medan-Banda Aceh
84 MUHAMMAD KHAIDIR L 1108042611120007 Jln. Al Muslimun
85 MUHAMMAD KHAIRUL L 1108041307110002 Medan Banda Aceh
86 MUHAMMAD KHALIS L 1108040908100004 Medan Banda Aceh
87 MUHAMMAD KHATIBURRAHMAN L 1108040504160001 Jl Medan Banda Aceh
88 MUHAMMAD MIRZA UKAIL L 1108040301150002 Jl. Medan-Banda Aceh
89 MUHAMMAD RAIYAN L 1108041412150001 Jl Medan Banda Aceh Lrg.Aman
90 MUHAMMAD RAMADHANI L 1108042007140003 Dusun T. Abdullah
91 MUHAMMAD RAZI L 1108040107120001 Medan - Banda Aceh
92 MUHAMMAD REZA L 1108040303130002 Medan-Banda Aceh
93 MUHAMMAD RISKI MAULANA L 1108041410120001 Jln. Al Muslimun
94 MUHAMMAD RIZHA L 1108043101130001 Jalan Rabo
95 MUHAMMAD RIZKY MAULANA L 1108042704120001 Medan - Banda Aceh
96 MUHAMMAD SAHIDUL AULIA L 1108040205150001 Alue Buket
97 MUHAMMAD SULAIMAN L 1108040104130001 Munye Matang Ubi
98 MUHAMMAD SYAHRIL SAPUTRA L 1173032810110001 Lorong Al Muslimun
99 MUHAMMAD YANI L 1108040702110001 Medan Banda Aceh
100 MUHAMMAD ZAWIL ISAN L 1108041712120001 Medan - Banda Aceh
101 MUHAMMD KHADAFI L 1108042207150001 Medan-B.Aceh
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 22 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL ARIF L 1108041210130003 Blang Aman
2 ABDUL AZIZ L 1108042009130001 Blang Aman
3 ABIZAR AL GHIFARI L 1108041104160002 Blang Aman
4 AFZALUL ZIKRI L 1108041503120001 Blang Aman
5 AHMAD ALFARISI L 1108042904160001 Jalan Blang Aman
6 AHMAD FADHEL MAULANA L 1108041208120006 Jln Buket Sentang
7 AKILA HUMAIRA P 1108014202110001 Blang Aman
8 AL SIDIQ L 1103122002120001 Tanjong Minjei
9 ALDI YANSYAH L 1108041303143333 Dusun Meunasah Tuha
10 ALFARA AZIZA P 1108047101150001 Blang Aman
11 ALFIATU MAHIRA P 1114026405150002 Cot U Sibak
12 ALFIDAN KHALID L 1108040512130003 Blang Aman
13 ALFIYAN AKBAR L 1108042111110001 Blang Aman
14 ALIF AL ASYRAF L 1108190105160001 Cot Kupok
15 ALIKA PUTRI P 1108044709150001 Blang Aman
16 ALVYA NAZIRA P 1108045310140002 Blang Aman
17 ALYA SALSABYLA P 1107314407160001 Blang Aman
18 AMIRA AYANDA P 1108041303141234 Blang Aman
19 AMIRA LATHIFA P 1108044501150001 Blang Aman
20 ANZILA RIZKIA P 1108045602150004 Blang Aman
21 AS'ARIL L 1108040307120001 Dusun Ii Tgk Rumoh Baroe
22 AYU DARMA DEWI P 1105015812110002 Blang Aman
23 AZHARI SAPUTRA L 1108042610120003 Blang Aman
24 AZIDUL KIRAM L 1108040307140002 Dusun I Matang Batee
25 AZKA NAYLA SAYUTI P 1108046608150001 Blang Aman
26 AZKAR FATTA L 1108042409150002 Jalan Blang Aman
27 AZZAHRA ASYILA P 1108044505130001 Cot U Sibak
28 BADRATUN NAFIS P 1108046303130001 Blang Aman
29 BILQIS SAHKILA P 1108045606160002 Blang Aman
30 BUNGA AYU LESTARI P 1275034207120002 Matang Teluh
31 CINTA SAFIRA P 1108046807100002 Jl Blang Aman Desa Cot Usibak
32 CUT HUMAIRA P 1108046708120001 Jln Blang Aman
33 CUT ZAHRA P 1108224903130001 Blang Aman
34 EPA NURLIA P 1108046706120003 Blang Aman
35 FAIDA ANNAYLA P 1108045607130003 Cot U Sibak
36 FAIZATUN NAILA P 1108046812130001 Dusun Meunasah Tuha
37 FAKHIRAH SHAKILA P 1108047006150001 Blang Aman
38 FAKRORAZI L 1111052405120001 Jln. Jangka I
39 FAZLULLAH L 1108043101120001 Blang Aman
40 FIKA RAMAYANA P 1108042609200002 Blang Aman
41 FIKRA ALFATA L 1114021205160001 Jalan Blang Aman
42 HAFIZ ALFARIZI L 1108042406130001 Buket Sentang
43 HAIKAL ARDIAN L 1302071602150004 Cot U Sibak
44 HAYATUN NISA P 1108045801110002 Blang Aman
45 HAYATUN NUFUS P 1108045910150001 Blang Aman
46 HILMA KAMALI NAFISA P 1471085212140005 Blang Aman
47 IKLIMA P 1108046911140001 Blang Aman
48 INDAH PUTRI APRILIA P 1108046404130001 Cot U Sibak
49 JULIANA P 1108041303234566 Dusun Meunasah Tuha
50 JULIANA P 1108194606120001 Cot Kupok
51 JULIANTI P 1108041303140015 Dusun I Matang Batee
52 JURUMUL ABZI L 1108040512100002 Blang Aman
53 KAMILUL FITRA L 1108040607160001 Cot U Sibak
54 KANZUL ARSYI L 1108041505150001 Blang Aman
55 KHAIRATUL ULA P 1108044111130003 Blang Aman
56 KHAIRATUL USWA P 1108041303543211 Dusun I Matang Batee
57 KHAIRIL FATA L 1108042502140001 Dusun Meunasah Tuha
58 KHAIRIZAL L 1108040711100003 Blang Aman
59 LUTFIA RAHMI P 1108124710130001 Pangkat
60 MAGHFIRA P 1108196502120001 Cot Kupok
61 MAHERA LATHIFA P 1111066912140001 Blang Aman
62 MAHLIL L 1108190708150001 Cot Kupok
63 MAIMUN L 1108040910100001 Blang Aman
64 MAKIL ZALFA L 1108041303144422 Dusun I Matang Batee
65 MAULINA P 1108047005110003 Blang Aman
66 MIEKA AFIYAH PUTRI P 6171056805120001 Jl. Pangeran Natakusuma Gg. Rajawali
67 MIFTAHUL JANNAH L 1108192509120002 Dusun Matang Gunci
68 MISRAUL KHAIRA P 1108044801120001 Blang Aman
69 MUAMAMAR KADAFI L 1108040410120002 Buket Sentang
70 MUHAJIR RIZKI L 1108041210120003 Blang Aman
71 MUHAMAMMAD NAILUN L 1108041303141111 Blang Aman
72 MUHAMMAD AF'ADI L 1108040504160003 Jalan Blang Aman
73 MUHAMMAD AFKAR L 1108052401160001 Teupin Keubeu
74 MUHAMMAD AFZAL L 1108043005110001 Blang Aman
75 MUHAMMAD AIYUB L 1108040502130004 Blang Aman
76 MUHAMMAD ALFATAH L 1108040904140002 Blang Aman
77 MUHAMMAD ALFIN L 1108042005160004 Blang Aman
78 MUHAMMAD ALIF L 1108041410150002 Blang Aman
79 MUHAMMAD ALIF RIZQI L 1108042711150002 Blang Aman
80 MUHAMMAD ALKAUSAR L 1108041303140011 Dusun I Matang Batee
81 MUHAMMAD AQIL L 1108092701130001 Cot U Sibak
82 MUHAMMAD ARIFIN L 1108041808110002 Blang Aman
83 MUHAMMAD AULIA L 1108232609140001 Blang Aman
84 MUHAMMAD FADIL L 1108191606110001 Blang Aman
85 MUHAMMAD FAHRUL RAZI L 1108171302160003 Cot Girek
86 MUHAMMAD FAJAR L 1108041806150001 Jalan Blang Aman
87 MUHAMMAD FATAN L 1108040507120002 Blang Aman
88 MUHAMMAD FATAN RAFKI L 1108181505130002 Cot Kupok
89 MUHAMMAD FAZIL L 1108040411120005 Blang Aman
90 MUHAMMAD FIKRI L 1108191805120001 Blang Aman
91 MUHAMMAD GUFRAN L Blang Aman
92 MUHAMMAD HAFIZ FURQAN L 1108230907150001 Blang Aman
93 MUHAMMAD HAFZAL L 1108043005110001 Blang Aman
94 MUHAMMAD HAIKAL L 1108040411100002 Blang Aman
95 MUHAMMAD HAZIZAN L 1103150111110001 Blang Aman
96 MUHAMMAD IQBAL L 1103111210120001 Blang Aman
97 MUHAMMAD IRFANDI L 1108040410150001 Blang Aman
98 MUHAMMAD IRSYADUL FAJRI L 1108041102160002 Blang Aman
99 MUHAMMAD JUMADIL L 1108041303140002 Dusun I Matang Batee
100 MUHAMMAD MAULIDAN L 1103012702100001 Jl Blang Aman Buket Seuntang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 23 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUR RA'IN L 1108041503140004 Dusun Punti
2 ADELIA SYAKIERA P 1108045807150002 Mtg Pupanji Ab
3 AFDHALUL RIJAL L 1108042907130001 Lapang
4 AGUSTINA P 1108045608110002 Lapang
5 AINAL MARDHIAH P 1108046310120001 Mns Asan Ab
6 AL NIIRFA DHAYANI P 1108046904130001 Lapang
7 ALFA KHAIZA ROZA P 1108044501130001 Lapang
8 ALFARISI MAULANA L 1108040610130001 Dusun Muda Kari
9 ALIFA RAHMAH P 1108045405110001 Banda Aceh - Medan
10 ALSYIFAN REIFANNUR L 1108043010120001 Pante
11 ANDRIYANSYAH L 1108042212150001 Dusun Trieng Lhe Peureude
12 AQIFA NAILA ZAFIRA L 1103076909110005 Desa Seumatang Muda Itam Kec Peureulak
13 ASSYIFATU HAIFA P 1108045703140002 Dusun Lampoh Kuta
14 ASYIFA P 1108044510100001 Lapang
15 AULIA AZZAHRA P 1108045110140002 Matang Teugoh Ab
16 AURA ZAHIYA P 1108044409150001 Matang Teugoh Ab
17 AYLA HAFIZA UMAR P 1108046009150002 Rambot
18 AZHAR SAPUTRA P 1108041510100001 Lapang
19 AZRA SHAKILA L 1108046811120001 Mns Asan Ab
20 BILAL WIJAYA P 1108041706130003 Dusun Teungoh
21 CUT AIRIN MESYA L 1108046012150002 Rambot
22 CUT NABILAH ULFAIRAH P 2171125004160004 Jalan Lapang
23 CUT ZAHARA SALSABILA P 1108045305110003 Lapang
24 DAFA IBNU HAFIS P 1108040310150003 Dusun Teungoh
25 DAHRATUN ULFA L 1108044805130003 Lapang
26 DASWA MEYSURAH P 1108045905130002 Jl.Lapang
27 DIAN AULIA P 1108046905110002 Lapang
28 DINDA AULIANA P 1108044404100003 Laks. Malahayati., Km. 16
29 DINI RIVANI P 1111176611110001 Medan-B.Aceh
30 ECA SALIMA SALSABILA P 1108045612150001 Jalan Lapang
31 FAHRI ANNABIL P 1108040504120001 Jl. Lapang
32 FAIZAL A'ZIZ L 1108042612140001 Ara Ab
33 FARA ADILLA L 1108124805110002 Lapang
34 FATHIR ALDIANSYAH P 1108020506100001 Lapang
35 FHARIEL AULIA L 1108042906100001 Lapang
36 GADIS SEURI KANDI L 1103144910140001 Krueng Lingka Barat
37 HABIBUL KIRAM P 1108040909150004 Jl Lapang
38 HERI MAULANA L 1108042811150001 Dusun Punti
39 IRHAMNI L 1108046908150001 Dusun Habib Alwi I
40 IZZATUL HAFIDHAH P 1108045806130002 Lapang
41 JEFRI KHOLIS P 1108040602110001 Lapang
42 KAYSA NABILA L 1108044310110002 Lapang
43 KHAIRUL UNA P 1108044904160003 Jl Lapang
44 KHALIL FAUZARI P 1108041109140003 Dusun Tgk Ranto
45 KHAMELIA SHANTA L 1108125104130001 Dusun Bandar Dua
46 LIZA AULIA P 1108045305150002 Rambot
47 MAULANA FIQRI P 1108040707120001 Lapang
48 MAULIDAYANI L 1108044503120001 Jl. Lapang
49 MAYA SARI P 1108045607110001 Jl. Lapang
50 MIFHAYATUL HUMAIRA P 1108045612110001 Lapang
51 MIRA ISMA P 1108044712110002 Jl. Lapang
52 MUHAMMAD ADITYA P 1108040312120001 Jl. Lapang Dusun Glumpang Tungku
53 MUHAMMAD AL FATIH L 1108042308150002 Dusun Timu
54 MUHAMMAD ALFARISY L 1108041212120003 Jl. Lapang Dusun Glumpang Tungku
55 MUHAMMAD ALI L 1108040210120002 Jl. Lapang
56 MUHAMMAD ALKIRAM L 1108040108140002 Dusun Lampoh Lupee
57 MUHAMMAD ALMUNAYA L 1108041012140003 Dusun Syekh Ibrahim
58 MUHAMMAD ARSYIL RAMADHAN L 1108041206160003 Dusun Pompanisasi
59 MUHAMMAD AULIA ZIKRI L 1108040109140001 Dusun Habin Alwi I
60 MUHAMMAD AULUN AZIZI L 1108042910100003 Lapang
61 MUHAMMAD AZZUMAR AULIA L 1108040212110001 Lapang
62 MUHAMMAD FARHAN L 1108041511130001 Dusun Glumpang Tungku
63 MUHAMMAD FARHAN L 1108041406130002 Jl. Lapang
64 MUHAMMAD FARID L 1108041310120002 Matang Pupanji
65 MUHAMMAD FURQAN L 1108041408120003 Jl. Lapang
66 MUHAMMAD HASAN L 1108040106150001 Lapang
67 MUHAMMAD IKRAM L 1108040601130002 Jl. Lapang Dusun Glumpang Tungku
68 MUHAMMAD IMAM FALUTI L 1108042804140001 Dusun Glumpang Tungku
69 MUHAMMAD IQBAL L Dusun Trieng Peureudep
70 MUHAMMAD KAUSAR L 1108042403150002 Mns Asan Ab
71 MUHAMMAD KAYLUN BALYA L Dusun Mujahidin
72 MUHAMMAD KHALIF L 1108042202110003 Lapang
73 MUHAMMAD LUTHFI L 1108042506120004 Jl. Lapang
74 MUHAMMAD MUSTAFA L 1173010103150001 Dusun Teupin
75 MUHAMMAD RAIHAN ALFANDI L 1108040405160003 Rambot
76 MUHAMMAD REVAN L 1108042502120001 Rambot
77 MUHAMMAD RIDHA L 1108140102130001 Mtg Pupanji Ab
78 MUHAMMAD RIZKI ANANDA NASUTION L 1108040503150001 Rambot
79 MUHAMMAD SARYULIS L 1108041102160004 Dusun Lampoh Lupee Iv
80 MUHAMMAD SAYYIDAL ILMI L 1108041212120004 Matang Teungoh Ab
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 24 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AL FAJIR L 1108042506110001 Alue Tingkeum
2 ASYIFA AZZUHRA P 1108044110160002 Dusun Leubok Layang
3 AYUDIA INARA P 1108046103150002 Dusun Tgk Dibalee
4 BADRATUN NAFIS P 1108045503120002 Dusun Lubuk Layang
5 DHAIFULLAH ALHAFIDZ L 1108042803130001 Jln. Cot Girek
6 FAIRUZ ZHAIDI L 1108041906110002 Meunasah Blang
7 FAKRUL NIZAM L 1108042011100001 Alue Tingkeum
8 FATIA ZUHRA P 1108045212140001 Lhoksukon
9 FATRIAL MAULANA L 1108041212080003 Alue Tingkeum
10 KAISYA KHUMAIRAH P 1108125812110002 Mns Blang
11 KASYFA CASSRISA P 1108046207110003 Meunasah Blang
12 KAYLA AULIA P 1108045504160003 Dusun Leubok Layang
13 KHAIRUN NISA P 1108044709110001 Dusun Damai
14 MARTUNIS L 1108047008130002 Dusun Trieng Weu
15 MAULIDA AKHIRA P 1108047004120001 Alue Tingkeum
16 MUHAMMAD ADITYA ALFARISI L 1108040701140001 Dusun Leubok Layang
17 MUHAMMAD AFDHALUL ZIKRI L 1108041108110001 Nga Matang Ubi
18 MUHAMMAD AL QUSYAIRI L 1108041809150004 Dusun Alue Tingkeum
19 MUHAMMAD ALIF ARMAIN L 1108041011060052 Meunasah Blang
20 MUHAMMAD ALWI L 1108042404110001 Alue Tingkeum
21 MUHAMMAD AZWIR L 1108042009120003 Dusun Leubok Layang
22 MUHAMMAD FURQAN AL ZAKI L 1108042409120002 Gampong Alue Tingkeum
23 MUHAMMAD JAFAR L 1108040102100001 Dusun Trieng Weu
24 MUHAMMAD RAFA L 1108041407140002 Cot Girek Lama
25 MUHAMMAD REHAL ACHY L 1108042704140005 Lhoksukon
26 NAILATUL IZZA P 1108046209150004 Dusun Leubok Layang
27 NISA UL HUSNA P 1108044608130001 Dusun Leubuk Layang
28 NISAUL KAMILA P 1108044101110001 Meunasah Blang
29 NUR JANNAH P 1108044112130002 Dusun Trieng Weu
30 NURUL AFNI P 1108046811100002 Alue Tingkeum
31 QANITA AFISYA P 1108044907100002 Lama Cot Girek
32 QISTHY NABILA P 1108047103110002 Mns Blang
33 RIA AZIRA P Jln.Cot Girek
34 SATRIA AL KAUTSAR L 1108042409140002 Cot Girek
35 SHALHA P 1108045905150001 Dusun Krueng Peutoe
36 SITI ALFIA ZUHRA P 1108045111110001 Dusun Leubok Layang
37 SYAFIKA ADILA P 1108046910140001 Cot Girek
38 SYAKIRA P 1108046105130003 Jln Lama Cot Girek
39 SYIFA SALSABILA P 1108047011150002 Mns Blang
40 TAJUL FUZARI L 1108041707140001 Dusun Leubok Layang
41 TSYAFA QURAITUL AINA P 1108185502120003 Alue Tingkeum
42 TSYIFA KURATUL AINI P 1108185502120002 Alue Tingkeum
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD 25 LHOK SUKON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABIZAR ALGHIFAHRI L 1108050808150001 Aron
2 ADIBA UFHAIRA P 1108054305150002 Aron Glumpang Vii
3 AFDHAL GILANG ADITYA L 1108050604140001 Aron Glumpang Vii
4 AFFIFAH P 1108047108120001 Alue Mudem
5 AFIF KHALAFFAITH L 1108051103160001 Aron Glumpang Vii
6 AHMAD RIDWAN L 1108050405130001 Matang Munye
7 AILA FARISHA P 1108056505160001 Aron Glumpang Vii
8 AISHA ALIFA P 1108056303130001 Matang Munye
9 AL HAKIM L 1108101606150001 Aron Glumpang Vii
10 AL ZIKRI L 1205061404140002 Keutapang
11 ALFI ANANDA L 1108042901140001 Alue Meudem
12 ALFIAN PUTRA L 1108051906130001 Matang Munye
13 ALIF AKRAM L 1108052702120001 Aron Glp Vii
14 ALTA FUNNISA P 1108055908140001 Matang Munye
15 ALVIN NAVIS L 1108050901120001 Aron Glumpang Vii
16 ALWI RAHMAT L 1108051307130001 Aron Glumpang Vii
17 ALYA FATINAH P 1108046606160002 Meunasah Geumata
18 ANDHIKA PUTRA FARIZ L 1111130605120004 Keutapang
19 ANISA P 1108045901130001 Keutapang
20 ANISA IMANDA P 1108054110110002 Aron Glumpang Vii
21 ANISUL AKRAM L 1108050303100002 Aron Glp Vii
22 AQIL ADABI HUSFIKA L 1108052606120001 Aron Glumpang Vii
23 ARIF MAULANA L 1108052012100001 Matang Munye
24 ASHIQA BILQISTI P 1108056206160001 Aron Glumpang Vii
25 AUZARIL HAQQI L 1108052901130001 Aron Glumpang Vii
26 AZKIATUL ZIKRA P 1108055505120001 Matang Munye
27 BILQIS UFAIRA P 1108056705140002 Aron Glumpang Vii
28 CAHAYA SALSABILA P 1108046303160001 Keutapang
29 CIKA NABILA P 1107304908100001 Aron
30 CUT DARA HANIFATUL HIKMAH P 1108045507160001 Keutapang
31 CUT NABILA SAFIRA P 1108055104110002 Aron
32 CUT SHINTA RAISA P 1108054508140001 Aron Glumpang Vii
33 DALISHA SALSABILA P 1108056009140001 Aron Glumpang Vii
34 DIAN NADHIFAH AQASHA P 1305014302120001 Aron
35 DIVA ZAHIRA P 1108056507130001 Aron Glumpang Vii
36 EGA SAPUTRA L 1108202710140001 Tanjong Drien
37 FAIZA ALYA P 1108054711150001 Aron Geulumpang Vii
38 FARID AZFAR L 1108100306160002 Aron Geulumpang Vii
39 FATAN AZHAMIL L 1108101411110003 Aron Glp Vii
40 FATHINA KAYYIS P 1108046807150001 Keutapang
41 FATIN HUMAIRA P 1103015006150001 Keumuneng Lhee
42 FAUZUL ISMI L 1108050303130002 Matang Munye
43 FIKA MUNAIA P 1108046910110001 Keutapang
44 FIKA MUNAYA P 1108054608120001 Matang Munye
45 FIRZATUN AHYA P 1108045908140001 Keutapang
46 FITRI ANJANI P 1108057108110001 Aron
47 FITYA SYAKIRA P 1108056412120002 Aron Glumpang Vii
48 HABIBURRAHMAN L 1108040612120001 Keutapang
49 HAFIFUDDIN L 1108120311110002 Matang Munye
50 IRA ZULVIA P 1108044701150001 Keutapang
51 IRFAN MAULANA L 1108050803140002 Aron Geulumpang Vii
52 IRSYAD ABIDIN L 1108050910140001 Matang Munye
53 JAZA AL AUFA P 1173045307140002 Blang Panyang
54 JIHAN BILKIS P 1108055410120001 Matang Munye
55 JIHAN TALITA ULFA P 1108045111140001 Keutapang
56 KHAIRUL AZZAM L 1108142807120002 Matang Munye
57 KHANZA ARIFA P 1108054804130002 Matang Meunye
58 LUKMANNUL HAKIM L 1108051110100001 Matang Munye
59 M. FARHAN RAMADHAN L 1205063108100006 Keutapang
60 MAHFUDZIL ILMI L 1205061105120005 Keutapang
61 MAYA SAKHIYA P 1108044105110001 Keutapang
62 MILATUL ASKIA L 1108045005110003 Keutapang
63 MISKA LENA P 1108045102130001 Keutapang
64 MUFTI L 1108050110150002 Aron
65 MUHAMAD RAFA AZKA L 1108052705150002 Aron Glumpang Vii
66 MUHAMMAD ADRIKAL L 1108041305140001 Keutapang
67 MUHAMMAD AFDAL L 1108121010120002 Keutapang
68 MUHAMMAD AFIF L 1108040312140004 Keutapang
69 MUHAMMAD AKMAL L 1108050907150001 Matang Munye
70 MUHAMMAD AL-FAIRUZ L 1108052906130001 Aron Glumpang Vii
71 MUHAMMAD AL ASYRAF L 1108041211150002 Keutapang
72 MUHAMMAD AL SHIDIQ L 1108042901160001 Keutapang
73 MUHAMMAD ALWI L 1108042610110002 Keutapang
74 MUHAMMAD AMSYAR L 1108120805150001 Keutapang
75 MUHAMMAD ARIF L 1108042903120001 Keutapang
76 MUHAMMAD AULIA FIKRA L 1108041906130002 Keutapang
77 MUHAMMAD AUZARIL HAQQI L 1108052502130001 Aron Glumpang Vii
78 MUHAMMAD DAFA ARYA WINTANA L 1108041511100003 0
79 MUHAMMAD FAIZ L 1108042704140001 Alue Mudem
80 MUHAMMAD FAIZ L 1108040802160001 Keutapang
81 MUHAMMAD FAJAR L 1108040703120004 Keutapang
82 MUHAMMAD FAJAR L 1108050608120001 Aron Glumpang Vii
83 MUHAMMAD FAJAR AS L 1108221506160001 Keude Simpang Empat
84 MUHAMMAD FARHAN L 1108042407160001 Keutapang
85 MUHAMMAD FAZIL L 1108051903150001 Matang Munye
86 MUHAMMAD FURQAN L 1108040812110003 Keutapang
87 MUHAMMAD HAFIDH L 1108050210110002 Aron
88 MUHAMMAD HAFIZ L 1108041610140003 Keutapang
89 MUHAMMAD KHAIDIR L 1111070202110001 Cot Mane
90 MUHAMMAD KHALIS L 1108040805150001 Alue Mudem
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD MUHAMMADIYAH Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AL FARUQ FAZA L 1108040411300001
2 ARKANANTA MAHARDIKA L 1108040611400001
3 BUSYRA AIZAN P 1173016804130001
4 MUHAMMAD UWAIS ALQARANI L 1108041411100005
5 AHMAD AL HUNAFA L 1108042601110002
6 HAFIZ FUADI L 1108040209120001
7 KAMIL AL-AFIF L 1108042508140003
8 MUHAMMAD AH'LUL FAHSYA L 1108041708130003
9 ABDUL MALIK L 1108040111400001
10 MUHAAMMAD AZZAM L 1108042002150001
11 ANNAYLA SYAHRIL P 1108044703150001
12 MUJIBUL RAHMAN L 1108041206160004
13 SAVIA MARZA P 1108045102130003
14 MUTHMAINNAH P 1108044905150001
15 ZIAUL HAQQIA P 1108044309100001
16 MULTHAZAM ALFARISY L 1108041009130001
17 CHANTYKA P 1108046506130001
18 BILQIS NAVISA AZRA P 1108124511150001
19 SHAFIRA P 1108045111100002
20 ABDIL RAMADHAN L
21 ALISHA SHAFIYA P 1108106111130002
22 MUHAMMAD RAZIQ L 1108043006140001
23 AQILA ADZAHRA P 1108044712140001
24 DANY FAYYADH L
25 CUT MAISARAH P
26 ZAHARA ASQIA P
27 MISNA RAHMA P
28 M ZIDAN L 1111052012210001
29 MUHAMMAD ZAFRY L 1108041902120001
30 MUHAMMD ASYARAFI L 1108043005150001
31 NAUFAL AZIZI L 1108041405120002
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : SD IT MADANI Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL HADI L 1108040105140001 Lhoksukon
2 ABDULLAH YASIN L 1371111402110001 Komp. Jihad Indah I Blok D3
3 ABID PRANAJA RAIS L 1108052709150001 Jl. Matangkuli
4 ABISYA RAMADHAN L 1108120107140002 Tanah Luas
5 ADIBA KHUMAIRA P 1108047004150001 Dusun Blang Calok
6 ADLI AL GHAFIRI PRANA L 1108040511100004 Desa Ciebrek
7 ADZRA DZAKIRAH P 1108045011150002 Jl. Matang Keupila
8 AHMAD ABIYU ZADA L 1108042812130002 Jl. Matang Keupila
9 AHMAD AQEEL TSANIY L 1173012505130001 Jl Matang Kupila
10 AHMAD FATHURRAHMAN L 1108042612120001 Jl. Matang Keupila
11 AHMAD KHALID SYAMWIL L 1108051304140001 Matangkuli
12 AHMAD RIFQI ARRAFIF L 1108111210150002 Jl. Medan Banda Aceh
13 AHMAD SAKHI ZAIDAN L 1108130404150001 Gampong Hagu
14 AHMAD WALLIYYU DZALFA L 1108040106110001 Desa Teungoh Lb
15 AHSANUL KIRAN L 1108050802140001 Teupin Keubeu
16 AINAYYA TARISUL KHAIRA P 1108054501160001 Jl Ara Keumudi
17 AISYA FITRATIN NAJWA P 1108045205140001 Dusun Tgk Di Tanjong
18 AISYAH AL-HAAFEZA P 1108226504160001 Jl. Lapang
19 AISYATUL RAISYA P 1108076003140001 Lhoksukon
20 AKIFA NAILATUL AZKIA P 1108046210130001 Desa Rayeuk Kuta
21 AKMALUL HANIF L 1108120711120001 Gampong Paya
22 AL FATH MUHAMMAD L 1108040702160001 Jl. Medan Banda Aceh
23 ALFATIHUL RAZIQ L 1108040407140001 Jln. Medan Banda Aceh
24 ALFI SYAKIRA P 1108045505150001 Jl. Ara Keumudi
25 ALIF ARIFKI L 1108042202110002 Dusun Tiga
26 ALIFA HANANIA P 1108044206150001 Ds. Teungoh Lb.Lsk
27 ALIFA ZAKIYA FITRI P 1108196807140001 Jl. Medan Banda Aceh
28 ALIFFA ISMAHAN P 1173025004150001 Jl. Medan Banda Aceh
29 ALISHA ZHAFIRA P 1108045704150003 Jl Medan Banda Aceh
30 ALISKA HUMAYRAH P 1108045004130002 Jl.Medan Banda Aceh
31 ALWI SYAHPUTRA L 1116012010130003 Dusun Balee Teungku Lhoksukon
32 ALYA QANITA SEMBIRING P 1173024208140001 Medan Banda Aceh
33 AMIRA SYAKIRA P 3275055109150001 Jl Medan Banda Aceh
34 AMIRATUL KAISA P 1108046010120001 Jl. Medan Banda Aceh
35 AMZAR FAYYADH L 1108050210130001 Jl. Ara Keumudi
36 ANINDYA ATTHAHIRAH P 1108125909150001 Jl Exxon Mobil
37 ANNISA BIRRA HAFIZA P 1108144505150002 Jl Medan Banda Aceh
38 ANNISA ZAHRA P 1108044312130001 Jl.Medan Banda Aceh
39 AQIL ATHA WIBAWA L 1108041111150001 Jl. Matang Keupila
40 AQILLA PUTRI P 3276024708130003 Pangeran Diponegoro
41 ARIF MAULANA L 1108081805110001 Desa Trieng Lhoksukon M,U
42 ARJUNA FITRA WIBOWO L 1605012707140004 Jl. Cot Girek
43 ARKAN SAID RAMADHAN L 1108100806160001 Syamtalira Aron
44 ARZHANKA KIHALI ALFAYED L 1108040202160002 Jl Ara Keumudi
45 ASYKAL L 1108041711120001 Jl. Medan Banda Aceh
46 ASYRAF ZAHIRUL UBAID L 1108040502160001 Jl Medan Banda Aceh
47 AULYA ZANJABILA P 1108044101160006 Jl Medan Banda Aceh
48 AUNI AUSHAFBANI P 1108044106150002 Jln Medan-Banda Aceh
49 AURA LATISHA P 1108044305160001 Jln. Tgk. Chik Ditiro
50 AUVAR AHLA AZ-ZIKRI L 1108051802140002 Dusun Panglima Prang Lhok
51 AYU SYAHHIDA PUTRI P 1108046004130001 Jl.Matang Keupila
52 AZKA AUZANI L Teupin Keubeu
53 AZZAM L 1108041407150001 Dusun T Bintara Blang
54 CUT ALYA MUKHBITA P 1108046007110002 Medan - B. Aceh
55 CUT KHANSA FAHIRA P 1108045907140001 Jl. Medan Banda Aceh
56 CUT KHANZA ASYAILA P 1108046705130001 Jl. Matang Keupila
57 CUT PUTROE KHANZA FATYA P 1105015608140002 Jl. Medan Banda Aceh
58 CUT SABINA AQSA P 1108044509150002 Jl. Banda Aceh Medan
59 DAFA AL-FARISYI L 1173020811140003 Jl.Ds. Meunje
60 DARRA ZIAN FAIQA P 1108126208140002 Tanah Luas
61 DHIA QISYA NAAILA PAGAN P 1111136101150003 Medan Banda Aceh
62 DIANA SYAUQIA P 1108046108160001 Jl. Tgk Chik Ditiro
63 DINI ZAQIYA P 1108055803110002 Desa Punti Gp Iv
64 DIRRA HUMAYRA P 1108056405140001 Matangkuli
65 DJIBRIL LISKIE L 1108042107120001 Jl. Medan Banda Aceh
66 DURRATUN HASANAH P 1108044306110001 Desa Geulinggang
67 ESHAL AMIRA P 1115014606130001 Jl. Arakeumudi Desa Teupin Keubeu
68 EZA NAFIZUL RIFQI L 1108121702110001 Blang Jruen
69 FAIZA ANNAYLA P 1108135704160001 Jl Pondok Kates
70 FAJRINA NADHIFA P 1174024910140001 Sentosa
71 FARHATU ZULFA P 1108047005130001 Medan Banda Aceh
72 FATHIN HAFIZA P 1108044907130001 Jl. Medan Banda Aceh
73 FATIN ALWAFI L 1173022109110001 Jln Medan Banda Aceh
74 FAUZAN MUBRAK L 1108173107150001 Cot Girek
75 FAZZAJIRATI ZAJRA P 1108246708170001 Jl Ara Keumudi
76 FIKRI NAKHLAN RAFIE L 1109041910140002 Jl. Medan Banda Aceh
77 GHAZY GHALIBIE AS-SHIDDIQ L 1108041103160001 Jl. Medan Banda Aceh
78 HABIBUL ASYRAFI L 1108041505120005 Jl. Medan Banda Aceh
79 HAFIZ AL-KHAIR L 1108041212150003 Jl. Medan Banda Aceh
80 HAFIZA KHAIRA LUBNA P 1108057008130001 Keude Matangkuli
81 HAFIZH SYARKHAN L 1108040507150002 Jl Medan Banda Aceh
82 HAURA KHANSA WIBAWA P 1108044905110002 Jalan Matang Kupila
83 HAWRA QANITA P 1108046306110001 Desa Ranto
84 HILMI MUHAMMAD AYYASY SEMBIRING L 1173022208110001 Jl Medan- Banda Aceh Alue Buket
85 HURRIYAL FAZA P 1108056007140001 Matangkuli
86 IKHWANUL MUSLIMIN L 1108050711110001 Jl Teumpok Perlak Matangkuli
87 INAYA NURAISYAH P 1108046309150004 Jl. Ara Keumudi
88 INAYYA KHAIRINA P 1108055704120001 Jl.Medan Banda Aceh
89 INTAN MAQFIRAH P 1108046306160003 Jl. Matang Keupila
90 JANNATU SYAUQIA P 1108054810130001 Jl. Arakeumudi
91 JUHDAN AL AHNAF L 1108042306140001 Lhoksukon
92 KEISYA NAFISA P 1108044610100001 Desa Teungoh
93 KEYSHA NURFAHRIZA P 1108044910110001 Exxon Mobil
94 KHAIREEN AZZALEA SAKHI P 1108044911140001 Lhoksukon
95 KHAIRUN NISA P 1171014507110003 Desa Ranto
96 KHAIRUNNISA P 1108046311140001 Meunasah Alue Drien Lb
97 KHAIRUNNISA P 1108044911110001 Jl.Matang Keupila
98 KHAISYA KHAFIYYAUL HANIF P 1108046907120002 Jl. Lapang
99 KHANSA SABIHA P 1108036009130001 Dusun Keurembok
100 KHANSA SHAZIA P 1108040805140003 Lhoksukon
101 SITI RAFIA SALSABILA P 1108066008130001 Jl. Ara Keumudi
102 SUMAYYAH AL-HAFIZAH P 1108046805110001 Desa Dayah Lb
103 SYAFIQA KALILA P 1108046707160001 Jl. Medan Banda Aceh
104 SYAHNAYA NURATHIFAH P 1108044206110001 Gampong Nga Lt Km 3 Jl Cot Girek
105 SYAKIR MUBARRAK L 1108042010120002 Jl Mtg Kuli Lr Iii Dusun Sukon
106 SYAKIRA AZ ZAHRA P 1108046309130001 Jl. Medan Banda Aceh
107 SYAKIRA LUTHFIA P 1108055708130001 Jl.Exxonmobil
108 SYAMSUL MUARIF L 1108052706120001 Aron Glumpang Vii
109 SYAQHILA AFIQA P 1108126511120001 Jl. Medan Banda Aceh
110 SYECH HAZARD AL-AZKA L 1108051410150001 Jl. Ara Keumudi
111 SYIFA KAMILA P 1108047007110002 Desa Reudeup
112 SYIFAUL MUNA P 1108124803130001 Jl.Arakeumudi
113 SYILA MUZKIA P 1108046511140003 Dusun Ii
114 T NABIL AZIZAN L 1108121007140001 Alue Mudem
115 T RAJA ZULFA L 1108132007150001 Dusun Keude
116 TASILA MULQI L 1108045108140001 Dusun Tgk Karieng
117 TAUFIQURRAHMAN L 1108131809130001 Ulee Tanoh
118 TEGAR PUTRA HIDAYAH L 1108044809150001 Kampung Baru
119 TEUKU MUHAMMAD ZHAFRAN L 1108042308150001 Jl. Matang Keupila
120 TEUKU RAAHIL ALFAYYAD L 1108041612110001 -
121 TEUKU RAJU ADITYA NAUVAL L 1108042808130003 Medan Banda Aceh
122 TEUKU RIZKY EL SAIBE L 1108042404120001 Jalan Matang Kuli
123 TSABIT QODAMA L 1108041306150001 Lhoksukon
124 ULFA RAHMATUN P 1108045807110001 Desa Geumata
125 ULFIA SYIRFANI P 1173024811120002 Medan Banda Aceh
126 UZAIR AHMAD SIHAB L 1108051504130001 Jl. Ara Keumudi
127 VIQQA RATU EDYLIA P 1108054904160004 Jl Exxon Mobil
128 WILDAN ASYRAF MUGHIST L 1108121703130002 Jl.Exxonmobil
129 WULAN AZ-ZAHRA P 1108055012130001 Matang Kuli
130 YUSUF ATHIF AL-TSAQIF L 1108041507160001 Jl Medan Banda Aceh
131 ZAHRANA P 1108045003160001 Jl Ara Keumudi
132 ZAHRATUL ASKIA P 1108054707160001 Jl. Ara Keumudi
133 ZAHSY ALYSSA SYAWALUNA P 1108054408150002 Matangkuli
134 ZAIMAH ULYATULLATIFA P 1108044804140002 Lhoksukon
135 ZAKIA WAZNAH P Lhok Beuringen Cempeudak
136 ZAKIATUN NUFUS P 1108045901160002 Dusun Ii (Dua)
137 ZAKIYA HUMAIRA P 1108046705140003 Jl. Ara Keumudi
138 ZAWIL AKMIL L 1108052807130001 Keude Matangkuli Kecamatan Matangkuli Kabupaten Aceh
139 ZIDAN GAMMADAR L 1108040808140003 Jl. Matang Keupila
140 ZIFANI AURA LATIFA P 1108055511120001 Jl. Ara Keumudi
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ASYRAF 1108041211600002
2 MUHAMMAD ASY SYAUQI KARIM 1108040906170002
3 HIDAYATUL FURQAN 1108041012160001
4 AQILLA FARIZA MUFIA 1108046411160002
5 ZAHID AZ ZUHEIR 1108040909170001
6 AKIFA NAILA 1108045611600001
7 AZIZAH ZAHRA A 1108044611600001
8 ALISA WULANDARI 1108044406170001
9 KAYSA ANNASYA 1108046611600001
10 ANNIDANUR LUBIS 1108044111600006
11 NADIA PUTRI 1108046209170001
12 MUHAMMAD NABILUL 1108040409170002
13 ZIHNI ARSYILA SAJIDA 1108044804170002
14 ANNISA FAIHA 1108044105170001
15 TEUKU SYAFIY 1108042905170003
16 MUHAMMAD ARSYI 1108041311160001
17 IRSYAD AL ARKHAN 1108041908160001
18 ADIVA ZAHWA 1108056811600001
19 HAZIQA ATTAYA 1108045403180001
20 MUHAMMAD ZAKKY 1108042307170001
21 MUHAMMAD RAFKA ALFATTAH 1108041102170002
22 INAYA ASSYABIYA 1108176106170001
23 MUHAMMAD THAHA ALFATIH 1108041712160002
24 MUHAMMAD AL FARISYI 1108041612160001
25 SYAHVINA TULJANNAH 1108044809160001
26 AINAYYA FATHIYYATURAHMA 1108065002170001
27 MUHAMMAD AL MALIZI 1108042202170001
28 APRILIA AYUNDA 1108044804170001
29 AHMAD AZIS BUSYARI 1108193008170002
30 MUHAMMAD DZAKY 1108042204180002
31 AISYAH MUGHNI S 1108045509160001
32 CUT PUTRO N A 1108044111600005
33 AFIFA NAHDA R 1108046305170001
34 M AL FAZARI 1108112405170002
35 HAFIZAH 1108047011600002
36 M RENAD 1108041001170002
37 DZAKIRA TALITA Z 1108046104160002
38 MUHAMMAD AL THAF 1108102505170002
39 AISYAH AMEERA 1108044805180002
40 AZAHRA 1108046111160001
41 HAYATUN NUFUS 1108045501170002
42 ANNASYA MIKYLA 1108046706170003
43 ZAHIRA MISHA 1108045403170002
44 FAIZZA ZAHIRA 1108244908170001
45 FATIN NASUHA 1108044101180002
46 LATIFA AZARAH 1108044408160002
47 MUHAMMAD SYAUQI 1108042611160002
48 MUHAMMAD ALFA R 1108041003170002
49 SHAREEFA JEHAN 1108046602170001
50 HAURA LUTHFIA 1108045504170001
51 ALIA SHAKAELA 1108044208170003
52 ALIF ZIYAD 1108041605160001
53 ABIYYU MUBARAK 1108042402170001
54 M FAIZ 1108042911160001
55 M RAIHAN S 1108040808188003
56 M RAFA A 1108040601170001
57 ARSYILA FARZANA 1108046704170003
58 MUHAMMAD RAYYAN 1108040111160002
59 IZZAH ZARA 1108045208180001
60 EDZKIYA DINIANSYAH 1173015112170001
61 AZDAKINA KANZIA N 1108046306170001
62 ZAHRATUL AULIA 1108046606170001
63 CUT KHADIJAH O 1108046103170002
64 M UQIL A 1108041604170001
65 MUHAMMAD FIKRI 1108182606170001
66 MUHAMMAD ALFATIH 1108040905170001
67 ASYRAF AL FATIH 1108042306170004
68 ALIFA ZAHWA 1108044301170001
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : TK KARTIKA Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 MUHAMMAD ZULFATHANI 1108122401170003
2 MUHAMMAD GHAISAN Z 1108040412160006
3 ELEFIA AQILA 1108044409160004
4 RAFFASYA SEPTRIAN 1108141909160001
5 ALIF HAFIZH WIJAYA 1116030402170004
6 GIDEON PUTRA S 5101051712160001
7 MUHAMMAD ZAHID A 1108040708160001
8 AURA BIANKA BAHRI 1116016508170001
9 NAZLA RUMAIZA 1108046401170001
10 FITRI AZKYA 1108046710160002
11 LAILATUN NURA 1108045206170001
12 MUHAMMAD HAFIZH A 1101091407170001
13 AFIF SATRIA WIBOWO 1605012001170003
14 SATRIA HIDAYANTO 1117012211160002
15 MUHAMMAD KAMAL FAQIH 1108040404170001
16 KAYSA FILARDHA 1108044504170001
17 RAFLY AL FARISQI 2171035408160006
18 WILDAN KHADAFI 1276033009160004
19 MUHAMMAD ZIYAD 1108041809170004
20 MUHAMMAD AZZAKI 1108121209160001
21 AFFAN SATYA WIBOWO 1605012001170002
22 MUHAMMAD YUDA ARASKA 1108040103170001
23 MUHAMMAD NURZAIN I 1111132911160005
24 AYYASH PRADIPTO 1117032502170001
25 AUREL ARUMI BAHRI 1116016508170002
26 PUTRI RAHMA 1108044412160001
27 M ADZAARIYAAT K 1108040610160002
28 IZZA MUZAYYANA 1108044911160001
29 AFIFA FITIA 1108045601180001
30 ASYILLA HUMAIRA 1108045205180001
31 M ISMI SAPUTRA 1108042603170001
32 ARSHAKA BILAAL 1108180312160001
33 FATIYAS SILMI R 1108044501170001
34 M ALWI QARDHAWI 1108042705170002
35 NAIRA MIKAYLA 1108045909160001
36 M RIZKI ASRAFI 1108042201170002
37 GIBRAN AL-FATA 1108042510160001
38 MUHAMMAD RAYYAN 1108040101170005
39 M RIZKI P 1112080412160001
40 NAURA YASMIN 1108084212160001
41 NISFATUL MAULIDA 1108045501170004
42 SITI NURHALIZAH 1108047103170004
43 AHMAD ZHIAN G 1108040812170001
44 ALIFA RAISYA 1108196012160001
45 MUHAMMAD RAYYAN 1108041501180001
46 AURAQIL ASYZAR 1108041912160002
47 AYRA NAVISYA H 1105096210160001
48 AZKA MUHAMMAD 1108220812170001
49 KHANZA ARMELAISYA 1108045510160005
50 SULTAN MALIQUE 1207234209160004
51 SHARKAN 1271172306180001
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah :TK DAARUT TARBIYAH Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AHSAN ABDUL HADI 1108042312160001
2 AYLA VALISYA 1108126705170001
3 AZKA SABRINA 1108040806170002
4 DURRA NAJILLA 1108125103170001
5 KHAYLA KAYSHA A 1108044205180001
6 MALIK AL MUDHAFAR 1108042112160001
7 MARSAL ARIJA 1108052811160003
8 MUHAMMAD ABRAR 1108122704170001
9 MUHAMMAD AKBAR 1108012809170001
10 MUHAMMAD AL-ASYI 1108042111160001
11 MUHAMMAD ARIEF ALFAIZ 1108041211170001
12 MUHAMMAD ASYRAF AL ARSYIL 1108040905180002
13 MUHAMMAD FABIL AFWA 1305012903170001
14 MUHAMMAD GIBRAN 1108031008170001
15 MUHAMMAD HUSAINI 1108041507170001
16 MUHAMMAD MIZAN ZALFANI 1108040405170001
17 MUHAMMAD ZAKI FASYA 1108121702170001
18 NAIFA AQILA 110804
19 NAINI RAHMADANI 1108054106170001
20 NURA NASLIA 1108124105170002
21 SALMAN ALFARISI 1108042905180004
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : PAUD IT TAHFID Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 Ainuha Surayya 1108044610160003 Mata U
2 Aisha Najwa 1108045505170003 Rambot
3 Aisyah Inara Varisha 1173015507180001 Meunasah Alue
4 Al Faroek Erdogan 1108041801180001 Meunasah Asan AB
5 Alfi Adilla 1108045512160002 Matang Teungoh AB
6 Alfin Haidar 1108041709160001 Rambot
7 Alifa Azzahra 1108045510160001 Dayah LB
8 Al-Mayra Azzahra 1108047005170002 Matang Teungoh AB
9 Almeera Ashadiya 1108046803170002 Kuta Lhoksukon
10 Alula Rahadatul Asyitah 1108044104180001 Pante
11 Amania Ghayatun Nafisah 1108044801170001 Matang Teungoh AB
12 Arsyil Rahman 1108042803170002 Rambot
13 Atifah Khalisa Nailurrahma 1108044401170001 Matang Teungoh AB
14 Aura Zianti 1108046611160003 Rambot
15 Cut Syifa Syauqia 1108047112160001 Meunasah Asan AB
16 Dafa Fafif Arkan 1108041302170003 Meunasah Blang
17 Daswa Cahaya Hanifa 1108045704170001 MNS Asan AB
18 Fatin Isnani 1108045811160002 Rambot
19 Fauzan Azima 1108042010160002 Ara AB
20 Hanna Mazaya 1108046012160002 Meunasah Asan AB
21 Ibraahiim Ral 1108043009160001 Pante
22 Khairunnisa 1108046907170002 Rambot
23 Mufi Al Umam 1108041301170001 MNS Asan AB
24 Muhammad Adam Alfatih 1108042611160001 Rambot
25 Muhammad Afzal 1108040202170003 Ara AB
26 Muhammad Aizat Farhan 1108140106160001 Matang Teungoh AB
27 Muhammad Alby Sharkhan 1108040910160001 Meunasah Asan AB
28 Muhammad Alkhatami 1108043007170003 Rambot
29 Muhammad Arfan 1108040905170003 Matang Teungoh AB
30 Muhammad Asraf Zahirul 1108041107160001 Matang Teungoh AB
31 Muhammad Asyharaful Hanif 1108042404170001 Matang Teungoh AB
32 Muhammad Azhari 1108040607180001 Pulo Dalong
33 Muhammad Furkan 1108040607170001 Abeuk Leupon
34 Muhammad Hafiz 1108041912160001 Rambot
35 Muhammad Hafiz Rizky 1108041101170002 Matang Teungoh AB
36 Muhammad Hanif 1108041504170002 Meunasah Asan AB
37 Muhammad Ikhsan Nuralamsyah 1108042001170001 Matang Pupanji AB
38 Muhammad Khalilullah 1108192311160001 Matang Bayu
39 Muhammad Mirza 1108040104170001 Rambot
40 Muhammad Mulki 1108042812160001 MNS Asan AB
41 Muhammad Nazarul Zahid 1108042411160004 Meunasah Asan AB
42 Muhammad Rafa Azka Putra 1108042507170002 Meunasah Asan AB
43 Muhammad Rafif 1108041405170001 MNS Asan AB
44 Muhammad Syahril Qiram 1108042404170002 Matang Pupanji AB
45 Muhammad Syaryulis 1108042411160003 Ara AB
46 Muhammad Varel 1108042001170002 Rambot
47 Muhammad Zaki 1108041811160002 Matang Teungoh AB
48 Muhammad Zahri 1108040112160001 Rambot
49 Muhammad Zulhaikal 1108042412160001 Rambot
50 Nadhifa El Mahera 1108045401170002 Rambot
51 Nadia Humaira 1108044106170001 Matang Teungoh AB
52 Nauval Adrian 1108042509160001 Matang Pupanji AB
53 Nayla Darratun Nafisa 1108046412160002 Rambot
54 Nur Asyifa 1108044909160002 Ara AB
55 Nur 'Asyura 1108045110160002 Meunasah Asan AB
56 Nurul Humaira 1108044309160002 Mancang
57 Putri Humaira 1108044511170001 Matang Teungoh AB
58 Putri Rizkia 1108046907170001 Meunasah Asan AB
59 Raisa Kamila 1108044108170001 Matang Pupanji AB
60 Raisya Geubrina 1108046909160001 Matang Teungoh AB
61 Ribtin Nafis 1103015005170001 Matang Teungoh AB
62 Sabiq El Fathan 1108041810160001 Meunasah Asan AB
63 Syaqila Humaira 1108045307170002 Meunasah Asan AB
64 Syifatul Arsyila 1108195011160001 Rambot
65 T. Khalid Firdaus Alkarni 1108040909170005 Meunasah Asan AB
66 Ulfa Mahera 1108044409160003 Abeuk Leupon
67 Zahratul Munira 1108046004170001 Rambot
68 Zavira Faradisya 1108045202170004 Meunasah Asan AB
69 Jihan Mahira Shaliha 1108041502170002 MNS Asan AB
70 Abizar 1108041106180000 Pante
71 Azilatul Yumna 1108044406180001 Lapang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama Sekolah : PAUD MESJID AGUNG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 MALIK ALTAMIS '1108082001170001
2 SYAKIRATUL MUNA '1108045805180001
3 HAMZAH '1108201705170001
4 ZIVANA KALISYA '1108046601170001
5 SYIFA ATTAHIRA '1108044509160002
6 M SYAUQI '1108042908170001
7 ANNISAA UL HUMAIRA '1108046912160001
8 SYAUKAN AKILA '1108041109180001
9 MUHAMMAD KIRAM '1108042008160001
10 ALYA SALSABILA '1108044206170002
11 NAJHA MAGHFIRAH '1108044309160004
12 TAZKIA AMALIA '1108124405170001
13 URWATUL WUSQA '1108041402170001
14 RIZQIA PUTRI '1108054704170002
15 RASYA ACHMAD '1116031104170003
16 JIHAN H '110804081160001
17 CUT MAHIRA '1108185409160001
18 M HABIL '1108040204170001
19 SYARIFAH ZAINAB '1103094303170002
20 SYAQIF ASY '1108044408160003
21 AKIFA NAILA '110804691170001
22 ALMYRA K '1108046303170001
23 M YUSUF '1108130607170001
24 AISHA A '1108046401170002
25 ABDALMUWAFFIQIRRAHMAN '1118043008160001
26 AHMAD B '1173043101180002
27 M ABRAR '110804011170001
28 CUT ALISA '1108044402170001
29 M SHABIL '1108040706170001
30 DAZKIRA T '1108046311160001
31 NISWATUL K '1108215012160001
32 M ARSYAD '1108040412160001
33 JANNATUL S '1108045605170004
34 ALISYA P '1108194712160001
35 KHALISAH A '1108046403180001
36 NAURA K '1108196612170001
37 M FATIH '1108041907170004
38 M IQBAL '1108041005170001
39 NUZUL A '110804231100002
40 M NABIL '1108040803170001
41 ZUNUWANIS A '1108042301170001
42 RAISA T '1108046406170002
43 M ZHAFRAN A '1107160108170002
44 T M RASYAD '1108040704170002
45 M AUZI '1108041601160001
46 M ARFAN '1108041409170002
47 ARSYILA FARZANA '1108044407170002
48 M SYIBRAN '1108043101170001
49 SITI MARYAM '1108045303180001
50 NURIN SIDQIYA '1108044208160001
51 BILQIS AZKADINA '110804631160003
52 LAYYNA BALQIS '110804631170001
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ABEUK LEPON Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AL QUSYAIRI 1/10/2018 60 1108041001180002  M. HARUN Abeuk Lepon
2 ALIF AHWAL SAID 1/13/2016 84 1108041301160002  M.KESEM Abeuk Lepon
3 ARIF AMNI 4/9/2018 57 1108040904180003  MUHAMMAD Abeuk Lepon
4 AYU MAULINDA 3/5/2019 46 1108044503190003  M JAFAR Abeuk Lepon
5 RAFA AZKA PUTRA 5/3/2016 80 1108040305160002  ABDUL SALAM Abeuk Lepon
6 FERDIANSYAH 8/25/2019 40 1111102508199318  MISTAR Abeuk Lepon
7 FURKAN 7/6/2017 66 1108040607170001  HENDRAWAN SYAH Abeuk Lepon
8 HIDATURRAMADAN 6/2/2017 67 1108040206170001  NURAIDA Abeuk Lepon
9 M ARIS MUNANDAR 5/27/2019 43 1111102705196024  ZULKIFLI Abeuk Lepon
10 M NAZRAL 7/3/2018 54 1108161307180002  HAMDANI Abeuk Lepon
11 M. AKBAR AL FATIH 4/11/2018 57 1108041104180003  SULAIMAN Abeuk Lepon
12 M. ALFIAN 11/30/2016 73 1108043011160001  JAMALUDDIN Abeuk Lepon
13 M. HAFIZ 4/19/2017 69 1108041904170001  SYAFII Abeuk Lepon
14 MAULIDI 11/27/2017 61 1108042711170002  AMIRUDDIN Abeuk Lepon
15 NALATUL AULIA 4/10/2018 57 1108045807180001  RAMLI Abeuk Lepon
16 NISWATUL QAILA 3/2/2018 58 110804220310003  SAYUTI Abeuk Lepon
17 PUTRI KANAYA 9/21/2017 63 1108046109170003  ABDULLAH Abeuk Lepon
18 RIZKIA HUMAIRA 5/12/2019 43 1108045205190002  SYARKAWI Abeuk Lepon
19 ULFA MAHERA 9/4/2016 76 1108044409160003  MARZUKI Abeuk Lepon
20 ZAINA NADIA 9/23/2017 63 1108046309170002  M. NASIR Abeuk Lepon
21 M. RIZAL ALFARIZI 4/12/2018 57 1108040208180001 ABDUL HADI Abeuk Lepon
22 NURAIRA SYAKILA 7/2/2020 30 NIRWAN SAFARI Abeuk Lepon
23 AQISYA MAHERA 3/25/2020 33 1108041312070076 MARZUKI Abeuk Lepon
24 DINDA FATIMAH Z 4/3/2020 33 YASYARRUDDIN Abeuk Lepon
25 AQILA ZAHIRA 5/20/2016 80 1108046005160001 PENDI Abeuk Lepon
26 NABILA MAWADDAH 9/10/2020 27 M.KASEM Abeuk Lepon
27 M. ZAFRAN 9/1/2020 27 IDRIS Abeuk Lepon
28 M. NAZRAN KAMIL 8/18/2020 28 ZULKIFLI Abeuk Lepon
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : RAYEUK Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 UKHASYA ABRISAM  7/16/2021 17 1108041407200001   DINNUR RIJAL  Rayeuk
2 HAURA ATTAQIYA  11/28/2020 25 1108046811200001   ZULFIKAR  Rayeuk
3 M. BALYA  5/7/2022 7 1108040705220002   MULIADI  Rayeuk
4 M. BAIHAQQI  4/27/2022 7 1108042704220001   MARZUKI  Rayeuk
5 HILYATUL AQIA  1/16/2022 11 1108045601220002   MUSLIANDI  Rayeuk
6 HILYATUL AULIA  1/16/2022 11 1108045601220001   MUSLIANDI  Rayeuk
7 NAJWA SALSABILA  10/22/2017 62 1108046210170003   KHAIRUL BASRI  Rayeuk
8 M YASIR KAMAL  2/2/2018 59 1108040202180003   AFRIZAL  Rayeuk
9 M. ABIZAR  3/9/2018 58 1108041003180002   RIDWAN  Rayeuk
10 SITI MARYAM  3/13/2018 58 1108045303180001   ISWANDI  Rayeuk
11 YA HUMAIRAH SAKINAH  7/5/2018 54 1108044507180001   ANWAR SADAQ  Rayeuk
12 M. FAJAR  6/29/2018 54 1108042906180003   DARMAWAN  Rayeuk
13 M ARKHAN AZIZI  9/24/2018 51 1108042409180002   ABDUL HADI  Rayeuk
14 DHEA NAZIRA  5/24/2019 43 1108046405190002   M YUSUF  Rayeuk
15 TASKIATUN NUFUS  11/5/2019 38 1108044511190002   M NADIR  Rayeuk
16 M. LIWAUL HAMDI  3/9/2020 33 1108040903200002   KHAIRUL BASRI  Rayeuk
17 M. SYAMWIL  7/18/2020 29 1108041807200002   MAWARDI  Rayeuk
18 M. ALKHAUSAR  7/28/2020 29 1108042607200002   SAYAFI  Rayeuk
19 RHAISA ADILA  9/19/2020 27 1108045909200001   MULIADI  Rayeuk
20 QURATUN FARISYA  11/29/2020 25 1108046911200002   ZULKIFLI  Rayeuk
21 M. RAYYAN  3/11/2021 21 1108041103210002   MUSLIYANDI  Rayeuk
22 ZULAIKHA  3/11/2021 21 1108046103210002   DARMAWAN  Rayeuk
23 HAFSAH WAFA S  5/27/2021 19 1108046505210002   AFRIZAL  Rayeuk
24 NITA SAHIRA  7/30/2021 16 1108047007210002   M. YUSUF  Rayeuk
25 AMIRA SUMAYYA  3/11/2021 21 1108045607210001   SAIFUL BAHRI  Rayeuk
26 NISWATUL KHAIRA  10/16/2021 14 1108045610210003   M. NASIR  Rayeuk
27 ALIFA HUMAIRA  10/19/2021 14 1108045910210001   ZULFIKAR  Rayeuk
28 M. RIQAL MUBARAQ  9/29/2021 14 1108042909210001   ABDUL HADI  Rayeuk
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : BUKET SEUTANG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AZIZAH NURADINDA  3/13/2018 58 1108045303180002   ABDUL AZIZ  Buket Seutang
2 NURUL KHAIRA  6/12/2018 55 1108045206180001   TURSIMAN  Buket Seutang
3 MARZATILLAH  8/19/2018 52 1108045908180004   ASNAWI  Buket Seutang
4 RAFIZUL KHAIRI  9/26/2018 51 1108042609180001   RAZALI  Buket Seutang
5 HABSAH  9/14/2018 51 1108045409190005   SAIFUL MUKHTAR  Buket Seutang
6 M ALI  10/18/2017 62 1108041810170003   IBNU HAJAR  Buket Seutang
7 ZAHWA AKILAH  7/24/2019 41 1108046407190001   MISLAM  Buket Seutang
8 AFTAHUL ILMI  1/6/2020 35 1108040601200003   HASANUDDIN  Buket Seutang
9 ABU ARAFAH  7/19/2021 17 1108041907210001   IMRAN  Buket Seutang
10 DIANDA HAURA  11/25/2020 25 1108046511200001   MUZAKIR  Buket Seutang
11 YANTI JULIANA  8/26/2021 16 1108046608210003   JONI  Buket Seutang
12 FIRAJAM MUNIRA  10/24/2021 14 1108046410210001   ABDURRAHMAN  Buket Seutang
13 M. ALFARIZI  2/15/2022 10 1108041502220002   AZHARI  Buket Seutang
14 ZIVANA D SYAWAL  5/9/2022 7 1108044905220002   SAIMAN  Buket Seutang
15 AZKA AZKIYA  3/19/2022 9 1108041903220001   AMIRUDDIN  Buket Seutang
16 M. AMAR  1/14/2022 11 1108041401220001   MUKHTAR  Buket Seutang
17 AZZAHRA  6/15/2019 42 1108045506190003   M. AZHARI  Buket Seutang
18 AYYANA SALWATUNNISA  4/26/2018 56 1108046604180001   ANWAR  Buket Seutang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ASAN AB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADAM AL AZLAN  10/30/2019 38 1108043010190003   M.YUNUS  Asan AB
2 AHMAD ZAYYAN  5/25/2019 43 1108042505190001   KARIMUDDIN  Asan AB
3 AL FAROEK E  1/18/2018 59 1108041801180001   DANIL SETIAWAN  Asan AB
4 ALFAIZA  2/12/2019 46 1108041202190001   DESRI AFRIZAL  Asan AB
5 ALISA KHAIRA  1/29/2018 59 1108048901180001   IBRANI  Asan AB
6 ALISHA KHANZA  2/16/2022 10 1108045602220001   TAUFIK AKBAR  Asan AB
7 ALKAUSAR  2/6/2018 59 1108040602180003   JUFRIADI  Asan AB
8 ARDILA  1/10/2020 35 1108041001200002   M.YUNUS  Asan AB
9 ARSYAKA DAFFA  5/29/2022 6 1108042905220001   ARIS MUNANDAR  Asan AB
10 ASRATUL KHAIRA  2/6/2022 10 1108044602220001   RUSDI  Asan AB
11 ASWA NAYLA  9/7/2020 27 1108447092000001   RASYIDIN  Asan AB
12 AYRA MYSHA NASYA  9/9/2019 39 1108044909190004   SOFYAN  Asan AB
13 AYRA MYSHA NAIRA  5/2/2021 19 1108044204210001   FAISAL  Asan AB
14 CUT ALESYA  3/18/2018 57 1108045803180001   T.REZA  Asan AB
15 FARAH AZZAHNA  2/19/2019 46 1108045902190004   ZULFAHRI  Asan AB
16 FATHIYA AAULIANSA  6/26/2018 54 1108175701980001   ARISANDI  Asan AB
17 FATHIYA AULIATUL  3/3/2022 9 1108044303220001   AMIRULLAH  Asan AB
18 GHIBRAN  2/2/2022 10 1108040220220001   ANSARI  Asan AB
19 HANIA SUFA LUNA  1/24/2018 59 1108046401180001   SAIFUL ANWAR  Asan AB
20 HANNA MAZAYA  2/20/2022 10 110804202220002   HERIS  Asan AB
21 ISYANA KHANZA  10/19/2018 50 1108045910180001   MUSLEM  Asan AB
22 JIHAN MAHIRA S  10/10/2017 63 110804152170002   M. NAZAR  Asan AB
23 KHALID FIRDAUS  10/25/2019 38 1108042510190001   MAHDI  Asan AB
24 UWAIS ALQARNI  1/20/2021 23 1108042001210002   MOHD.SAYUTI  Asan AB
25 LUTHFIA HUMAIRA  4/29/2018 56 1108046904180001   M RIZAL  Asan AB
26 M. ALFA RIZKI  10/21/2021 14 1108045010210002   HAMRIZAL  Asan AB
27 M. RAISUL AKBAR  10/11/2017 63 1108041110170001   ZULKIFLI  Asan AB
28 M. SYARIF ALFI  9/1/2020 27 1108041009200001   MUHIBUDDIN  Asan AB
29 M.AKIL AKBAR  5/4/2018 56 1108040405180003   NAZARUDDIN  Asan AB
30 M.AL AMBIYA  7/31/2019 41 1108243107900001   SAYUTI  Asan AB
31 M.ASHRAF ALAYYUB  10/1/2020 26 1108040110200003   M.JHONNIE  Asan AB
32 M.ASKA HAFID  11/13/2017 62 1108041311170001   AZHARI  Asan AB
33 M.BILAL  11/14/2021 13 1108101411210001   YUSRIZAL  Asan AB
34 M.FAIZ  1/8/2019 48 1108040801190001   SYAMSUDDIN  Asan AB
35 M.FAUZAN  11/19/2021 13 1108041911210002   NAZARUDDIN  Asan AB
36 M.GEZA MIKAIL  10/3/2021 14 1108042710210001   RUDY PRAMUDIA  Asan AB
37 M.LUTFI  9/17/2018 51 110820179160001   ANSARI  Asan AB
38 M.MIRZAL  8/20/2020 28 1108042608200002   FAISAL RIZAL  Asan AB
39 M.QINAN RAMADHAN  4/12/2022 8 1108041242000001   ARYUNA  Asan AB
40 M.RIZQUL FUADI  1/22/2019 47 1108042201190001   ABDUL HAMID  Asan AB
41 M.SAIFIM  2/14/2022 10 1108041402220001   ISKANDAR  Asan AB
42 M.SHAKEIL  8/3/2020 28 1108046308200001   M.IKBAL  Asan AB
43 M.SYAZIL  10/10/2021 14 1108041010210002   DEDI HASRIADI  Asan AB
44 M.SYEDI SUHAIMI  4/21/2019 44 1108132104210002   ZULFAHMI  Asan AB
45 M.ZAID AIZI  6/12/2019 42 1108041206190002   SYAWALUDDIN  Asan AB
46 M.ZAIDIL ADAM  6/12/2019 42 110841507970002   SYAWALUDDIN  Asan AB
47 M.ZIYAD ALZAIDAN  12/25/2018 48 1108042512180001   HUSAINI  Asan AB
48 MAGHFIRATUL UMAH  2/18/2018 58 1108045812180001   M.HATAMI  Asan AB
49 MUHAMMAD RIZKI  7/6/2019 42 1108040607190001   MUSTAFA  Asan AB
50 NAILA SAFIRA  1/1/2019 48 1108044101100007   M.SALEH  Asan AB
51 NAISYA AZUHRA  1/1/2019 48 1103074101910001   TARMIZI  Asan AB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ARONGAN AB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 NURAQILLA RAMADHANI  4/14/2022 8 1108045404220001   BAHGIA  Arongan AB
2 MOULIDA YANI  12/23/2021 12 1108046312210001   ABDULLAH  Arongan AB
3 ZAHIR MUHAMMAD RASYA  11/6/2021 13 1108040611210001   USMAN  Arongan AB
4 KHANZA ANGRIVA  12/17/2021 12 1108045712210001   M IMRAN  Arongan AB
5 ZULAYKA MIQAILA  5/28/2021 19 1108046805210002   MUHAMMAD  Arongan AB
6 ADIVA ARSYILA  8/29/2021 15 1108046908210002   MUHAMMAD NAZIR  Arongan AB
7 ADZKIYA PUTRI  2/18/2021 22 1108045802210001   ISMAIL  Arongan AB
8 LUTH FIA AMANDA  12/10/2020 24 1108045012200001   SABRI  Arongan AB
9 NASLA JAMILA  1/1/2020 36 1108044110200002   NASRULLAH  Arongan AB
10 MISLA KAMILA  1/1/2020 36 1108044110200003   NASRULLAH  Arongan AB
11 MUSTAFA  6/11/2020 30 1108041106200003   NURHAYATI  Arongan AB
12 SYAHIRA  3/20/2020 33 1108046003200001   AGUSNAINA  Arongan AB
13 M AL HAFIZH  2/27/2020 34 1108042702200002   ARIS MARWAN  Arongan AB
14 MUHAMMAD RIZIQ  2/6/2020 34 1108042202200001   MUKHLISIN  Arongan AB
15 MUHAMMAD AL-FATIH  4/6/2019 45 1108040604190001   MUHIBMUDIN  Arongan AB
16 IMMAMUL AL-HAFIZ  4/6/2019 45 1108041604190002   WALIDIN  Arongan AB
17 NARATUL IKRAMAH  8/20/2019 40 1108046008190001   MUZAKKIR  Arongan AB
18 SAKINAH  9/5/2018 52 1108044509180003   EFENDI USMAN  Arongan AB
19 ZAL FAKKRAH AL-KAMIL  6/24/2018 54 1108042406180002   USMAN  Arongan AB
20 SAIDI ALI  4/8/2018 57 1108040804180001   SAIFI ALI  Arongan AB
21 SHOHIBUL ANWAR  8/7/2018 53 1108040708180002   MUZAKKIR  Arongan AB
22 MUHAMMAD AZKAL WARA  7/9/2018 54 1108040907180007   ISMAIL  Arongan AB
23 MUHAMMAD AZRIL  8/14/2018 52 1108041408180001   IBRAHIM USMAN  Arongan AB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : GEUMATA Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ALMAHIRA AZRA  9/14/2017 64 1108044409170003   MUKHTARUDDIN  GEUMATA
2 AFKAR ALQAMI  3/28/2018 57 1108042803180002   MURIZAL  GEUMATA
3 CUT ASYILA HUSNA  10/8/2019 38 1108044810190002   T. AZHARI  GEUMATA
4 CUT RATIFA Z N  6/23/2018 54 1108046306180002   T. ZULFIKAR  GEUMATA
5 FAZAKI ASSYAKIRIN  7/7/2019 42 1108040707190002   HUSAINI  GEUMATA
6 IRSYAD AHMAD  4/21/2019 44 1108042104190002   AHMAD RIYADI  GEUMATA
7 KEISHA AULIA H  6/19/2018 54 1108045906180001   HAMDANI  GEUMATA
8 M. KHAIRIL KHATAMI  6/27/2018 54 1108042706180003   HANAFIAH  GEUMATA
9 M. AMMAR KHAN  11/24/2019 37 1108042411190001   AMIRUDDIN  GEUMATA
10 M. HAFIDZ BUNAYA  6/28/2019 42 1108042806190003   M. JAFAR  GEUMATA
11 NABIL ALBIANSYAH  5/16/2019 43 1108041605190001   MARZUKI  GEUMATA
12 NAZILA SYAKIRA PHONNA  4/6/2019 45 1108044604190003   MUHAJIIRIN  GEUMATA
13 T. AUZAN ZURAIZ  11/23/2018 49 1108042311180002   T. ARDIANSYAH  GEUMATA
14 ASKA M. A  1/28/2018 59 1108042801180004   IRMA YUNITA  GEUMATA
15 CUT BADRATUN N  10/8/2017 63 1108045810170001   T. MUKLIS  GEUMATA
16 FASHIHA  2/11/2019 46 1108045102190002   JASRIL AMIN  GEUMATA
17 HILYA MARAZA  4/4/2019 45 1108044404190002   RAHMAD FADLI  GEUMATA
18 M. SYAUQI Z  12/16/2017 60 1108041612170001   SAIFUDDIN AS  GEUMATA
19 TAMARA AJWA  5/29/2018 55 1108046905180001   ZAKARIA  GEUMATA
20 RAYYA GHANIA  6/4/2019 43 1105014406190001   MUHAR MUZAPRIN  GEUMATA
21 M. RAZIQ  11/15/2020 25 1108041511200002   RAZALI  GEUMATA
22 M. ILHAM NAUVAL  9/13/2020 27 1108041309200003   MARZUKI  GEUMATA
23 M. RAFKA S  3/8/2021 21 1108040803210002   BASRI  GEUMATA
24 M. RIZQAN ARRASYID  1/13/2021 23 1108041301210002   ABDUL MANAH  GEUMATA
25 M. IZZAR RAYYAN S  3/7/2021 21 1108040703210002   IRNANSYAH  GEUMATA
26 M. AQIL  3/26/2020 33 1108042603200005   ZULKIFLI  GEUMATA
27 M. ARRAZIQ  11/20/2019 37 108042011190001   MAHRIZAL  GEUMATA
28 M. ILHAM S  12/16/2017 60 1108041612170003   JAMALUDDIN  GEUMATA
29 NUR SHAFIYYA Q  2/2/2020 35 1108044202200002   NASRUDDIN  GEUMATA
30 M. KHABIL  10/3/2020 26 1108040310200002   HAMDANI  GEUMATA
31 MARYAM SYIFA  8/15/2019 40 1108045508190001   ISKANDAR  GEUMATA
32 MARHAMAH  4/22/2020 32 1108046204200004   TARMIZI  GEUMATA
33 NURUL MUSYAM M  8/8/2021 16 1111104808218770   M. SALEH  GEUMATA
34 SHAFEEA Q A  1/17/2021 23 1108045701210002   M. FAUZI  GEUMATA
35 M. AFDHAL M  6/26/2021 18 1108042606210003   MURSALIN  GEUMATA
36 NAYLA AZZAHRA  5/31/2021 18 1111107105216389   ZAKARIA  GEUMATA
37 INDIRA SHAFINA  7/22/2021 17 1111106207217674   USRI AFRIZAL  GEUMATA
38 KHALISA HUMAIRA  1/10/2020 35 1108044110200010   M. BASRI  GEUMATA
39 KHANZA D A  8/16/2021 16 1111105608214806   M. FADHIL  GEUMATA
40 SYAUQIA A  8/19/2021 16 1111105908213062   AMIRUDDIN  GEUMATA
41 CUT TAZAQIATUN N  10/16/2021 14 1108045610210004   T. MUKLIS  GEUMATA
42 YASMINE A T  1/22/2022 11 1111106201223224   DEDI SAPUTRA  GEUMATA
43 M. YUSUF ALFA  1/5/2022 11 1111100501222409   T. MEERZA  GEUMATA
44 FATIH ALFARIZI  7/9/2021 17 1111100907217935   MURDANI  GEUMATA
45 M. ALZAIDAN  5/19/2021 19 1111101905211229   MUSLIADI  GEUMATA
46 M. ARSYA ALFARIZI  11/20/2021 13 1111102011215762   SYAHRUL FAHMI  GEUMATA
47 IZZATURRAHMI  4/30/2022 7 1111107004225280   AHMAD RIYADI  GEUMATA
48 ANNASYA HUMAIRA  3/19/2022 9 1111105903225692   M. AYYUB  GEUMATA
49 M. AFFANDI  2/20/2022 10 1111102002222495   M. ABDULLAH   GEUMATA
50 M. HAFIHT  10/31/2021 13 1111103110211932   MARTUNIS  GEUMATA
51 M. ALFATIH  2/28/2022 9 1111102802228269   MAULIDIN  GEUMATA
52 RISKIA NAJWA  1/12/2022 11 1108045201220003   M. SHALEH  GEUMATA
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : MATANG PUPANJI Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 DEA AMELIA  5/14/2022 7 1108045405220001   DARKASYI  Matang Pupanji
2 NARA ATILA  5/30/2021 18 1108047005210003   WALIDIN  Matang Pupanji
3 SILVIA NAJWA  4/28/2018 56 1108046804180002   MUHAMMAD  Matang Pupanji
4 DARA ZUL FUAD NUR  12/12/2017 61 1108041212170002   ARIS MARWAN  Matang Pupanji
5 TEUKU M.ALFARIS  9/4/2020 27 1108040409200003   ABDUL MANAF  Matang Pupanji
6 HUMAIRA MAULIDIA  10/23/2021 14 1108042310210001   ROYYANI  Matang Pupanji
7 M ALVIAN  12/16/2021 12 1108041612210002   AMIRUDDIN  Matang Pupanji
8 SALMA APLIA  4/5/2021 20 1108044504210002   SYAHRIL   Matang Pupanji
9 NAYLA ZAFIRA  9/15/2021 15 1108045509210002   EFIANDI  Matang Pupanji
10 AHMAD DANIS  10/3/2021 14 1108040310210003   JAMALUDDIN  Matang Pupanji
11 NAJUWATUR RAHMI  11/13/2018 49 1108045311180002   SURYADI  Matang Pupanji
12 M REZFANSYAUQI  8/20/2018 52 1108042008180001   AGUS HERMANSYAH  Matang Pupanji
13 MUKTAR LUTFI  6/20/2019 42 1108042006190001   EFIYANDI  Matang Pupanji
14 RIFKI MAULANA  3/16/2018 57 1108041603180001   MUNTASIR  Matang Pupanji
15 M.IRHAM  8/31/2020 28 1108043108200002   MUSLEM  Matang Pupanji
16 MIRA RISKIA  12/8/2019 36 1108044612190002   M. JAFAR  Matang Pupanji
17 NANA ASKIA  12/26/2017 60 1108046212170002   MUHIDDIN  Matang Pupanji
18 SONIA DARAFONNA  12/6/2017 61 1108044612170001   EKA ISMAYANDA  Matang Pupanji
19 AQILA MOURA  5/11/2018 56 1108045105180002   DARKASYI  Matang Pupanji
20 MUKSAL MINA  10/26/2020 26 1108042610200002   M. RIZAL  Matang Pupanji
21 NAURA ZAHIRAH  1/30/2020 35 1108047001200001   EDI SAPUTRA  Matang Pupanji
22 NAILA SALSABILA  6/2/2018 55 1108044206180001   RAJULI  Matang Pupanji
23 IRZA ZHARA  7/9/2020 29 1108044907200003   RAJULI  Matang Pupanji
24 LUTHFI RAFISQI  11/30/2021 12 1108043011210002   M. IMRAN  Matang Pupanji
25 FATIH HAMIZAN  2/3/2021 22 1108040302210001   ABDULLAH  Matang Pupanji
26 NAIRA NAFISA  2/19/2020 34 1108045902200001   IRWANDI  Matang Pupanji
27 RAHMAD SYARIFUDDIN  1/24/2020 35 1108042401200001   SUDARMAN  Matang Pupanji
28 M. ADZRIL  4/12/2020 32 1108041904200002   ZULFIKAR  Matang Pupanji
29 M.HAFIZ  3/27/2018 57 1108042703180005   SABARIAH  Matang Pupanji
30 ZEA ANNASYA  8/1/2019 41 1108044108190001   HAMDANI  Matang Pupanji
31 SARI AULIA  8/5/2018 53 1108044508180001   LAILA WATI  Matang Pupanji
32 M NAUFAL  6/13/2020 30 1108041306200001   UMAR R  Matang Pupanji
33 SUCI HUMAIRAH  6/9/2021 18 1108044906210001   SYAKBAN  Matang Pupanji
34 KHAIRUL AZAN  10/18/2021 14 1108041810210001   MULIADI  Matang Pupanji
35 FITRATUN NUFUS  3/17/2021 21 1108045703210002   ISHAQ  Matang Pupanji
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : REUDEP Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADIFA DAHAFIA  12/5/2017 61 1111104512170000   M. JAFAR  Reudep
2 AFRA   2/25/2019 46 1108046502190002   NASRULLAH  Reudep
3 AHMAD BARZANI  9/11/2018 52 1108041108180001   SULAIMAN  Reudep
4 AISYA HUMAIRA  4/27/2018 56 1111106704180000   SOFYAN  Reudep
5 ALFA ALFASYA  10/10/2017 63 1111101010170000   ISKANDAR  Reudep
6 ALIF RAMADHAN  6/9/2018 55 1108040906180001   SAMSUL  Reudep
7 ALIKA NAYLA  2/14/2019 46 1108045402190001   M.NURSDDIK  Reudep
8 AQILA AYUDIA  9/6/2018 52 1108044810860002   HAMDANI ARANI  Reudep
9 ARISA AZZAHARA  2/15/2018 58 1108045612130001   ASY  Reudep
10 ASYILA HUSNA  9/19/2018 51 1108045006180005   M.ALI  Reudep
11 CHERIKA NAYYARA  10/10/2017 63 1108045010170004   ISMAIL.M.YS  Reudep
12 DILAN ALFARISKI  7/30/2019 41 1108043007190001   ISRARUDDIN  Reudep
13 DYLAN ALFARIZQI  5/28/2019 43 1108042805190002   ISMAIL.MYS  Reudep
14 HENI PUSPITA  12/7/2017 61 1108044712170003   SUBARNI  Reudep
15 IFATUL AHIRA  10/11/2018 51 1108045110180001   M.YUSUF  Reudep
16 IKRAMULLAH  12/27/2017 60 1108041411060082   ABDUL M  Reudep
17 JADDAH IRHAMNA  9/2/2017 64 1111100209170000   M. SAMAN  Reudep
18 KENISYA  2/3/2017 71 1108044302190002   YUSRIADI  Reudep
19 LAKISHA FARUNNISA  9/17/2018 51 1108045709180001   TAUFIK T.ZULKIFLI  Reudep
20 M. ARSYA  5/6/2018 56 1111100605180000   ISKANDAR  Reudep
21 M. RAFI  10/3/2017 63 110804060510008   MARTUNIS  Reudep
22 M.AGINFIR  5/21/2019 43 1108042105190001   NADA YOKAN  Reudep
23 M.ALAZIZNUR  3/10/2019 46 1174014505910004   NURMASYITAH  Reudep
24 M.ALFIN ALZIKRA  6/17/2019 42 1108041808750001   ZULKHAIRI  Reudep
25 M.AQIL  12/18/2018 48 1108041812180002   SAMSUL  Reudep
26 M.AZKA LUTFI  2/17/2019 46 1108046708130002   MUSTAFA KAMAL  Reudep
27 M.FATIH ALHARIRI  12/12/2018 48 1108041212180003   ARMIADI  Reudep
28 M.KAISAR  11/16/2017 61 1174021611170001   EKOHENDRA  Reudep
29 M.RAFI  10/28/2017 62 1108046805150002   MARTUNIS  Reudep
30 M.RIFAI  2/4/2019 47 1108040402190001   SUPRIADI  Reudep
31 M.RIZAL  7/18/2019 41 1108041807190001   RAZALI  Reudep
32 M.RUZAIN  7/17/2019 41 1108041706190001   M.NAZAR  Reudep
33 M.ZAIDAN  1/1/2019 48 1108040101190003   ANDI SYAHPUTA  Reudep
34 MALIK MUDAFA  10/6/2018 51 1108042002140000   IRWANSYAH  Reudep
35 MAULIDI SAPUTR  1/31/2018 59 1111103101180000   NADLI  Reudep
36 MAULIDI SAPUTRA  1/31/2018 59 1108043101180001   NADLI  Reudep
37 MISDA AULIA  3/8/2019 46 1108044803190001   AFRIZAL  Reudep
38 MYSHA  2/24/2019 46 1108046402190002   TARMZI  Reudep
39 NAMIRA FADILA  10/8/2019 38 1108044810190001   SAFRIZAL AGANI  Reudep
40 PUTRI SYAKIRA  11/23/2018 49 110804631180001   MUHAMMAD  Reudep
41 RAFIF AL-QARIS  12/6/2019 36 1108040601200002   MAHDI  Reudep
42 RAISA BALQIS  2/12/2018 59 1111105202180000   ZAINAL ABIDIN  Reudep
43 RAISA BALQIS  1/12/2018 60 1108045302120001   ZAINAL ABIDIN  Reudep
44 RAIYAN  6/25/2018 54 1108042506180001   SAMSUAR  Reudep
45 RANIA  10/27/2019 38 1108046710190002   ISWAN  Reudep
46 RANIA HUMAIRA  4/23/2019 44 1108046304190001   RASYIDIN  Reudep
47 RIZKI ALFARISI  2/22/2019 46 1108042202190001   M.IRFAN  Reudep
48 ROHANI  10/1/2018 51 1108047012170001   MUKLIS  Reudep
49 SAIRA ADIBA  11/21/2018 49 110804611080002   MULYADI.Z  Reudep
50 SALIMA KHALISA  12/6/2019 36 1108044612190001   MUHAMMAD  Reudep
51 SYAHRI RAMAZANI  5/5/2019 44 1108040505190001   NAZAR WANDI  Reudep
52 T.ABIL  7/17/2019 41 1108041708190002   T.ZAINAL ABIDIN  Reudep
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : GEULINGGANG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABIYAN SULTAN  7/2/2021 17 1108170207210001   STITIN AISYAH  Geulinggang
2 ABIYAN SULTAN  2/7/2021 22 1108040207210001   TITIN AISYAH  Geulinggang
3 ADAM ALFATIH  8/20/2019 40 1108042008190002   ZAINAL  Geulinggang
4 AHMAD ALHAFAIZ  9/6/2019 40 1108040609190001   KHAIRULLAH  Geulinggang
5 APRILIA  4/2/2019 45 1108044204180003   MARZUKI  Geulinggang
6 ASHALINA AZAHRA  5/6/2021 19 1108044506210006   AINUL MARDHIAH  Geulinggang
7 ASYA MADINA  9/21/2017 63 1108046109170002   M.AMRI  Geulinggang
8 ATQAN ALFARIZQI  12/23/2019 36 1103132312190001   HARIS WIBAWA  Geulinggang
9 BELA APRILIA  2/4/2018 59 1108044204180002   MARYANI  Geulinggang
10 HAYYA FATHANAH  9/8/2018 52 1108044809200008   CUTIRA MULYANA  Geulinggang
11 ILAL MAULIDIN  12/21/2018 48 1108042112180001   M.TAHER  Geulinggang
12 KHANZA AZZAHRA  12/29/2018 48 1108046912180001   BAHTIAR  Geulinggang
13 M ASRAF  11/23/2020 25 1108042311200003   M YUSUF  Geulinggang
14 M AZHARI MAULANA  11/17/2020 25 1108041711200001   MOHD KUSNI  Geulinggang
15 M. AFIFI  7/2/2018 54 1108040207180003   M. JAFAR  Geulinggang
16 M. AQIF SAUQI  3/26/2018 57 1108042603180001   ALI IMRAN  Geulinggang
17 M. AZKA AL FATIH  3/24/2019 45 1108042403190003   MUZAKIR  Geulinggang
18 M. HUSAIN RABBANI  8/12/2020 28 1108040812200001   ZURAINI  Geulinggang
19 M. NAZAR MAULANA  7/16/2021 17 1111101607216617   SALBIAH  Geulinggang
20 M. RAMZAN  12/11/2019 36 1108041112190009   NURMALA  Geulinggang
21 M. WILDAN AL FATTAH  9/2/2020 27 1108040209200005   MUZAKIR  Geulinggang
22 M.KHALIF  10/15/2019 38 110804151019003   ABDULLAH  Geulinggang
23 M.TAMLIKHA  6/29/2019 42 1108042906190001   RIJAL  Geulinggang
24 NABILA AISYAH  6/27/2019 42 1108046708190002   MUSLEM  Geulinggang
25 NABILA AL FARADISA  1/1/2019 48 1108044101190009   SRI WAHYUNI  Geulinggang
26 NADIA PUTRI  9/22/2017 63 1108046209170001   HASBALLAH  Geulinggang
27 NADIRA ANAYA  5/14/2019 43 1108045405190002   MUBUDDIN  Geulinggang
28 NAILI RISKIENA  10/28/2018 50 1108046810180002   BUKHARI  Geulinggang
29 NAYARA ASSYURA  9/29/2017 63 1108046911170001   ANWAR  Geulinggang
30 NAYLA HANA  7/4/2019 42 1108044407190002   AGUNG  Geulinggang
31 NURUL MAGFIRAH  6/22/2018 54 1108046206180002   JUFRIADI  Geulinggang
32 RANIATUL JANNA  7/20/2020 29 1108046007220004   SAMSIR ALAMSYAH  Geulinggang
33 SABUINA HASYA  1/5/2018 60 1108044105180001   DEVINA NAURA  Geulinggang
34 SHAHIBUDIN  1/30/2018 59 1108043001180001   YUSRIZAL  Geulinggang
35 SITI AMINAH  3/8/2018 58 1108044803180002   MUHAMMAD  Geulinggang
36 YUMNA RAMADHANI  5/1/2020 32 1108044105200005   JUFRIADI  Geulinggang
37 ZARA ANAYA  4/1/2018 57 1108044401180001   FITRIANI  Geulinggang
38 ZIA PUTRI  6/5/2020 30 1108040605200004   ERLINAWATI  Geulinggang
39 ZIDAN RIZQUMULLAH  7/4/2020 29 1100804040720001   MARZUKI  Geulinggang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : DAYAH LB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADEK BALQIS  9/17/2017 63 1173011570317000   HANAFIAH  Dayah LB
2 AQILA MISHASHA FANA  8/31/2018 52 1108047108180001   MARDI  Dayah LB
3 FATIN NASUHA  1/1/2018 60 1108044101180002   NURDIN HASAN  Dayah LB
4 HAFISA CHAIRA  4/4/2018 57 110846504180004   MAHMUDDIN  Dayah LB
5 KHAFIZA KHAIRA  4/25/2018 56 1108046504180004   MAHMUDDIN  Dayah LB
6 M. FATHAR  10/21/2017 62 1108042110170001   IWAN SUHERI  Dayah LB
7 M. WAHID  9/3/2018 52 110804031118001   MAHDI  Dayah LB
8 M.AKHYAR ZAHRAN  1/4/2019 48 1108040512150002   M.RASYIDIN  Dayah LB
9 M.DZAKI  4/4/2019 45 110842204180002   RIDWAN  Dayah LB
10 M.FATHAN  10/10/2017 63 1108042111017000   IWAN.S  Dayah LB
11 M.NABHAN K.FAQIH  5/9/2018 56 1108040905518000   DOHARU ROHMAN  Dayah LB
12 M.RASYID  7/17/2019 41 1108044305180001   EFENDI  Dayah LB
13 NARENDRA  1/23/2019 47 1108042301190003   NOVA IRAWAN  Dayah LB
14 NAUMI ZAHIRA  5/17/2018 55 1108045705180001   HASANUDDIN  Dayah LB
15 SITI MIKAYLA  4/4/2018 57 110844404180001   AGUS MAIMUR  Dayah LB
16 SYIFA HUMAIRA  5/3/2018 56 1108044305180002   EFENDI  Dayah LB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ALUE MUDEN Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADELIARIZKI  7/10/2018 54 1108045007180004   IALUDDIN  Alue Mudem
2 ALIFAH D.IZZAH  6/6/2019 43 1108091212150001   SATRIADI  Alue Mudem
3 DHIFA ASYHILA  7/31/2018 53 1108047107180001   USMAN  Alue Mudem
4 FAIRUZ AKBAR  2/1/2019 47 1108040102190000   NAZARUDDIN  Alue Mudem
5 KHAILA ALMIRA  6/27/2019 42 1108046706190001   M.RIFAI  Alue Mudem
6 M RAFFASYA  2/12/2021 22 1108041202210001   KHAIRUL RIZAL  Alue Mudem
7 M SAKHI HARSA  7/7/2021 17 1108040707210001   MUSLIADI  Alue Mudem
8 M.ALIF MAULANA  6/12/2019 42 1108041206190003   JULIANDA  Alue Mudem
9 M.HAUZAN RIFAI  6/18/2019 42 1108041806190000   ARDIANSYAH  Alue Mudem
10 M.RASYA  3/9/2019 46 1108040903190000   MUAMAR KHADAFI  Alue Mudem
11 M.RIZKAN  11/2/2018 50 1108040211180003   KHAIRUL AZMI  Alue Mudem
12 M.RIZKAN  11/2/2018 50 1108040211180002   KHAIRUL AZMI  Alue Mudem
13 MAIZA  11/3/2018 50 1108044311180002   MUKHLIS  Alue Mudem
14 MARZIA NASHWA  4/14/2018 57 1108045404210001   MUKHLIS  Alue Mudem
15 MAULIZA  8/4/2018 53 1108204408180001   MURTALA  Alue Mudem
16 MUHAYYA SHEZA  12/6/2018 49 1108044612180002   ZULKARNAINI  Alue Mudem
17 NAHYA SYAHIRA  11/13/2017 62 1108045311170001   GHAFUR  Alue Mudem
18 SITI QIRANI  11/17/2018 49 1108045711180002   SYARBANI  Alue Mudem
19 SYAFIRA  6/7/2018 55 110844706180001   MULYANI  Alue Mudem
20 SYAFIRA ASSYIFA  6/7/2018 55 1108044706180001   M.YUSUF  Alue Mudem
21 SYAHIRA ASSYIFA  12/20/2021 12 1108046012210001   ABDUL GAFUR  Alue Mudem
22 T MUHAMMAD ALFATIH  9/7/2021 15 1108040709210004   IKHPA SANDIAN  Alue Mudem
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : BLANG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AL KHALIS  10/6/2017 63 1108040610170001   YUSUF  Blang
2 AZRIEL RAHANDIKA AL-FARIK  9/22/2018 51 1108042209180001   ANDRI WIJAYA NURAIDA  Blang
3 KANZA ARMELESYA  10/15/2018 50 1108045510160005   DEDI ISMAIL  Blang
4 KHAIRANA SABRINA  4/18/2018 56 1108045004160001   M.GHIFAR  Blang
5 KHAIRANI  2/12/2019 46 1108045202190001   M.GHIZAR  Blang
6 M ARKAN RAFASYA  6/3/2018 55 1108040306180002   M BASRI  Blang
7 M BINTANG ELBUNAYA  9/18/2017 63 1108041809170001   HANAFIAH  Blang
8 M. ABIZAR ARFAN  9/14/2017 64 1108041409170002   ZULFIKAR  Blang
9 M.AL FATIH  3/7/2018 58 1108040703180005   MUNTAHAR  Blang
10 M.ZANUL AULIA  3/27/2018 57 1108042703180001   SAIFUL BAHRI  Blang
11 M.ZIAD RIAN  6/27/2018 54 1108042706180002   RIDWAN  Blang
12 M.ZIKRUN NAFIS  12/1/2017 61 1108040112170001   AMIRUDDIN  Blang
13 NAINA MIKAILA  10/1/2018 51 1108044110170002   RAMLI  Blang
14 RAHMAT WALIYA  2/2/2019 47 1108040202190002   MUSTAFA  Blang
15 SAILA RIZKA  1/1/2018 60 1108044101180003   ABDULLAH  Blang
16 SHADIQATUL ALIYA  7/10/2018 54 1108045007180003   MUHIDDIN  Blang
17 ZALWA MAHWA  10/10/2018 51 1108045010180003   IMAM ARIF  Blang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : BLANG AMAN Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDULLAH  6/16/2018 54 1108041606180002   M NASIR  Blang Aman
2 ADAM SIDDIQ  8/21/2019 40 1108042108190002   ABDUL RAZAK  Blang Aman
3 AFIFA ALINA RAHMAN  10/31/2017 62 1108045607160001   ABDUSSAMAD  Blang Aman
4 AHMAD ZAIZAN H  10/1/2020 26 1108040110200001   AGUSTIAR  Blang Aman
5 AISYAH HUMAIRA  3/20/2021 21 1108046002210001   ABDUL WAHAB  Blang Aman
6 AMINATUN RAKIYAH  4/2/2021 20 1108045204210001   ZULKIFLI  Blang Aman
7 ANGGIA KHANZA  4/15/2020 32 1108045503210004   HERIJAL  Blang Aman
8 ARKAN AL AZAM  3/13/2020 33 1108041403200002   MUHAMMAD  Blang Aman
9 ASKIA NUR CIFA  12/21/2020 24 1108046112200002   RUSLI MUSA  Blang Aman
10 AZMI MAULANA  9/22/2018 51 1108042209180002   M SAYUTI  Blang Aman
11 AZRIL RAFIK  6/21/2019 42 1108042106190001   HENDRI SAPUTRA  Blang Aman
12 BABUL JANNAH  8/16/2019 40 1108045608210003   M NASIR  Blang Aman
13 BILQIS AZZAHIRA  1/8/2018 60 1108044401180002   KARIMUDDIN  Blang Aman
14 DAWIL IQRAM  3/15/2018 58 1103030105750002   ZULKIFLI B  Blang Aman
15 DAWIL KIRAM  2/13/2018 59 1108041302180001   ZULFIKAR BINTANG  Blang Aman
16 ELFI SYAKILA  7/22/2018 53 1108046207180002   T BUDIMAN  Blang Aman
17 FAREL AHMAD  10/26/2021 13 1108042610210001   ISMAIL  Blang Aman
18 INNAYATUL IZZA  10/10/2020 26 1108045010220002   M.SALEH  Blang Aman
19 IZZATUL MAULA  4/9/2020 32 1108044904200001   HAMDANI  Blang Aman
20 KHAIRUN NISAK  8/9/2019 40 1108194908190001   M NASIR AGANI  Blang Aman
21 M. AFFI  9/7/2018 52 1108040980002   HASAN ASRI  Blang Aman
22 M. KHALIL  11/3/2017 62 1108040211170002   MUNIR  Blang Aman
23 M. RAFFA  9/7/2018 52 1108040709180001   HASAN BASRI  Blang Aman
24 M. ZAIN AFID  6/5/2020 30 1108040406200002   PAINO  Blang Aman
25 M.ABRAR AZIZI  11/15/2019 37 1108040809190002   MUNIR  Blang Aman
26 M.AFDAL  11/19/2018 49 110804191180001   ABDURRAHMAN  Blang Aman
27 M.AFID ALFARI  5/21/2020 31 1108042105200003   M.YUSUF  Blang Aman
28 M.DAFA ALFATAH  9/4/2017 64 1108040509170001   FADLI  Blang Aman
29 M.FAIZ  6/14/2014 103 1108041406200001   MUNADI  Blang Aman
30 M.FAMFI  12/28/2017 60 1108042812170002   AMIRUDDIN  Blang Aman
31 M.FAUZUL  7/18/2019 41 1111101807194793   NURDIN J  Blang Aman
32 M.GIBRAL AL ABSYI  2/16/2021 22 1108041602210002   SABRI M.ALI  Blang Aman
33 M.IRSYA  3/27/2019 45 1108042703200001   ANWAR  Blang Aman
34 M.KHALILLULLAH  9/3/2019 40 1111100309197701   HASBULLAH  Blang Aman
35 M.NAUFAL ALFARIZI  9/3/2019 40 1111100309191055   HASBULLAH  Blang Aman
36 M.RAIHAN  1/3/2018 60 1111100301182904   JAILANAI  Blang Aman
37 M.RAIHAN  1/18/2020 35 1108042401200002   SUDIRMAN  Blang Aman
38 M.SYAKIR AL BADRI  10/2/2021 14 1108040204210001   HENDRA  Blang Aman
39 M.ZUBAR  3/18/2020 33 1108041803200001   ABDURRAHMAN  Blang Aman
40 MIRZA ZAYYAD  1/8/2020 35 1108040801200002   MUZAKIR  Blang Aman
41 NAILATUL FITRA  11/7/2017 62 1108044711170002   FAISAL  Blang Aman
42 NAJWA SALSABILA  6/6/2020 30 1108044606210004   M.ALI  Blang Aman
43 NISWATUL KHAIRA  6/21/2019 42 1108046106190001   RUSTAM  Blang Aman
44 NUR KHAIRA  2/26/2021 22 110804660210003   AZHAR  Blang Aman
45 NURUL HUSANI  7/28/2018 53 1108046507180001   ILHAM  Blang Aman
46 NURUL HUSNA  7/25/2018 53 1108046501718001   ILHAM  Blang Aman
47 NURUL SALSABILA  7/30/2020 29 1108040706200003   IDRIS SUID  Blang Aman
48 RAISYA KAMILA  7/28/2018 53 1108046807180002   HAMDANI  Blang Aman
49 SHAHIA AWRA  9/1/2020 27 1108044109200001   MUZAKIR  Blang Aman
50 SITI AMINAH  8/5/2019 41 1108044508190003   WALIDIN  Blang Aman
51 SUCI RAHMATILLAH  2/19/2019 46 1108045902180001   SULAIMAN  Blang Aman
52 SYAKILA GUFRAN  9/7/2021 15 1108040709210006   SAMSULBAHRI  Blang Aman
53 ZIKRA ALMELIA  10/20/2018 50 110804500350001   ABDUL RAHMAN  Blang Aman
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ALUE DRIEN LB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AHMAD ANNUFAIZ  8/17/2018 52 1108040105740003   ANUWAR  Alue Drien LB
2 AISYA RAMADHANI  5/31/2018 55 1108047105180001   M. HIDAYAT  Alue Drien LB
3 ALFAN RAFISQI M  7/5/2018 54 1108040507180002   ZULFAN MAULANA  Alue Drien LB
4 AMAR YASIR  11/4/2018 50 1108040411180001   FERNANDES  Alue Drien LB
5 AQILA NAFESA ZAHRA  7/27/2020 29 1108042707200001   ABDUL JAMAL  Alue Drien LB
6 ASYIFA KHANZA  3/21/2018 57 1108046103180001   M. SAIFUL AHYAR  Alue Drien LB
7 ASYIFA MUTIA  11/8/2017 62 1108044811170001   RIDWAN HASAN  Alue Drien LB
8 CUT  8/2/2019 41 1111104208192337   T ZULFADLI  Alue Drien LB
9 HUSNIA ZAHIRA  1/15/2018 59 1108041501180012   SAMSUL BAHRI  Alue Drien LB
10 KAYYESA ZHUFAINA  3/8/2019 46 1108040803190002   M ARFI  Alue Drien LB
11 KHABIB MUBARAK  5/1/2019 44 1108041005190002   JULI DARMA  Alue Drien LB
12 M JAKI  1/24/2019 47 1108042403190001   BAKTIAR  Alue Drien LB
13 M SULTAN ALFAIS  10/16/2019 38 1108041610190003   SAMSUL BAHRI  Alue Drien LB
14 M ZIDAN AL FATIH  10/11/2019 38 1108041110190012   HALIMATUN  Alue Drien LB
15 M. ABIZAR M  9/25/2017 63 1108042509170001   MUJIONO  Alue Drien LB
16 M. ZIAN ELMUBARAK  3/8/2018 58 1108040803180001   CHAIRUL RIZAL  Alue Drien LB
17 NAJWA KURNIA  1/15/2019 47 1108041501190001   KURNIA  Alue Drien LB
18 QUINSA EMBUN  8/2/2019 41 1108040208190001   HERIS  Alue Drien LB
19 RANIA HANIN A  7/31/2018 53 1108047107180002   AGUS KURNIAWAN  Alue Drien LB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : MEUNYE MU Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ALIFA SYAKILA  6/2/2019 43 1108044206190002   RENDI SAPUTRA  Meunye MU
2 ANNISAUL HUMAIRA  9/9/2017 64 1198944604920001   SAFRIZAL  Meunye MU
3 ARSYILA Z  9/8/2017 64 1108044809170001   SUHAIMI  Meunye MU
4 ASHALINA  6/7/2018 55 1108044766180002   ERUS EFENDI  Meunye MU
5 AYU WANDIRA  5/8/2018 56 1108044805180003   BASRI  Meunye MU
6 AZIZAH TALITA  2/24/2017 70 1108046402190001   M RIJAL  Meunye MU
7 AZKIA PUTRI  10/8/2017 63 1108044810170001   JUNAIDI  Meunye MU
8 AZZAM MAULANA  11/15/2019 37 1108041511190002   BULKHAINI  Meunye MU
9 DZIKRA AL-KHANZA  4/16/2019 44 1108045604190001   AGUS SALIM  Meunye MU
10 FAIHA SHAKILA  11/16/2017 61 1108045611170001   JAFARUDIN  Meunye MU
11 HAFIZAH HUMAIRAH  8/8/2018 53 1108044808180001   IBRAHIM  Meunye MU
12 IMAM ALFARISKI  5/19/2018 55 1108041905180003   BUCHARI  Meunye MU
13 LESYA DANIA  11/16/2017 61 1108045611170002   M.YUSUF  Meunye MU
14 M ALFARIZKI  6/27/2019 42 1108042706190003   RASYIDI  Meunye MU
15 M ALFIS  2/6/2019 47 1108040602190003   MUSLIM  Meunye MU
16 M FAIZ PRATAMA  11/9/2019 37 1108040911180002   M ALIF YA  Meunye MU
17 M HARIS M  6/16/2019 42 1108041606190001   ANDRIMAN  Meunye MU
18 M LUTFI  9/29/2018 51 1108042909180003   ANITA  Meunye MU
19 M MUZAMMIL  6/7/2019 43 1108040706190001   HENDRA SAPUTRA  Meunye MU
20 M RAFA AZKA  2/17/2019 46 1108041702190001   ZULKIFLI  Meunye MU
21 M RAYYAN  11/24/2018 49 1108042411180002   ISKANDAR  Meunye MU
22 M SYAKIL  10/19/2019 38 1108041910190001   M RIJAL  Meunye MU
23 M. ALFARAFI  9/2/2018 52 1108040409180001   AZHARI  Meunye MU
24 M. RAFFASYA BADRI  10/17/2017 62 1108041710170003   MUSLEM  Meunye MU
25 M. SYAHIR  9/1/2018 52 1108040109180001   SYAHRUL RAMADHAN  Meunye MU
26 M.HAFIZ  4/1/2019 45 1108040104190001   M.KARIM  Meunye MU
27 M.IQBAL  11/16/2017 61 110804208170001   ANDRIMAN  Meunye MU
28 RAISA MAKAYLA  3/28/2018 57 1108046803180004   M.ALI  Meunye MU
29 RAJA ALFIN  11/9/2018 50 1173020911180001   USRI REZEKI  Meunye MU
30 RIZKAL AZKIYA  1/21/2019 47 1108046101190001   IZZUDDIN  Meunye MU
31 SYAKIRATUL MUNA  5/18/2018 55 1108045805180001   SAFRIJAL  Meunye MU
32 ULVIA NABILA  4/7/2019 45 1108044704190001   LIA AGUSTINA  Meunye MU
TOTAL 0
Jumlah vial Jumlah vial
dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : PULO DOLANG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADARA JULIANA  7/10/2018 54 1108045007180005   M.NASIR  Pulo Dolang
2 ADNAN SYAHRIL  11/9/2018 50 1108040911180001   AZWIR  Pulo Dolang
3 AGNIA HILYA  10/5/2020 26 1108044510100002   AMIRUDDIN  Pulo Dolang
4 ALFIA DINARA  4/23/2021 20 1108046304210001   SONI MAULANA  Pulo Dolang
5 ALKA MAULIDIA  11/20/2019 37 110804601190001   ISKANDAR  Pulo Dolang
6 ALKA MAULIDIA  11/20/2019 37 1108046011190001   ISKANDAR  Pulo Dolang
7 ALYA NAFISA  10/28/2017 62 1108046810170001   ADHAR  Pulo Dolang
8 AMIRA ZUHRA  6/13/2021 18 1108045306210003   NILAWATI  Pulo Dolang
9 ANASYA KAILA  7/28/2018 53 1108044807180003   ARIS MUKTARIZA  Pulo Dolang
10 AQILA ZAIFA NAIRA  6/13/2021 18 1108045306210002   MUSLIADI  Pulo Dolang
11 AULIA IZZATUNNISA  7/27/2021 17 1108046707210001   MUAZIR  Pulo Dolang
12 KHALISA   9/23/2018 51 1108046309180003   ADHAR  Pulo Dolang
13 KHALISA AIZA  10/15/2021 14 1108045510210001   HAMBALI  Pulo Dolang
14 KIANA KALEA KHANZA  1/12/2022 11 1108045201220002   HENDARAWAN  Pulo Dolang
15 M ADAM FIRDAUS  10/1/2019 39 1108040110190002   JAMALUDIN  Pulo Dolang
16 M AIFA RIZQI  7/24/2020 29 1108042407200003   ARIS MUKTARIZA  Pulo Dolang
17 M ALFATIH  8/7/2021 16 1108040708210001   KHAIRUL ANWAR  Pulo Dolang
18 M ALKHAF  1/1/2020 36 1108040110200002   M RIYADH  Pulo Dolang
19 M DAYYAN AKBAR  10/28/2021 13 1108042810210001   MUNIR  Pulo Dolang
20 M FATHIR ALFARIZI  11/15/2019 37 1108041511190001   WULANDARI  Pulo Dolang
21 M GHIBRAN  3/29/2019 45 1108042903210001   RUSLAN  Pulo Dolang
22 M HAZIQ  10/29/2021 13 1108042910210002   M SYARWADI  Pulo Dolang
23 M KHALIS  7/13/2020 29 1108041307200003   M DANI  Pulo Dolang
24 M KINZA SAFARAZ  3/29/2020 33 1108042903200001   HENDRAWAN  Pulo Dolang
25 M.AFKAR  11/29/2018 49 1108042911180003   FAISAL MORIS  Pulo Dolang
26 M.ALFIN FAHRIZA  9/21/2019 39 1108042109190001   SONI MAULANA  Pulo Dolang
27 M.AULIA FIRZI  12/1/2019 37 1108040212190001   SAIFUL AMIRI  Pulo Dolang
28 MARLINA  4/8/2018 57 1111094804180001   RAMLI  Pulo Dolang
29 MUHAMMAD HABIBI ZIDNI  12/24/2017 60 1108042412170001   FAKHRIZAL  Pulo Dolang
30 MUHAMMAD RISKI MAULANA  11/25/2017 61 1108042511170001   MURTALA  Pulo Dolang
31 NADIA HUMAIRA  1/13/2019 47 1108245301190001   M. ZAINAL  Pulo Dolang
32 NAYIRA AZA  4/21/2021 20 1108046104210001   MULIADI  Pulo Dolang
33 RISKA VAZILA  8/22/2021 16 1108046208200001   SYAIRIFUDDIN  Pulo Dolang
34 SHELA HUMAIRA  4/27/2019 44 1108046704190001   ANWAR MAHDI  Pulo Dolang
35 SITI HAFIZAH  2/14/2019 46 1108045402190002   ABDUL MANAN  Pulo Dolang
36 SITI KHAIRA  1/28/2020 35 1108046801200002   HERI ISWANDI  Pulo Dolang
37 SYAFIQ AL GHIFARI  1/28/2020 35 1108042801200001   SYAFI  Pulo Dolang
38 UNNA MIKAYLA  11/13/2018 49 1108045312180003   IRMANSYAH  Pulo Dolang
39 ZIKRATUL ULA  4/4/2021 20 1108044404210001   FAISAL MORIS  Pulo Dolang
40 ZOYA ANNASYA  9/1/2019 40 1108044109190001   M.SYARWADI  Pulo Dolang
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : TRIENG MATANG UBI Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AHMAD MUKHSIN  3/27/2020 33 1108047703200001   AGUS MULYADI  Trieng Matang Ubi
2 ASHAD FIRAZ  5/5/2018 56 1108040505780001   MUSHADI RIZKI  Trieng Matang Ubi
3 ASYIFA MAULIZA  12/3/2017 61 1108044312170001   HELMI SAPUTRA  Trieng Matang Ubi
4 AUFA ZABDAN ALKAMIL  8/12/2018 53 1108041208180001   RAMLI IRWAN  Trieng Matang Ubi
5 CUT PUTRI JUNAIDA  3/26/2020 33 1108045603200011   ZAINAL ABIDIN  Trieng Matang Ubi
6 CUT USWATUL JANNAH  12/29/2018 48 1108046912180002   SAIFUL YUMMUDI  Trieng Matang Ubi
7 DAFA IBNU HAFIZ  1/27/2018 59 1108042701180007   MUHZUL  Trieng Matang Ubi
8 JULIANA  4/8/2020 32 110804180420000   FAKHRULRIZAL  Trieng Matang Ubi
9 KLARIKA AIRA HILNA  6/26/2020 30 1108042603200011   LUTFI  Trieng Matang Ubi
10 LAILATUL FAZILA  5/26/2020 31 1108049605200011   SYARIFUDDIN  Trieng Matang Ubi
11 LAYYNA BALQIS  10/23/2017 62 1108046310170001   HASAN BASRI  Trieng Matang Ubi
12 M AZAMI  5/29/2020 31 1108042905200002   MURSYIDIN  Trieng Matang Ubi
13 M RAZIL AL GHIFARI  12/27/2019 36 1108042712190001   RAMLI USMAN  Trieng Matang Ubi
14 M SYAUQI  4/21/2020 32 1108042104200001   MARWAN  Trieng Matang Ubi
15 M.AL-ASYRAF  11/13/2018 49 1108041311180002   MURSALIN  Trieng Matang Ubi
16 M.FAHREZI  7/30/2018 53 1108043007180001   JAMALUDDIN  Trieng Matang Ubi
17 MUHAMMAD RAFIF  8/8/2018 53 1108040808180004   AGUS FERIWARI  Trieng Matang Ubi
18 NAFIATUL INSYITAH  7/5/2018 54 1173014507180001   REVANDI M. DAUD  Trieng Matang Ubi
19 NAJEYYA MUSTAFA  5/10/2018 56 1108045005180001   YUSRI  Trieng Matang Ubi
20 NOVA ASYIFA  2/24/2020 34 1108042402200001   BOIDAWI  Trieng Matang Ubi
21 NURUS SYATTA  1/4/2020 36 1108040401200001   FAUZI  Trieng Matang Ubi
22 RAISA ELIZA SAFITRI  6/23/2018 54 1108041506150005   SUNARTO  Trieng Matang Ubi
23 SAFIRATUL KAIRA  4/5/2018 57 1108044504180003   ZULKIFLI  Trieng Matang Ubi
24 SITI AZZAHRA  11/17/2018 49 1108045711180001   RAMZANI  Trieng Matang Ubi
25 SUCI WAHYUNI  2/26/2020 34 1108042602200001   M FAISAL  Trieng Matang Ubi
26 SYAKIRA  5/17/2018 55 1111105705180000   ZULBAHRI  Trieng Matang Ubi
27 SYIFA RAHMADANI  5/13/2020 31 1108041305200012   BUKHARI  Trieng Matang Ubi
28 SYOKWATUL ANAM  3/13/2018 58 1108045303180003   RIDWAN  Trieng Matang Ubi
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : TRIENG PANTANG Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AFANIN NAJWA RIZKIA  1/27/2020 35 1108046701200001   SAIFUDDIN  TRIENG PANTANG
2 AFIF AL-FHATAN  12/17/2018 48 1111101712182675   M.SAFRIJAL  TRIENG PANTANG
3 AFIN ZARRIF  7/30/2019 41 1111103007198309   ABDUL TALEB  TRIENG PANTANG
4 AFZALUL ZIKRI  12/12/2018 48 1111101212184810   SYARKAWI  TRIENG PANTANG
5 AHMAD RAMAAN  12/6/2017 61 1111100612173843   NAZARUDIN  TRIENG PANTANG
6 AL TAYFUR RAHMAN  6/5/2018 55 1108040506180001   SYAHBUDDIN  TRIENG PANTANG
7 ALIKA HUMAIR  5/8/2018 56 1111104805180000   SUDIRMAN  TRIENG PANTANG
8 ALIKA SALSABILA  10/20/2020 26 1108046010200001   AYU WAHYUDI  TRIENG PANTANG
9 ALTAFUN NISA  11/23/2017 61 1108046311170001   ISKANDAR  TRIENG PANTANG
10 ARSYIFAZIYA  8/16/2018 52 1108045608180002   M. HASAN  TRIENG PANTANG
11 AYANA FAHIRA  8/31/2018 52 1111107108189217   ABDUL WAHAB  TRIENG PANTANG
12 AZKIA AZZAHRA  8/10/2019 40 1111101008196081   SAIFULLAH  TRIENG PANTANG
13 BALQIS AZZAHRA  9/27/2019 39 1111106709191237   SANIMAN  TRIENG PANTANG
14 BILAL ASHRAF  8/15/2019 40 1108041508190002   SAMSUAR  TRIENG PANTANG
15 DELISA ADRIANA  6/25/2019 42 1108046506190001   MUKHLIS  TRIENG PANTANG
16 DINARA RISKIYYA  1/16/2020 35 1108045801200002   SAMSUL KAMAR  TRIENG PANTANG
17 FALISHA RUNAISA  5/24/2019 43 1108046405190004   MUSLIADI  TRIENG PANTANG
18 IZATUN NISA SYIFA  4/9/2018 57 1111104904180000   ALIMUDDIN  TRIENG PANTANG
19 IZZATUN NAFSI  12/21/2017 60 1108046112170001   ULIA  TRIENG PANTANG
20 KEISA NURSIA  6/27/2019 42 1111106706195603   SAIFUL BAHRI  TRIENG PANTANG
21 M AKBAR  9/21/2019 39 1108042109190002   FAUZI  TRIENG PANTANG
22 M MAULA HUZAIFA  6/16/2019 42 1108041606190004   SULAIMAN  TRIENG PANTANG
23 M YUSUF  6/4/2020 30 1108040406200001   MUHAMMAD  TRIENG PANTANG
24 M ZAWIL IKRAM  10/7/2019 38 1108040710190002   AFWADI  TRIENG PANTANG
25 M. ALKHALIS  7/16/2018 53 1111101607180000   LUKMAN  TRIENG PANTANG
26 M. FIRZA  2/27/2018 58 1108042702180001   M NASIR  TRIENG PANTANG
27 M. HAFIDZUL FATA AL ABDALI  7/9/2018 54 1108040907180006   UMAR ABDI  TRIENG PANTANG
28 M. IKRAM  1/14/2018 60 1108041401180001   SAIFULLAH  TRIENG PANTANG
29 M.AFI  12/10/2018 49 1111101012184963   M.AFI  TRIENG PANTANG
30 M.AL-ALIF  2/13/2019 46 1111101302198162   SAFRAWI  TRIENG PANTANG
31 M.ARKAN  4/20/2019 44 1108040505190002   JAFARUDDIN  TRIENG PANTANG
32 M.KHALIL  6/24/2019 42 1111102406196841   MARZUKI  TRIENG PANTANG
33 M.MAULA QUZAIFA  6/6/2019 43 1111100606192499   SULAIMAN  TRIENG PANTANG
34 M.RIZZIQ  12/12/2017 61 1106090612170001   M.SAFRIJAL  TRIENG PANTANG
35 M.WILDAN  10/3/2018 51 1108040310180001   ABDUL WAHAB  TRIENG PANTANG
36 MAULIDA PUTRI  11/22/2017 61 1108046211170001   BUKHARI  TRIENG PANTANG
37 MAWADDAH  8/5/2018 53 1108045508180002   MUNADIR  TRIENG PANTANG
38 MURTAJA  4/17/2018 56 1108041704180003   SULAIMAN  TRIENG PANTANG
39 NAJWA KHAIRA  6/30/2019 42 1111107006199780   SULAIMAN  TRIENG PANTANG
40 QIDAM ALFARIZKI  6/1/2021 18 1108040106210003   ANWAR AMIN  TRIENG PANTANG
41 RAHILA FITRIA  6/16/2018 54 1108045606180003   AWI SYRDANI  TRIENG PANTANG
42 RAZILUL SYAWAL  7/5/2018 54 1111100507180000   FITRIADI  TRIENG PANTANG
43 RIZKIA  12/18/2018 48 1111105812182835   SAMSUL KAMAL  TRIENG PANTANG
44 SAFINATUL AZZURA  12/8/2017 61 1108044812170001   SAMSUAR  TRIENG PANTANG
45 SYAIFUL ANAM  6/26/2019 42 1111102606199221   MURTALA  TRIENG PANTANG
46 WILDATUN NAFISAH  6/24/2018 54 1111106406180000   MADIA  TRIENG PANTANG
47 ZALFA NAQIYYA  2/18/2018 58 1111105802180000   USMAN  TRIENG PANTANG
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : MATANG TEUNGOH AB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADREENA RIFA KHAULA  10/24/2021 14 1108046410210003   ARRY DERMAWAN  Matang Teungoh AB
2 AHMAD MALIK SOFYAN  3/19/2019 45 1108041903190001   EDY SOFYAN  Matang Teungoh AB
3 AISAH SILMI AFIQAH  2/9/2019 46 1108044202190002   RUSLI  Matang Teungoh AB
4 AISYAH SILMI AFIKA  2/18/2019 46 1108044902190002   RUSLI  Matang Teungoh AB
5 ALBY AZZAKY  4/22/2019 44 1108042204190001   MUSLIADI  Matang Teungoh AB
6 ALFATAHUL NISA  10/7/2017 63 1108044710170003   JERI WAHYUDI  Matang Teungoh AB
7 ALFI SYAKIRA  6/9/2018 55 1108044908180002   ABDURRAHMAN  Matang Teungoh AB
8 AQILLA SUMAYYAH  5/26/2021 19 1108046605210002   ABDUL WHAB  Matang Teungoh AB
9 ASHRAF RIZQULLAH  7/18/2020 29 1108041807200001   M.MUKHLIS  Matang Teungoh AB
10 ASILA ZIKRA  7/14/2020 29 1108045407200002   YUSRA  Matang Teungoh AB
11 AURA NAZILA  2/10/2018 59 1108045402180001   M.YUSUF  Matang Teungoh AB
12 BY.MARLINA  7/9/2018 54 1111104907180000   MARLINA  Matang Teungoh AB
13 DELISHA MAISARAH  2/5/2019 47 1108044503190002   BUKHARI Y  Matang Teungoh AB
14 DHIYA ATHABINA  10/21/2017 62 1108046110170001   HERIADI  Matang Teungoh AB
15 ESYAH AZZAHRA  7/20/2018 53 1108046007180001   MARLIN  Matang Teungoh AB
16 FAIZ ALTAF  9/21/2017 63 110804240917001   RONI FAISAL  Matang Teungoh AB
17 JUAN DHIYAUL HAQ  4/20/2018 56 1108042004180001   ZAINAL ABIDIN  Matang Teungoh AB
18 KAYLA NADHIFA  9/21/2021 15 1108046109210001   RIZKI MAULANA  Matang Teungoh AB
19 M.AFDHAL  4/22/2018 56 1108042204180003   ZULFITRI  Matang Teungoh AB
20 M.AHYAR  5/5/2018 56 1111100505180000   SURYADI  Matang Teungoh AB
21 M.ALIF ALFARIZQI  4/19/2021 20 1108041904210001   MUHARDIANSYAH  Matang Teungoh AB
22 M.ALKHALIF  5/21/2018 55 1108042108180002   HASBUH HALIM  Matang Teungoh AB
23 M.AQIL FIRASH  7/24/2018 53 1108042407180001   M.RIZAL AZKIA  Matang Teungoh AB
24 M.ARSYAD  2/12/2018 59 1108041202180001   MUKLISUN  Matang Teungoh AB
25 M.FAHILUL AULIA  12/6/2021 12 1108040612210001   SYAMSUDDIN  Matang Teungoh AB
26 M.FAREL  10/28/2017 62 1111102810179566   ALMAHDI  Matang Teungoh AB
27 M.IZUL HAQ  9/12/2020 27 1108041709200003   SOFYAN  Matang Teungoh AB
28 M.JASRIL JINAN  5/5/2020 31 1108040505200002   JAFARUDDIN  Matang Teungoh AB
29 M.LUTFI  5/26/2018 55 1108042605180002   SURYADI  Matang Teungoh AB
30 M.MIRZA HANIF  5/8/2020 31 1108040805200001   BUKHARI  Matang Teungoh AB
31 M.NAFIZUL KARIM  9/3/2018 52 1108044309180001   SAMSUL BAHRI  Matang Teungoh AB
32 M.RASYAD  2/12/2018 59 1111101202180000   MUKHLISUN  Matang Teungoh AB
33 M.RAZIQ RIZKY  6/15/2020 30 1108041506200002   MUKHLISUN  Matang Teungoh AB
34 M.ZAYYAN PRATAMA  11/29/2021 12 1108042911210001   M.NAZAR  Matang Teungoh AB
35 MAULIDIA BALQIS  12/15/2020 24 1108045512200002   FAISAL FADLI  Matang Teungoh AB
36 MUHAMMAD IQBAL  9/2/2020 27 1108040209200001   SAIFUL MAHDI  Matang Teungoh AB
37 MUHAMMAD KHADAFI  7/31/2021 16 1108043107210001   NAZAR FITRAH  Matang Teungoh AB
38 MUHAMMAD RIZKI  5/26/2021 19 1108042605210001   M.ALI  Matang Teungoh AB
39 MUHAMMAD SYAHIR  7/21/2020 29 1108042107200003   MARZUKI  Matang Teungoh AB
40 MUNAYYA AFIZA  12/26/2017 60 1108046612170001   TGK.MUZAKIR  Matang Teungoh AB
41 NAZIA SYAFIRA  7/13/2021 17 1108045307210000   NUZIR  Matang Teungoh AB
42 NAZIA SYAFIRA  7/13/2021 17 1108045307210003   NUZIR  Matang Teungoh AB
43 NAZILA  8/30/2020 28 1108047008200001   MEIJUL  Matang Teungoh AB
44 NUHAZ ZAHRA  5/23/2021 19 1108046305210002   SAIFUL BAHRI  Matang Teungoh AB
45 PUTRI HUMAIRA  11/5/2017 62 1108044511170001   MARZUKI  Matang Teungoh AB
46 QANITA SHABIYYAH  7/18/2021 17 1108045307210004   AFRIZAL  Matang Teungoh AB
47 RANIA ZAFIRAH  6/5/2021 18 1108044506210002   SAIFUL AMRI  Matang Teungoh AB
48 RASHA ASHIQI  2/11/2020 34 1108041102200001   MUHAMMAD  Matang Teungoh AB
49 SAHILA MAHYA  4/19/2020 32 1108045904200002   ALMAHDI  Matang Teungoh AB
50 SITI HIJRAH MAGHFIRAH  9/11/2017 64 1108045109170001   ABDULLAH SALEH  Matang Teungoh AB
51 T.ADZRIL NUFAIL  6/22/2019 42 1108042206190002   T.YANDI IRAWAN  Matang Teungoh AB
52 T.ANIS WARDANA  12/19/2020 24 1108041912200002   T.YANDI IRAWAN  Matang Teungoh AB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ASAN LB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 A.SIRAJUL AKBAR  6/30/2018 54 110804300680002   ZAINAL ABIDIN  Asan LB
2 AFKAR  6/30/2018 54 1111103006180000   ZAINAL  Asan LB
3 ARSYILA MUNIRA  11/11/2017 62 1108045111170002   HERA NOVITA   Asan LB
4 ASHILA NAFISA  6/17/2019 42 1108175706190001   ABU BAKAR  Asan LB
5 ASKA AL FAIZIN  7/29/2018 53 1111102907180000   SAMSUL BAHRI  Asan LB
6 ATTAULLAH  8/30/2019 40 1108043008190001   IBNU HASAN  Asan LB
7 AYATULLAH AZIZ  6/15/2018 54 1111101506180000   JUFRIZAL  Asan LB
8 AZKAL ALSYARUF  11/15/2017 62 1108041511170001   ZULKARNAIN  Asan LB
9 AZRIL AL-FARIQ  8/26/2018 52 1108042608180004   M.FAISAL  Asan LB
10 FAIZAN AZRIL  7/11/2019 41 1108046311850003   SUBRI  Asan LB
11 FARADINA ASSYIFA  9/29/2019 39 1108046909190001   BUKHARI  Asan LB
12 FIZA NOVALIA  3/8/2020 33 1108044803200001   SAIFUL AMRI  Asan LB
13 HADIL MAHASSIN  9/4/2017 64 1108040409170001   ROMI  Asan LB
14 HAURA NAZHIFA  4/5/2019 45 1108044504190900   ISKANDAR  Asan LB
15 HAYATUNNUFUSA  9/6/2019 40 1108040609190006   SAIFUL AMIN  Asan LB
16 IQBAL MAULANA  5/1/2019 44 1108054405840002   DARWIS  Asan LB
17 KHANZA KAMILATUN  9/5/2017 64 1108044509170001   ZUWANDA  Asan LB
18 KIREINA AZZAHARA HARAHAP  4/13/2019 44 1108045304190001   HANIBAL HARAHAP  Asan LB
19 M ALFARIZI  9/1/2020 27 1108040109200002   IDRIS  Asan LB
20 M FATAR HABIBII  6/9/2019 42 1108040906190002   BAKTIAR  Asan LB
21 M NOVAL RIZAL  11/15/2020 25 1108041511200001   SAFRIZAL  Asan LB
22 M REFIN ARDANA  10/20/2019 38 1108042010190002   IDRIS AR  Asan LB
23 M. ARFAN FAIZAN  8/26/2018 52 1108042608180001   M. FAISAL  Asan LB
24 M. FATAN  3/8/2018 58 1108040803180002   ISMAIL  Asan LB
25 M. ZAYYAN  8/7/2018 53 1111100708180000   FATIMAH  Asan LB
26 M.AL-AUSI  6/26/2018 54 1108042606180002   YUSRIZAL  Asan LB
27 M.AZRIL ZAFLA  10/10/2019 38 1108045002880003   HUSNUL  Asan LB
28 M.ERHAN REYZA  9/12/2018 51 1103065208920003   JAMALUDDIN  Asan LB
29 M.HELMI HANIF  10/26/2018 50 1108042810180001   WANDA  Asan LB
30 M.MUKHSIN  9/26/2018 51 110804710780002   KHAIZIR  Asan LB
31 M.RASYA  11/6/2018 50 1108040611180002   SYAFI  Asan LB
32 M.SYARIF MULKI  4/23/2019 44 1108042304190004   MUSLIADI  Asan LB
33 M.SYAUQI  4/23/2019 44 1108042304190002   M.NASIR  Asan LB
34 M.ZAMIL  3/20/2019 45 1108042003190001   M.ALI  Asan LB
35 MIKAILA  10/29/2018 50 1167194305850003   MALIKI  Asan LB
36 NADIRA  2/25/2020 34 1108046502200001   MUNAWAR  Asan LB
37 NAUFAL ARIZANDI  6/9/2018 55 110804096180004   ANDI RIZAL  Asan LB
38 NIDAYA RAHMATILLAH  11/5/2018 50 1108205210840001   ASARI  Asan LB
39 PUTRI ARISHA  8/3/2019 41 110804607880001   BOIHAKI  Asan LB
40 RAISYATUL JUMAILA  9/15/2017 64 1108044710170004   ZAMHADIR  Asan LB
41 SHAIMARA AZZA  8/28/2019 40 1108046808190001   SURYATI  Asan LB
42 SILMI ASKADINI  4/3/2018 57 1111104304180000   YUSUF SETIA P  Asan LB
43 SYAHIRA ZHAFIRAH  3/19/2020 33 1108045903200001   M HASAN  Asan LB
44 UFAIRATUL HAFIZA  5/13/2019 43 1108045305190001   M.JAMIL  Asan LB
45 RAYYAN ZAFRAN  6/7/2020 30 1108040706200002   MUKSAL  Asan LB
46 KHAIRUL AZZAM  5/2/2020 32 1108040205200004   SULAIMAN  Asan LB
47 NISWATUL KHAISA  6/24/2021 18 1108046406210003   MULYADI H  Asan LB
48 FAIZA ALONA  6/14/2020 30 1108045406200001   MURHABAN  Asan LB
49 PUTRI AZKIA  11/22/2021 13 1108045211210001   M JUFRIZAL  Asan LB
50 NAINA ALMAHIRA  2/23/2021 22 1108046302210001   ZULFIKAR  Asan LB
51 AKRAMU AQSA  7/24/2020 29 1108042407200004   SAFRIZAL  Asan LB
52 M RAYYAN MUBARAK  6/18/2021 18 1108041805210005   MUSLIADI  Asan LB
53 M AL LATHIF  1/27/2020 35 1108042702200003   M FIKRI  Asan LB
54 ADAM LUKMAN  7/9/2020 29 1108040907200002   NASRULLAH  Asan LB
55 M PUTRA ZIKRULLAH  7/13/2021 17 1108041307210002   M NASIR  Asan LB
56 YAZIDA BUSTAMI  3/18/2022 9 1111101803228424   ZULKIFLI  Asan LB
57 M AL HAFIZD  5/25/2022 6 1111102505222945   SURYADI  Asan LB
58 HUMAIRA AZZAHRA  3/12/2022 9 1108045203220001   ISKANDAR  Asan LB
59 M RAYYAN  6/20/2021 18 1108042006210003   SAMSUL BAHRI  Asan LB
60 SYAHIBUL MUBARAK  10/14/2021 14 1108041410200001   M SABARULLAH  Asan LB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : BINTANG HU Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL HANIF  9/7/2017 64 1111100709170000   MULIADI  Bintang HU
2 ABDURRAFA. A  9/5/2018 52 1108040509180001   MARZUKI  Bintang HU
3 AMMAR FURQAN  10/1/2019 39 1108040110190001   HERI KUSNAIDI  Bintang HU
4 ANISA SALSABILA  2/2/2018 59 1111104202180000   SAFRIJAL  Bintang HU
5 ANZILATUL KHAIRA  1/30/2019 47 1108047001190001   DADO  Bintang HU
6 ASYURA NADIRA  9/8/2019 39 1108046412150001   AGUS SALIM  Bintang HU
7 AYSA NABILA  11/5/2018 50 1111104511180000   ZULKARNAINI  Bintang HU
8 BY HANISAH  2/19/2018 58 1111101802180000   ZULKIFLI  Bintang HU
9 BY JUHARI  11/19/2018 49 1111101911180000   M. TAIB  Bintang HU
10 BY NAZARIAH  12/30/2017 60 1111103012170000   UMAR AHMAD  Bintang HU
11 BY SURYANI  10/27/2018 50 1111102710180000   SAIFUDDIN  Bintang HU
12 DAFFA ARYA GHAZAM  1/1/2018 60 1108040101180001   SAYUTI  Bintang HU
13 DAFFA RAYYADI Z  7/23/2018 53 1108040807180001   USMAN  Bintang HU
14 FATIN SYAKIRA  6/8/2018 55 1108046110180001   BASRI  Bintang HU
15 FAZILATUL HUSNA  8/21/2018 52 1108046108180002   ZULKIFLI  Bintang HU
16 HAFIFATUN NAFIS  3/3/2019 46 1108044303190001   AFANDI  Bintang HU
17 IRHAMNA  5/19/2019 43 1108045903190001   KHAIRUL ABDULLAH  Bintang HU
18 M. ADRIAN  10/28/2017 62 1111102810170000   ANWAR  Bintang HU
19 M. AL AFKARY  9/29/2018 51 1108042909180002   ISHAK  Bintang HU
20 M. ALIF ARRASYIDI  10/4/2017 63 1111100410170000   MAHMUDDIN  Bintang HU
21 M. RAISUL AKMAL  4/4/2018 57 11080404180002   BAHARI  Bintang HU
22 M. SPUTRA  9/2/2018 52 1108040209180002   HASAN BASRI  Bintang HU
23 M.ABIL MUBARAQ  8/10/2019 40 1108041009190001   JAFARUDDIN  Bintang HU
24 M.AFZAL  2/18/2018 58 1108041802180001   ZULKIFLI  Bintang HU
25 M.ALHAFIDZ  6/21/2019 42 110804671190001   M.KARIM  Bintang HU
26 M.ALKAMIL  11/19/2018 49 1108041611180001   M.TAIB  Bintang HU
27 M.AULIA  10/14/2017 63 1108041310170001   ZAINUDDIN  Bintang HU
28 M.FAIZ  10/27/2018 50 110804210180005   SAIFUDDIN  Bintang HU
29 M.KHALID  12/29/2018 48 1108042912180002   ISMAIL  Bintang HU
30 M.YUNA  12/13/2017 61 1108041312170004   M.RIDHA FAUZAN  Bintang HU
31 MISHAL AFIFA  9/1/2017 64 1108044109170003   SAIFULLAH  Bintang HU
32 MISWAH  10/28/2017 62 1108042810170002   ANWAR  Bintang HU
33 MIZATUL KASYA  6/18/2019 42 1108045806190002   ZULKIFLI  Bintang HU
34 MUHAMMAD ISWAN  10/28/2017 62 1108042810170003   ANWAR ALI  Bintang HU
35 NARA ATTILA  8/31/2019 40 1108047108190001   M.NADIR  Bintang HU
36 NASYWA ABILAHYA  1/27/2019 47 110804671190002   AKHRAM YUSKAR  Bintang HU
37 NAUFAL ALFAYYADH  4/24/2018 56 1108042404180001   JALALUDDIN  Bintang HU
38 NINA AFIFA  9/1/2017 64 1111104109170000   SAIFULLAH  Bintang HU
39 NUR ANNISA  8/19/2018 52 1108045908180001   ISHAK  Bintang HU
40 NURASIFA AURA  11/6/2019 37 1108044611190001   SUHENDRA  Bintang HU
41 RADITYA AZIZI  8/30/2019 40 1108043008190003   RIKI SUDIRA  Bintang HU
42 RAIHAN KAMIL  8/29/2018 52 1108042908818001   YUSLINDA  Bintang HU
43 RAYAN ASKA  6/1/2018 55 1108040106180001   MUSTAFA  Bintang HU
44 RISKI ADITYA  2/21/2018 58 1108042107180002   TARMIZI  Bintang HU
45 SAYED WIDAL  12/27/2017 60 1108042712170002   SAYED MANSUR  Bintang HU
46 SYARIFAH AIZA  5/25/2019 43 1108046505190001   SAYED HAMZAH  Bintang HU
47 SYIFATUL ULA  12/14/2017 61 1108045412170001   ZULKIFLI  Bintang HU
48 T.M FAHREZA  9/14/2017 64 1108041409190001   NANDA MUSLINA  Bintang HU
49 ZAHRATUL MAULIZA  12/12/2018 48 1108045212180003   RASYIDAH  Bintang HU
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : COT ARA Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AIRIN MIKAILA  2/8/2019 47 1108044802190005   ABDULLAH  Cot Ara
2 ALIFA MARZUKA  5/22/2018 55 1108046205180001   ABDULLAH  Cot Ara
3 ANISA TANSILA  5/8/2018 56 1108044805160002   DAINI  Cot Ara
4 BY MARWATI  8/11/2018 53 1111105108180000   SALMAN  Cot Ara
5 BY.SURYATI  2/18/2020 34 1111101802205668   ZULKIFLI  Cot Ara
6 FATIN SAHIRA  5/11/2020 31 1111105105208773   YUSRIADI  Cot Ara
7 M AFZALUL AKBAR  11/24/2018 49 1108042411180003   MURTALA  Cot Ara
8 M ALBASRI  11/18/2018 49 1108041811180002   RIZWAN  Cot Ara
9 M ALFATIH  12/22/2019 36 1108042212190001   NNASRUDDIN  Cot Ara
10 M AQIL  1/25/2020 35 1111102501205450   MUDANI  Cot Ara
11 M RAMADHANNA  5/9/2019 44 1108040905190002   MARZUKI  Cot Ara
12 M ZAINAL  1/13/2020 35 110804130120003   MURDANI  Cot Ara
13 M. ARIF  3/20/2018 57 1111102003180000   DAHLAN  Cot Ara
14 MISWAN SYAKIRA  11/26/2018 49 1108046111180001   MURHABAN  Cot Ara
15 NATASYA UMAIRA  8/11/2018 53 1108045108180002   SALMAN  Cot Ara
16 SYAKIL ALFARIAN  3/21/2019 45 1108042103190003   SUPRI  Cot Ara
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : ARA AB Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL KHALID  5/20/2018 55 1108040205180002   HUDANUDDIN  Ara AB
2 ABIL RAZIQ SHIDDIQ  8/8/2019 40 1108040808190002   HAMDANI H  Ara AB
3 ALFI ZALFINA  9/19/2017 63 1108041909170001   HERIZAL  Ara AB
4 ALIFA ALYARAHMAD  1/5/2020 35 1111104501201752   RAHMAT  Ara AB
5 ARUMI NASYA RAZITA  8/10/2021 16 1108045008210004   M.JAFAR  Ara AB
6 ASYIKA KAILA  4/22/2019 44 1111106204195876   SAIFUDDIN  Ara AB
7 ASYURA NAHLA  9/8/2020 27 1108044809200002   NASRULLAH  Ara AB
8 ASYURATUL MINA  8/19/2021 16 1108045908210001   RAMLI  Ara AB
9 AZID MAULANA  11/30/2018 49 1108043011180002   M.DAHLAN Y  Ara AB
10 AZQIARA SAFINA  12/7/2019 36 1111104712191147   MUSTAFA  Ara AB
11 AZZAM AULIAN PUTRA  8/13/2020 28 1108041308200001   ABDULLAH  Ara AB
12 DAFA IBNU HAFIZ  11/13/2021 13 1108041311210002   JAMALUDDIN  Ara AB
13 HAFIZ KHAIRINA  11/5/2020 25 1108044511200003   AMRI H  Ara AB
14 IRSYADUL AFKAR  11/11/2021 13 1108041111210001   BUDIMAN  Ara AB
15 KAYLA NADHIFA ALMAYRA  3/22/2021 21 1108046203210001   RASYIDIN  Ara AB
16 KHAIRA ASYIFA  7/23/2019 41 1111106307195046   SYARKAWI  Ara AB
17 KHAIRATUL ADDHAHIRA  5/5/2020 31 1108044505200002   HAMDANI Z  Ara AB
18 KHAIRUNNISA  7/2/2019 42 1111104207191791   MUHAMMAD  Ara AB
19 KHALILAH ZAKIA NASHWA  8/14/2021 16 1108045408210002   EDI MUNANDAR  Ara AB
20 KHANZA ALMIRA  4/18/2019 44 1111105804192819   TARMIZI  Ara AB
21 M AZIK RIZKI  8/19/2019 40 1111101908195683   MUSTAFA  Ara AB
22 M DZAKI  7/29/2019 41 1111102907191544   SAFRIZA  Ara AB
23 M GHAAZIY  8/29/2019 40 1111106908191806   SAMSUL  Ara AB
24 M. KALFIB ALFANSURI  5/25/2018 55 1108042505180002   EDI SAPUTRA  Ara AB
25 M. KHAIRUL FAUQI  4/25/2018 56 1108042504180001   ZAINUDDIN  Ara AB
26 M. ZAFRAN ARAYAN  10/5/2017 63 1108040510170001   MARSUDDIN  Ara AB
27 M. ZULFADLI  11/4/2017 62 1111100411170000   MUZAKIR  Ara AB
28 M.ALFARIZQI  1/29/2021 22 1108042901210001   ZULKARNAINI RANI  Ara AB
29 M.ALFIN FAIZ  9/19/2020 27 1108041909200001   M.ROMADHON  Ara AB
30 M.FARIS RIZQI  5/22/2021 19 1108042205210001   MAIMUN S  Ara AB
31 M.WALI ALKHALIDI  9/23/2019 39 1108042309190001   BUDIMAN  Ara AB
32 MARSYA ADINDA PUTRI  7/18/2021 17 1108045807210001   HELMIANSYAH  Ara AB
33 MAYA ALISHA  5/6/2018 56 1108044605180003   HANAFIAH ALI  Ara AB
34 MEHAR  12/3/2019 37 1111100312195052   M NASIR  Ara AB
35 MIKAILA PUTRI  8/7/2021 16 1108044706210001   ZULKIFLI  Ara AB
36 MILA ASTARI  1/17/2020 35 1111105701201304   ISKANDAR  Ara AB
37 MILKA MAHIRA  8/19/2019 40 1111105908195743   RAMADHAN  Ara AB
38 MISYA ZAHRANI  4/21/2021 20 1108046104210004   JAMALUDDIN  Ara AB
39 MUHAMMAD ABID  9/22/2020 27 1108042209200001   ZUBIR  Ara AB
40 MUHAMMAD ARSYA  10/19/2020 26 1108041910200001   ASNAWI UMAR  Ara AB
41 MUHAMMAD ASYURA  9/16/2019 39 1108041609190001   SAIFULLAH Y  Ara AB
42 MUHAMMAD ATTAHILLAH  12/15/2020 24 1108041512200002   ISKANDAR  Ara AB
43 MUHAMMAD DANIL  5/5/2021 19 1108040505210003   ZAINUDDIN  Ara AB
44 MUHAMMAD SYAFRIL  8/20/2021 16 1108042008210003   M.MAHDI  Ara AB
45 MUHAMMAD ZAINAL  5/5/2021 19 1108040505210004   ZAINUDDIN  Ara AB
46 MUZAINATUL  8/12/2019 40 1111105208192488   ZULKARNAINI  Ara AB
47 NARIFA ZAHIRA  7/5/2019 42 1108044507190001   M.HUSEN  Ara AB
48 NASYIRA AZKIA  12/12/2019 36 1108045212190001   ALHADI  Ara AB
49 NAURA SINQIA SALSAFITRI  5/24/2020 31 1108046405200001   SAIFUL BAHRI  Ara AB
50 NAZLA HAFIZHAH  5/13/2020 31 1108045305200002   KAMARUZZAMAN  Ara AB
51 NUR ALMIRA RAISSA  8/26/2020 28 1108046608200002   HAMDANI   Ara AB
52 NUZUL IKRAM  1/5/2021 23 1108040501210001   JAILANI  Ara AB
53 QIANA NURAISHA  8/19/2020 28 1108045908200001   MUNAWIR  Ara AB
54 RIFKA ALFIDA  10/16/2019 38 1111105610194323   MUSTAFA  Ara AB
55 SITI MARYAM AZZANA  5/5/2019 44 1108044505190002   SYARIFUDDIN  Ara AB
56 SYAFIATUNNISA  12/7/2018 49 1108040712180002   FAUZI  Ara AB
57 SYAKIRATUL ULA  8/31/2018 52 1111107108180000   ZAKARIA  Ara AB
58 SYAKIRATUL ULA  8/31/2018 52 1108047108180002   ZAKARIA AGANI  Ara AB
59 ZAIDAN HALIF HANAN  4/18/2018 56 1111101804180000   HAMDANI  Ara AB
60 ZARA IMELDA  3/27/2019 45 1111106703191278   ISMAIL  Ara AB
61 ZULAIKA MIQAILA  6/6/2021 18 1108044606210001   MUNAZAR  Ara AB
62 ZULFIAN AHMAD  10/19/2017 62 1108041910170002   MUKTARUDDIN  Ara AB
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : CEUBREK Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL QODIR  12/14/2018 48 1108171412180001   ISMAIL  Ceubrek
2 ABIZAR AL-GHIFARI  12/8/2019 36 1108040802190003   IRMA RAMADHANI  Ceubrek
3 AFIFA FITRIA  1/16/2018 59 1108045601180001   SUHAILI  Ceubrek
4 AIMAN SABRAN  3/19/2020 33 1108041905200001   CICIK SUHILA  Ceubrek
5 AINAYYA YARISUL KHAIRA  7/1/2020 30 1108046808200002   SAFWANI  Ceubrek
6 AINIYYA FAIZA JAZILA  8/28/2020 28 1108046808200003   SAFWANI  Ceubrek
7 AL-FAIZ MUTAHARI  4/30/2018 56 1108043004180001   MARIANI  Ceubrek
8 AL-ZAIDAN FAIZA  3/4/2019 46 1108040403190002   YULIANA  Ceubrek
9 ALISYA HAURA NAZIFA  4/10/2020 32 1111101004203739   DESI TRIANA  Ceubrek
10 AMEERA MUFIDAH  11/2/2018 50 1108044211180002   MILDAYANI  Ceubrek
11 ANNASYA JIHAN  6/9/2018 55 110804490618001   MUFRIZAL  Ceubrek
12 ATHA ALFAREZI  9/9/2017 64 1108040909170003   M. HAFIZ  Ceubrek
13 AULIAN BASYIRAN  11/28/2018 49 1108042811180001   ZURIATI  Ceubrek
14 AZKAR MIRZA ABIRA ULYA  8/7/2018 53 1108040807080002   ZIKRI  Ceubrek
15 GHAZIYA HIFZA  9/6/2017 64 1108044609170002   ANDI ASRUL  Ceubrek
16 HABIBI AZZIKRILHAKIM  6/10/2019 42 1108041006190001   HERDIYANSYAH  Ceubrek
17 HASAN  10/9/2018 51 1108040910189002   ELSA  Ceubrek
18 HIIMA RAHMATUNNISA  7/1/2019 42 1108040107190005   HARIS ADRIANSYAH  Ceubrek
19 HUSEN  10/9/2018 51 1108040910180003   ELSA  Ceubrek
20 JANNATU SYAUQIA  9/1/2017 64 1108044109170002   HAMDANI  Ceubrek
21 JUNNATUL SYAUQIA  9/1/2017 64 110844109170002   HAMDANI  Ceubrek
22 KAYSHA AZIZA  8/25/2018 52 1108046508160001   SYAHRUL  Ceubrek
23 KAYSYA ARSYILA ZELMIRA  12/26/2017 60 1111106612177858   PUTRI  Ceubrek
24 KHALISAH AULIA  9/24/2018 51 1108040403180001   MISRIATI  Ceubrek
25 KHALISAH AZZAHRA  3/21/2019 45 1108044203190003   RAHMA  Ceubrek
26 M. ALFAREZI  12/9/2017 61 1108040912170001   AZWAR AB  Ceubrek
27 M. ALFATIH  12/31/2017 60 1108043112170002   MUKHLIS  Ceubrek
28 M. ARSYAD  4/4/2018 57 1108110404180001   YUSRIZAL  Ceubrek
29 M. FATHAN  2/19/2018 58 1108171902160001   ALMAJUSA  Ceubrek
30 M. LUTHFI  2/15/2018 58 1108041502180001   KASIMIN  Ceubrek
31 M. RAKIL SYABI  11/9/2017 62 1108040911170001   DONI RIZKI  Ceubrek
32 M.ADAM ALIJAN  4/19/2021 20 1108041904210002   NURJANNAH  Ceubrek
33 M.ARFAN  2/25/2020 34 1108042502200001   MARNI  Ceubrek
34 M.ARKAAN  11/10/2017 62 1108131011170002   NOVI OSTIN  Ceubrek
35 M.FICKYA  8/1/2020 29 1111100108208788   MARZIAH  Ceubrek
36 M.GHIBRAN  9/5/2019 40 1108041180916000   SALAHUDDIN  Ceubrek
37 M.GHIBRAN  8/3/2018 53 11080409190003   DASTURAINI  Ceubrek
38 M.KHAIRAN ERDORGAN  3/23/2020 33 1108042003200002   DESPINTA  Ceubrek
39 M.RAFASYA  9/19/2028 -71 1108042807190001   FARMA AMANDA  Ceubrek
40 M.RAJUDDIN NAS  3/21/2019 45 1108042112190002   ERLINA  Ceubrek
41 M.SAGUFTA AZZAFRAN  10/10/2018 51 1108041810180003   RAHMI  Ceubrek
42 M.ZEESHAN AL-FAREZEL  4/11/2020 32 1108041104200002   SARI  Ceubrek
43 MEDINA SHANUM AZZAHRA  1111106607204864   RAHMI  Ceubrek
44 NAJWA LUTHFIA  1108042301190005   MULIA SARI  Ceubrek
45 NAWRA ARSYILA  1108046910180001   ARDIAN  Ceubrek
46 NAYLA MIKAYLA  1103094507180001   ALFIAN  Ceubrek
47 NURUL FAJRIANI  1111106607202087   NAZARIAH  Ceubrek
48 PUTRI BALKIS  1108046706180001   HALIMAH  Ceubrek
49 RAFASYA AULIA SYAHKAN  1108042204140005   MISRIATI  Ceubrek
50 SARAH TALITA ZAHRA  320236590220001   NOVITA SARI  Ceubrek
51 SYABIL RAFASYA ABILA  1108042912180003   NURMALA  Ceubrek
52 YURIDHA RAHMATILLAH  1108055911180001   JARIYAH  Ceubrek
53 ZAHED AZ-ZUHEIR  1108040909170001   PUTRI RIZKIYAH  Ceubrek
54 ZAHIRATUL JANNAH  1108044304200001   YUSMIATI  Ceubrek
55 ZAHRATUN NISA  1108044802190001   SALBIAH  Ceubrek
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : BEURINGEN Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ADEVA ABSIN SAMAIRA  1108044110170001   HERI FURQAN  BEURINGEN
2 ADINDA RISKIANA  1108045408190001   TARMIZI  BEURINGEN
3 AISYAH NAISYA TUR RAHMA  1111105412196304   RAHMAD NUR  BEURINGEN
4 ARIF AHWAL SAID  1108040701180001   FAIZIN  BEURINGEN
5 ARSYILA  1108047001170001   M. YUSUF  BEURINGEN
6 BY IDAWATI  1111102801205285   NOFRIADI  BEURINGEN
7 FATIA NAILA PUTRI  1108046606180001   ZULKHAIRI  BEURINGEN
8 FAZA RIFQI ALFARIZI  1108040805190002   GUNAWAN  BEURINGEN
9 HAURA TAQIYA  1108045708180001   BAKHTIAR  BEURINGEN
10 KHALISYA AISYA  1108044703190001   AFRIZAL  BEURINGEN
11 M ALFAIZIN  1108041906190003   RAHMAD ILAHI  BEURINGEN
12 M ALMUKHTAR  1111101809193968   ATAILAH  BEURINGEN
13 M HAFIDZ ARRAYAN  1108040905190001   MARZUKI  BEURINGEN
14 M SHIDDIQ  1108041201190004   MULIADI  BEURINGEN
15 M WALI ALZUBAIR  1/27/2020 1108040302200002   KHAIRUL MUNIR  BEURINGEN
16 M. ALFARISQI  10/27/2018 1108042710180001   EDI ZAKARIA  BEURINGEN
17 M. ALFATIH  11/8/2018 1108040811180002   M. THAIB  BEURINGEN
18 M. IZZAN AZZUHRI  10/8/2017 1108040810170001   ZULBAHRI  BEURINGEN
19 M. YUSUF AL-FATHIEN  1/25/2018 1108042501180001   ZULKIFLI  BEURINGEN
20 NAILA SAFIA  9/4/2019 1108044409190001   USMAN  BEURINGEN
21 NAZRAN FIRDAN  2/25/2018 1108042502180001   DARMAWAN  BEURINGEN
22 PUTRI HUMAIRA  12/13/2019 1108045312190001   FAKHRIADI  BEURINGEN
23 PUTROU FATHIANA ADDNY  5/11/2018 1108045105180001   AGUS PRIANTO  BEURINGEN
24 SITI ASYURA  9/10/2019 1108235009190001   MUHADIR  BEURINGEN
25 ULFA MAHERA  10/27/2018 1108046710180001   SAIFUL BAHRI  BEURINGEN
26 ZIA UL RIZAL  3/13/2019 1108041303190002   YUNIZAR  BEURINGEN
27 M RAIHAN ALZIKRI  1/28/2020 1108042801200002   NOFRIADI  BEURINGEN
28 ZHAFRAN ARSYA  5/10/2020 1108041105200001   RIWANDI  BEURINGEN
29 AIRA TANISYA  7/20/2020 1108046007200002   ABDUL AZIS  BEURINGEN
30 AIDIL AFFAN  8/15/2020 1108041508200002   M YUSUF  BEURINGEN
31 DILAN ALFARISKY  8/29/2020 1108042908200003   HAMDANI  BEURINGEN
32 PANGERAN MUHAMMAD  1108041909200002   RIDWAN FAKLEVI  BEURINGEN
33 TANISYA JASMIN  1108044412200001   BUKHARI  BEURINGEN
34 M ARSHAQ  1108042608200001   RIDWAN  BEURINGEN
35 M ZIYAD ARSYAD  1108042210200001   M RIZAL GUNAWAN  BEURINGEN
36 RAZIQ QULLAH ADAM  1108043012200001   RAJA ALFIAN  BEURINGEN
37 M ALGHANIM  1108040202210001   NURHADI  BEURINGEN
38 M ARRAYAN ALFAREZI  1108040105210002   M JAFAR  BEURINGEN
39 SALWA RAYYANA  1108045406210002   FAUZAN  BEURINGEN
40 SALMAN AMRILLAH  6/19/2021 1108041906210001   ISMAIL  BEURINGEN
41 ZUHAILA HAFIZATUNNISA  6/2/2020 1108044106200001   ABDUL MUTALLEB  BEURINGEN
42 ZAHIRA AZKA  7/5/2021 1108044507210001   AFRIZAL  BEURINGEN
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


dibawa dipakai Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : PANTE Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 AISYAH HUMAIRA  10/26/2017 62 1108046610170002   RIDWAN  PANTE
2 AISYAH SYAFIKAN  8/18/2019 40 1111105808197697   MULIADI  PANTE
3 ALISYA AZRENA  11/19/2018 49 1111105911189566   ABDUL LATIF  PANTE
4 ALMEERA AZZARA ALFA  8/23/2018 52 1108046308180002   DEDI ISKANDAR  PANTE
5 ALQILA RAUHAZATUL  9/14/2018 51 1111105409186203   ANDI KRISTIA  PANTE
6 ALULA RAHADATUL AISYITA  4/2/2018 57 1108044204180001   HAFIZAL  PANTE
7 ASIFA KHAIRUNNISA  9/14/2019 39 1111105409191292   NAZARUDDIN  PANTE
8 ATIKA  11/18/2018 49 1111105811184476   NASIR  PANTE
9 BALQIS BUNAYYA  10/12/2018 50 1111105210186422   M RAZAK  PANTE
10 BILQIS SYAKIRA ALMIRA  12/15/2017 61 1108045512170001   TAUFIQ HIDAYAT ST  PANTE
11 CUT DARA AMIKAWATI  9/15/2018 51 1111105509188260   JUANDA  PANTE
12 CUT ZAHRA  8/14/2018 52 1108045409180002   JUWANDA  PANTE
13 FAIZA NAILA  9/22/2017 63 1108046209170003   NAZARUDDIN  PANTE
14 FATIN SHAHIRA  6/5/2018 55 1108044506180002   SOFYAN  PANTE
15 HAFIZAH  10/31/2018 50 1108047810180002   DEDI ISKANDAR  PANTE
16 IBRAHIM  11/8/2018 50 1111100811189551   ABD RAHMAN  PANTE
17 IJLAL  9/11/2018 52 1111101109181133   M NASIR  PANTE
18 JIHAN FAHIRA  12/19/2018 48 1108045812180003   RUSLI M  PANTE
19 JIHAN MIKAILA  9/11/2019 39 1111105109193977   NAFIAH  PANTE
20 M ABD GAFUR  8/29/2018 52 1111102908181300   NAZARUDDIN  PANTE
21 M ALTAF  12/18/2017 60 1111100812174991   FAKHRUL RAZI  PANTE
22 M ARIQIL HUDA  6/16/2018 54 1111101606183825   FAUZI ISMAIL  PANTE
23 M ASRAF  3/3/2018 58 1111102303183808   AFRIZAL  PANTE
24 M HALIL ATTAQIL  9/10/2019 39 1111101009198627   HASBI  PANTE
25 M NOVA ALHAMDI  9/15/2017 64 1111101509177755   TARMIZI  PANTE
26 M RAIHAN  6/5/2018 55 1108044506180001   M AZHAR  PANTE
27 M RIZA ATTAYYA  12/24/2017 60 1111102105179713   DEDI MUNTALA  PANTE
28 M SHAUKI  9/9/2019 39 1111100909194501   RUDI KURNIAWAN  PANTE
29 M. ABDU ARIQUHUDA  1/6/2018 60 1108040601180001   FAUZI ISMAIL  PANTE
30 M. KHAIDIR  5/21/2018 55 1108042205170001   SOFIANSYAH  PANTE
31 M. NAUFAL ALHANIF  9/13/2017 64 1108041509170001   TARMIZI  PANTE
32 M. RAIHAN KHALIJ  5/13/2018 56 1108041305180001   MUSTAFA RIZAL  PANTE
33 M. YAHYA  8/9/2018 53 1108040908180001   DEDI AMIN  PANTE
34 MOULIDA HUMAIRA  4/22/2018 56 1111106204189588   M CHAIRULLAH  PANTE
35 MUSA RAL  11/27/2018 49 1108042711170001   TGK IRWANSYAH  PANTE
36 NAILA ULFA  7/4/2018 54 1111104407184279   HERMAN  PANTE
37 SAPNA MUNIRA  3/15/2018 58 1111105503189815   MUKHLISIN  PANTE
38 SITI MAISYARA  5/21/2018 55 1108046205170001   SOFIANSYAH  PANTE
39 SYAFI ASYI SHOUQA  8/4/2018 53 1108040816180003   M FAUZI  PANTE
40 SYIFA ASYIFA  6/19/2019 42 1111105906195176   EDI IRWANDI  PANTE
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU : COT U SIBAK Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan : Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal : Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 ABDUL AZIZ  9/22/2017 63 1108042209170001   JAFAR SIDDIQ  COT U SIBAK
2 AVIKA DARAFUNNA  7/18/2018 53 1111105807188265   MUSLIM  COT U SIBAK
3 AZKIYA NURSYIFA  6/14/2020 30 1108045406200003   AWALUDIN  COT U SIBAK
4 CUT TARA  2/1/2018 59 1111100102182376   RUSLI  COT U SIBAK
5 HAZA BAYANI  11/28/2019 37 1111106811198368   MANSUR AB  COT U SIBAK
6 IRFATUL MAIDA  2/27/2019 46 1111102702192995   AIYUB  COT U SIBAK
7 KAFKA NAFISA  6/19/2018 54 1108045906180002   M. SALIM  COT U SIBAK
8 KAILA AMANDA  12/10/2019 36 1111105012197118   M YUSUF  COT U SIBAK
9 M IRFAN  9/10/2019 39 1111101009194900   M HUSEN  COT U SIBAK
10 M QAISAR  11/7/2019 37 1111100711197081   ABDULLAH  COT U SIBAK
11 M. ARAZI FIRAZZ  2/24/2018 58 1108042402180001   MAULIZA AMRI  COT U SIBAK
12 M. ZUNAWANIS  4/21/2018 56 1108042104180002   SULAIMAN  COT U SIBAK
13 MEIDINA RAFAILAH  5/27/2018 55 1108046703180001   CHAINUDDIN  COT U SIBAK
14 MUHAMMAD ASRAF  10/22/2017 62 1111102210178470   AMAR RAJANI  COT U SIBAK
15 MUSFIRAH  11/28/2017 61 1108046881117000   HAMIDI  COT U SIBAK
16 NABILA ZAHRA  2/2/2018 59 1108044202180001   ISKANDAR  COT U SIBAK
17 NURAFDIANA  8/26/2018 52 1111106608181950   SAMSUL KAMAL  COT U SIBAK
18 SHALIHATUN NISA  8/21/2019 40 1111106108193443   RAHMAD TILLAH  COT U SIBAK
19 SIBRAN MALASI  8/30/2019 40 1111103008196124   ABDULLAH  COT U SIBAK
20 SYAUQIL KIRAM  12/11/2018 48 1111101112183812   NAZARUDDIN  COT U SIBAK
21 SYENA MAULIDA  1/10/2019 47 1111105001196955   T SYAHRIAL  COT U SIBAK
22 UYAINA AYMA RAZZAN  4/5/2018 57 1111104504182765   AIYUB  COT U SIBAK
23 ZULAIKHA  7/22/2018 53 1108046207180001   SAIFULLAH  COT U SIBAK
24 AMALIA HUMAIRA  1/1/2020 36 1108044101200001   M KHAIDIR  COT U SIBAK
25 AKHSYA ZAKIYYA  2/6/2020 34 1108044602200001   FATTUR RAHMAN  COT U SIBAK
26 KAYSHA AZIZA  3/16/2020 33 1108045603200002   SULAIMAN  COT U SIBAK
27 ZARA IMELDA SHAUMA  5/20/2020 31 1108046005200001   SALMAN  COT U SIBAK
28 KEISA NAFISA  5/7/2020 31 1108044705200001   M SALEM  COT U SIBAK
29 FITRI AMELIA  5/18/2020 31 1108045805200001   ZULKIFLI  COT U SIBAK
30 M RAYYAN  5/3/2020 32 1108040305200001   ZULFADLI  COT U SIBAK
31 CUT ELVINA ZUHRA  6/3/2020 30 1108044306200001   DAHRUL FUADI  COT U SIBAK
32 NISWATUL LUTHFIA  6/30/2020 30 1108047006200002   MUKHLIS  COT U SIBAK
33 NURA AZKA SALSABILA  7/15/2020 29 1108045507200001   ABDUL MUID  COT U SIBAK
34 M ZAFIR ALI  10/16/2020 26 1108041610200003   SULAIMAN  COT U SIBAK
35 RISKI ANANDA  11/13/2020 25 1108041311200001   M JAFAR  COT U SIBAK
36 ANANDA RIZKIA  12/10/2019 36 1108045001200003   CUT FITRIANI  COT U SIBAK
37 RAHILA ZAHARA  12/27/2019 36 1108046712190001   M YAKOB  COT U SIBAK
38 MUHAMMAD AL HAFIZ  11/23/2019 37 1108042311190003   FAUZI  COT U SIBAK
39 RAISUL MUBARAK  10/17/2019 38 1108041710190002   YUSRI  COT U SIBAK
40 T MUHAMMAD AL HANIF  8/20/2019 40 1108042008190003   M KADAFI  COT U SIBAK
41 ASIF AL BARKHIYA  12/29/2018 48 1108042912180001   USMA RIZAL  COT U SIBAK
42 AHMAD ZARNUJI  1/4/2018 60 1108040401180003   AISYAH  COT U SIBAK
43 M RAYYAN FAIZ  11/15/2018 49 1108041511180001   RASYIDIN  COT U SIBAK
44 M ANDRI SYARIF  5/12/2018 56 1111131205180004   CUT FITRIANI  COT U SIBAK
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUB PIN POLIO

Nama POSYANDU PAUD ANNISAMI Nama petugas :


Nama Desa/kelurahan Seumirah Puskesmas : LHOK SUKON
Tanggal 05 Desember 2022 Kabupaten : ACEH UTARA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Tanggal Diimunisasi Polio (nOPV2) Keterangan
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P) Dosis 1 Dosis 2
a b c d e f g h i j k l m
1 Syindi Oulia 17-02-2017 5 Tahun P 1108275702170001 Susandri 11160705128800Dusun Lhok Drien - ✓ ✓
5 Tahun
2 Indah Fitria 10/8/2017 P 1108275006170001 Samsul Bahri Adam 11081601077202Dusun Lhok Drien - ✓ ✓
3 Muhammad Awwari 29-08-2017 5 Tahun L 1108272908170001 Mansurni 11081627048900Dusun Lhok Drien - ✓ ✓
4 Silfia Munira 14-11-2016 6 Tahun P 1108275411160002 Irawadi 11081627088300Dusun Lhok Drien -
5 Rauzatul Jannah 29-10-2017 5 Tahun P 1108276910170001 Anwar 11082726017500Dusun Lhok Drien -
6 Nur Azizah 14-11-2017 5 Tahun P 1108275411170002 Mulyadi 11081613038400Dusun Lhok Drien -
7 Fatimah Zuhra 12/12/2016 6 Tahun P 1108275212160001 Syukri Ismail 11081629018800Dusun Lhok Drien -
8 Muhammad Hafiz Haikal 20-01-2017 5 Tahun L 1108272001170001 Jafaruddin Syamaun 11082709068500Dusun Lhok Drien -
9 Munzirul Umam 6/3/2017 5 Tahun L 1108270603170001 Muhammad Wali 11082703108700Dusun Lhok Drien -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah vial


Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dibawa dipakai
0

Anda mungkin juga menyukai